MONITOR KESEIMBANGAN CAIRAN HARIAN

TGL :

IDENTITAS PASIEN (Nama Mahasiswa)

Nama :
Umur :
TB :
BB :

CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR

PKL Makan Minum dll Urin Muntah LAIN CAIRAN MASUK
07
08 Makan : cc
09 Minum : cc
10 Lain-lain : cc
11 Total : cc
12
13
14
15 CAIRAN KELUAR
16
17 Urin : cc
18 Muntah : cc
19 IWL : cc
20 TOTAL : cc
21
22 KESEIMBANGAN CAIRAN
23
24 MASUK : cc
01 KELUAR : cc
02 BALANCE : cc
03
04 DURESIS : cc/mnt/jam
05
06
07

CATATAN :
TULISKAN RUMUS CARA PENGHITUNGAN IWL DAN DIURESIS YANG DIGUNAKAN
1 IWL

2 DIURESIS
HARIAN

cc/mnt/jam