ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PASIEN DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI

OLEH :

NUR AJIZAH

21221170

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PERTAMEDIKA JAKARTA
SEPTEMBER 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI

I. MASALAH UTAMA
Defisit perawatan diri
II. PROSES TERJADINYA
A. Definisi
Perawatan Diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya
guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi
kesehatannya. (Depkes, 2000 dalam Wibowo, 2009).
Poter, Perry (2005), dalam Anonim (2009), mengemukakan bahwa Personal Higiene adalah
suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik
dan psikis. Wahit Iqbal Mubarak (2007), juga mengemukakan bahwa higiene personal atau
kebersihan diri adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya
untuk memperolah kesejahteraan fisik dan psikologis.
Seseorang yang tidak dapat melakukan perawatan diri dinyatakan mengalami defisit
perawatan diri. Nurjannah (2004), dalam Wibowo (2009), mengemukakan bahwa Defisit
Perawatan Diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi,
berhias, makan, toileting).
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2000), dalam Anonim(2009), Kurang Perawatan Diri
adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya.
Pasien yang mengalami gangguan jiwa kronik seringkali tidak memperdulikan perawatan
diri. Hal ini menyebabkan pasien dikucilkan dalam keluarga dan masyarakat (Keliat, 2009).
Klien dengan gangguan jiwa hampir semuanya mengalami defisit perawatan diri. Hal ini
disebabkan karena ketidaktahuan dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan keadaannya
sehingga terjadilah defisit perawatan diri (Muslim, 2010).

B. Jenis-jenis defisit perawatan diri

Menurut Nanda (2012), jenis perawatan diri terdiri dari:
a. Defisit perawatan diri: mandi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/beraktivitas perawatan
diri untuk diri sendiri.
b. Defisit perawatan diri : berpakaian
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan
berhias untuk diri sendiri
c. Defisit perawatan diri : makan
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan secara mandiri
 d. Defisit perawatan diri : eliminasi/toileting
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri.

C. Tanda dan Gejala

Menurut Depkes (2000), dalam Anonim (2009), tanda dan gejala klien dengan defisit
perawatan diri yaitu:
1. Fisik
a. Badan bau, pakaian kotor
b. Rambut dan kulit kotor
c. Kuku panjang dan kotor
d. Gigi kotor disertai mulut bau
e. Penampilan tidak rapi
2. Psikologi
a. Malas, tidak ada inisiatif
b. Menarik diri, isolasi diri
c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina
3. Sosial
a. Interaksi kurang
b. Kegiatan kurang
c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma
d. Cara makan tidak teratur
e. Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK) di sembarang tempat
f. Gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri

Selain itu, tanda dan gejala tampak pada pasien yang mengalami Defisit Perawatan Diri
adalah sebagai berikut:
a. Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan
bau, serta kuku panjang dan kotor
b. Ketidakmampuan berhias/berpakaian, ditandai dengan rambut acakacakan, pakaian kotor
dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien
perempuan tidak berdandan
c. Ketidakmampuan makan secara mandiri, ditandai oleh kemampuan mengambil makan
sendiri, makan berceceran dan makan tidak pada tempatnya
d. Ketidak mampuan eliminasi secara mandiri, ditandai dengan BAB/BAK tidak pada
tempatnya, dan tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK (Keliat, 2009).
 Apabila kondisi ini dibiarkan berlanjut, maka akhirnya dapat juga menimbulkan penyakit
fisik seperti kelaparan dan kurang gizi, sakit infeksi saluran pencernaan dan pernafasan serta
adanya penyakit kulit, atau timbul penyakit yang lainnya (Harist, 2011).

D. Predisposisi
a. Perkembangan Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan
inisiatif terganggu
b. Biologis Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri
c. Kemampuan realitas turun Klien gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri
d. Sosial Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi
lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri

E. Presipitasi
Yang merupakan faktor presiptasi defisit perawatan diri adalah kurang penurunan
motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga
menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri. (Depkes, 2000, dalam
Anonim, 2009) Sedangkan Tarwoto dan Wartonah (2000), dalam Anonim(2009), meyatakan
bahwa kurangnya perawatan diri disebabkan oleh :
a. Kelelahan fisik
b. Penurunan kesadaran
F. Rentang Respon

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pola perawatan Kadang perawatan diri Tidak melakukan

diri seimbang tidak seimbang perawatan diri

G. Pohon Masalah

Resiko Tinggi Isolasi Sosial Effect

Defisit Perawatan Diri Core Problem

Harga Diri Rendah Causa

Pohon Masalah Defisit perawatan Diri ( Fitria.2009 ).

 H. Mekanisme Koping
Mekanisme koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor meliputi
status sosialekonomi, keluarga, jaringan interpersonal, organisasi yang dinaungi oleh lingkungan
sosial yang lebih luas, juga menggunakan kreativitas untuk mengekspresikan stress interpersonal
seperti kesenian, musik, atau tulisan (Stuart and Sundeen, 1998 dalam Lili Kadir, 2018).

III. STRATEGI PELAKSANAAN

1. SP-1 Pasien: Defisit Perawatan Diri Pertemuan Ke-1
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien 
Tn.U terlihat duduk di salah satu sudut ruangan sambil menggaruk-garuk kepala yang
terlihat kotor, rambut sebahu dan tidak tertata rapi. Pakaian yang digunakan Tn.U tidak
terpasang dengan benar dan terlihat banyak robekan. Kuku jari tangan terlihat hitam dan
panjang. Gigi Tn.U terlihat kotor dan mulut Tn.U mengeluarkan bau.
2. Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
3. Tujuan Khusus :
a. Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri 
b. Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik
c. Pasien mampu melakukan makan dengan baik
d. Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri
4. Tindakan Keperawatan
a. Melatih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri
b. Menjelasan pentingnya menjaga kebersihan diri
c. Menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri
d. Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri
e. Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi, perkenalkan nama saya perawat Nunu. Saya adalah Mahasiswa
Keperawatan Pertamedika yang sedang praktek disini. Saya praktek disini selama 4 hari.
 Nama kamu siapa ya? Senangnya dipanggil apa? Oh jadi anda senangnya dipanggil Tn.U
saja”.
b. Evaluasi/Validasi
“Saya lihat dari tadi Tn.U menggaruk-garuk kepala, gatal ya?”
c. Kontrak
Topik: “Bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang kebersihan diri?”
Waktu:“Mau berapa lama kira-kira kita ngobrolnya? Oke, jadi Tn.U maunya kita ngobrol-
ngobrolnya selama 20 menit ya”.
Tempat:“Baiklah mau dimana kita ngobrolnya ? Oh jadi kita ngobrolnya diruang ini saja
ya”.
2. Kerja (langkah- langkah tindakan keperawatan)
a. “Berapa kali Tn.U mandi dalam sehari? Apakah Tn.U sudah mandi hari ini? Menurut
Tn.U. M apa kegunaannya mandi? Apa alasan Tn.U sehingga tidak bisa merawat diri?
Menurut Tn.U apa manfaatnya kalau kita menjaga kebersihan diri? Kira-kira tanda-tanda
orang yang tidak merawat diri dengan baik seperti apa ya? badan gatal, mulut bau, apa
lagi?
Kalau kita tidak teratur menjaga kebersihan diri masalah apa menurut Tn.U yang bisa
muncul ? Betul ada kudis, kutu, dsb”
b. “Menurut Tn.U mandi itu seperti apa? Sebelum mandi apa yang
biasanya Tn.U persiapkan? Benar sekali, Tn.U perlu menyiapkan pakaian ganti yang
bersih, handuk kering, sikat gigi, odol, shampo dan sabun mandi”
c. “Menurut Tn.U tempat mandi dimana? Benar sekali kita mandi di kamar mandi,
bagaimana kalau kita ke kamar mandi sekarang? Saya akan bantu melakukannya.
Pertama kita gosok gigi dulu dengan sikat gigi, ambil sikat gigi yang sudah di kasih odol
kemudian sikat gigi dengan gerakan memutar dari atas ke bawah kemudian Tn.U
berkumur-kumur dengan air bersih. Bagus sekali, sekarang Tn.U
buka pakaian, siram seluruh tubuh Tn.U dengan air termasuk rambut dan kepala lalu
ambil shampoo sedikit dan gosokkan ke atas kepala Tn.U sampai berbusa lalu bilas
sampai bersih. Bagus sekali Tn.U, sekarang ambil sabun dan gosokan keseluruh tubuh
Tn.U secara merata dan di mulai dari bagian sebelah kanan lalu siram dengan air sampai
bersih, pastikan bersih tidak ada sisa sabun yang menempel. Setelah selesai di siram
dengan air sampai bersih, keringkan tubuh Tn.U dengan handuk kering yang sudah
disiapkan. Bagus sekali Tn.U melakukannya. Selanjutnya Tn.U menggunakan pakaian
bersih yang sudah di siapkan”.
 3. Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1. Evaluasi klien/subjektif
“Bagaimana perasaan Tn.U setelah mandi dan mengganti pakaian? Coba Tn.U sebutkan
lagi apa saja cara-cara mandi yang baik yang sudah Tn.U lakukan tadi? Bagus sekali
sekarang Tn.U sudah tahu manfaat dan cara mandi yang baik”.
2. Evaluasi perawat/ objektif
“Ternyata Tn.U masih memiliki kemampuan yang baik dalam menjaga kebersihan diri.
Nah, kemampuan ini dapat dilakukan juga di rumah setelah pulang ya Tn.U”.
b. Rencana lanjut klien
“Sekarang, mari kita masukkan pada jadwal harian. Tn.U Mau berapa kali sehari mandi
dan sikat gigi? Bagus, dua kali yaitu pagi dan sore. Kalau pagi jam berapa? kalau sore
jam berapa? Beri tanda M (mandiri) kalau dilakukan tanpa disuruh, B (bantuan) kalau
diingatkan baru dilakukan dan T (tidak) tidak melakukan”
c. Kontrak yang akan datang
Topik: “Baik besok kita akan bertemu kembali untuk latihan berdandan”
Waktu: “Kalau begitu kita akan latihan berdandan besok jam 9 pagi setelah Tn.U melakukan
kegiatan mandi”
Tempat : “Tn.U mau kita ketemu dimana? Kita ketemu di dalam kamar Tn.U besok
bagaimana?”
2. SP-2 Pasien : Defisit Perawatan Diri Pertemuan Ke-2
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Tn.U terlihat duduk disalah satu sudut ruangan sambil memegang rambut yang basah.
Klien terlihat menggunakan pakaian dengan kancing baju yang tidak terpasang. Klien
mengatakan merasa segar setelah mendi.
2. Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
3. Tujuan Khusus:
a. Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
b. Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik
c. Pasien mampu melakukan makan dengan baik
d. Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri
 4. Tindakan Keperawatan
Membantu klien latihan berhias
a. Berpakaian
b. Menyisir rambut
c. Berhias
B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
“ Selamat pagi, masih ingat dengan saya Tn.U?
b. Evaluasi/Validasi
“Saya lihat dari tadi Tn.U memegang kepala, kenapa Tn.U? Bagaimana perasaan
Tn.U setelah melakukan kegiatan mandi?”
c. Kontrak
Topik: “Bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang berhias diri?”
Waktu: “Mau berapa lama kira-kira kita ngobrolnya? Oke, jadi Tn.U mau kita
ngobrolnya 20 menit saja ya”.
Tempat: “Baiklah mau dimana kita ngobrolnya Tn.U? Oh jadi kita ngobrolnya
diruang ini saja ya”.
2. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
a. “Bagaimana perasaan Tn.U setelah mandi? Apa yang Tn.U lakukan setelah mandi?
Baiklah sekarang kita akan melakukan latihan berdandan”
b. “Apa Tn.U sudah mengganti baju? Untuk pakaian pilihlah yang bersih dan kering.
Berganti pakaian yang bersih 2 kali sehari. Sekarang coba Tn.U lakukan menggangti
pakaian. Bagus sekali Tn.U kerja yang bagus. Sekarang setelah menggunakan
pakaian yang baik kita akan latihan berdandan supaya Tn.U tampak rapi dan cantik”
c. “Kira-kira apa alat yang Tn.U butuhkan untuk berdandan? Bagus sekali Tn.U alat
yang digunakan adalah sisir, bedak dan kaca”
d. “Setelah Tn.U memasang pakaian dengan baik sekarang sisir rambut yang rapi.
Bagus Tn.U, sekarang ambil bedak dan bedaki muka Tn.U rata dan tipis. Bagus
sekali Tn.U bisa melakukan nya dengan baik”.
3. Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
 1. Evaluasi klien/subjektif
“Bagaimana perasaan Tn.U setelah latihan berdandan?”
2. Evaluasi perawat/objektif
“Tn.U terlihat segar dan cantik”
b. Tindakan lanjut klien
“Sekarang, mari kita masukkan pada jadwal harian. Tn.U sehabis Tn.U melakukan
kegiatan mandi kemudian melakukan cara berdandan yang baik dan benar sesuai
dengan latihan kita hari ini. Beri tanda M (Mandiri) kalau dilakukan tanpa disuruh, B
(Bantuan) kalau diingatkan dan T (Tidak) tidak melakukan”.
c. Kontrak yang akan datang
Topik: “Baik nanti siang kita akan bertemu kembali untuk latihan cara makan yang
baik dan benar”
Waktu: “Kalau begitu kita akan latihan cara makan nanti siang atau sesuai jadwal
makan Tn.U”
Tempat: “Siang nanti kita latihan makan yang baik diruang makan, bagaimana
menurut Tn.U?”

3. SP-3 Pasien : Defisit Perawatan Diri Pertemuan Ke-3

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Tn.U terlihat duduk disalah satu kursi di dekat meja makan. Tn.U terlihat rapi dengan
rambut yang disisir.
2. Diagnosis Keperawatan: Defisit Keperawatan Diri
3. Tujuan Khusus:
a. Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
b. Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik
c. Pasien mampu melakukan makan dengan baik
d. Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri
4. Tindakan Keperawatan
a. Menjelaskan cara persiapkan makanan
b. Menjelaskan cara makan yang tertib
c. Menjelaskan cara merapikan peralatam makan setelah makan
B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat siang Tn.U? bagus sekali Tn.U terlihat rapi siang ini”
b. Evaluasi/Validasi
 “Bagaimana perasaan Tn.U siang hari ini?”

c. Kontrak
Topik: “Bagaimana kalau kita latihan cara makan yang baik?”
Waktu: “Mau berapa lama kira-kira kita ngobrolnya? Oke, jadi kita ngobrolnya
25 menit saja ya”
Tempat: “kita akan latihan cara makan yang baik langsung diruang makan saja
ya, bagaiman menurut Tn.U?”
2. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
a. “Bagaimana menurut Tn.U cara makan yang baik? Bagus Tn.U sebelum kita
makan, kita cuci tangan dengan air sabun dulu ya”

b. “Sebelum mencuci tangan dengan air dan sabun, Tn.U bisa mengambil makanan
di atas meja dengan menggunakan piring”
c. “Sebelum makan Tn.U dapat berdoa. Bagus sekarang, Tn.U bisa berdoa sebelum
makan. Suap makanan dengan pelan-pelan, ya bagus Tn.U sekarang sudah bisa
melakukan menyuap makanan dengan abik dan benar”
d. “Setelah makan Tn.U harus membereskan piring dan gelas yang kotor, setelah
dibereskan sekarang Tn.U dapat mencuci tangan dengan sapu tangan yang
bersih”
3. Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1. Evaluasi klien/subjektif
“Bagaimana perasaan Tn.U setelah latihan cara makan yang baik?”
2. Evaluasi perawat/objektif
“Tn.U terlihat rapid an bersih”
b. Rencana tindak lanjut klien
“Sekarang, mari kita masukkan pada jadwal harian. Tn.U sehabis melakukan mandi
kemudian melakukan cara berdandan dan makan yang baik dan benar sesuai dengan
latihan kita hari ini. Beri tanda M (Mandiri) kalau dilakukan tanpa disuruh, B
(Bantuan) kalau diingatkan dan T (Tidak) tidak melakukan”.
c. Kontrak yang akan datang
Topik: “Baik besok kita akan bertemu kembali untuk latihan cara BAK/BAB
yang baik ya Tn.U?”
 Waktu: “Kalau begitu kita akan latihan cara BAK/BAB besok jam 10 pagi atau
sesuai jadwal kapan Tn.U merasa ingin BAB/BAK”
Tempat: “Besok kita latihan cara BAB/BAK dengan baik diruangan ini ya
Tn.U?”

4. SP-4 Pasien : Defisit Perawatan Diri Pertemuan Ke-4

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Tn.U terlihat duduk di salah satu sisi kamar. Tn.U terlihat rapi dengan rambut yang di
sisir.
2. Diagnosis Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
3. Tujuan Khusus:
a. Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
b. Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik
c. Pasien mampu melakukan makan dengan baik
d. Pasien mampu melakukan membersihkan tempat BAB/BAK
B. Strategi Komunikas dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat siang Tn.U? Sudah dilakukan jadwal harian yang telah kita lakukan
kemarin? Bagus sekali Tn.U dapat melakukan secara mandiri semua latihan yang
telah kita lakukan”
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Tn.U siang hari ini?”
c. Kontrak
Topik: “Bagaimana kalau kita latihan cara BAK/BAB yang baik?”
Waktu: “Kita akan membutuhkan waktu sekitar 30 menit, bagaimana menurut
Tn.U?”
Tempat: “Kita akan latihan cara BAB/BAK yang baik jadi kita latihan langsung
di tempat BAB/BAK”
2. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
a. “Menurut Tn.U dimana kita BAB/BAB yang benar? Benar Tn.U kita BAB/BAK
di ruang tertutup dan ada saluran pembuangan kotoran. Jadi kita tidak boleh
BAB/BAK di sembarang tempat”
 b. “Sekarang coba Tn.U sebutkan bagaimana cara membersihkan/cebok? Bagus
Tn.U cebok itu adalah cara membersihkan bokong atau tempat keluar BAB/BAK
dengan air yang bersih dan jernih. Setelah Tn.U cebok pastikan juga tidak ada
BAB/BAK yang tersisa di WC dengan cara menyirami WC dengan air bersih.
Setelah di pastikan bokong dan WC bersih baru Tn.U mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun”

3. Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1. Evaluasi klien/subjektif
“Bagaimana perasaan Tn.U setelah cara BAB/BAK yang baik”
2. Evaluasi perawat/objektif
“Tn.U terlihat tersenyum dan wajah yang segar”
b. Tindak lanjut klien
“Sekarang, mari kita masukkan pada jadwal harian. Tn.U sehabis Tn.U
melakukan mandi kemudian melakukan cara berdandan dan cara makan yang
baik dan benar. Jika Tn.U merasakan keinginan BAB/BAK Tn.U dapat
melakukan latihan yang telah kita lakukan. Beri tanda M (Mandiri) kalau
dilakukan tanpa disuruh, B (Bantuan) kalau diingatkan dan T (Tidak) tidak
melakukan”.
c. Kontrak yang akan datang
Topik: “Baiklah Tn.U sekarang kita akhiri pertemuan ini, kalau Tn.U masih ada
yang ingin ditanyakan atau ada masalah yang ingin dibicarakan boleh kepada
perawat lain yang dinas diruangan ini. Saya permisi dulu ya Tn.U. Selamat
siang”.
DAFTAR PUSTAKA

Stuart, W. Gail. (2016). Keperawatan Kesehatan Jiwa. Singapore: Elsevier

Yusuf, Ah, Rizky Fitryasari PK dan Hanik Endang Nihayati. (2015). Buku Ajar Keperawatan Jiwa.
Jakarta: Salemba Medika

Keliat, Budi Anna. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas: CMHN(Basic Course). Jakarta:
EGC

Fitria Nita.2009.Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan Srategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan(LP dan SP).Jakarta:Salemba Medika.

Damaiyanti Mukhripah,dkk.2012.Asuhan Keperawatan Jiwa.Bandung: PT Refika Aditama

Hoesny, Rezkiyah,.2011. Faktor-faktor yang berhubungan dengan Defisit Perawatan Diri diakses
dari http://repositori.uin-alauddin.ac.id/3358/1/Rezkiyah%20Hoesny.pdf pada 14 Juni 2018

Neri, Silvia,.2018. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan diakses dari

https://www.academia.edu/6822348/STRATEGI_PELAKSANAAN_TINDAKAN_KEPERAWAT
AN_SP-1_Pasien_Defisit_Perawatan_Diri_Pertemuan_Ke-1 pada 14 Juni 2018

Shinzu, Bekti,.2018. Defisit Perawatan Diri LP SP diakses dari

https://www.academia.edu/35135428/Defisit_Perawatan_Diri_LP_SP pada 14 Juni 2018
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id Email : stikes pertamedika@gmail.com

NUR AJZAH / 21221170

FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN STIKes PERTAMEDIKA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :19/09/2022

Diagnosa Medis : HDR

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.Yusuf (L/P) Suku Bangsa : Betawi
Umur : 50 thn Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Belum Menikah Alamat : Jl.Daan Mogot Rt.001 Rw.012
Agama : Islam Kalideres Jakarta Barat
Sumber Informasi : A u t o a n a m n e s a

1. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan malas untuk mandi dan menggosok gigi,Badan terasa gatal-
gatal.
 Klien mengatakan malas menyisir rambut dan ganti ganti baju

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil
( ) Tidak Berhasil
 3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Aniaya
Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Penolakan
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Kekerasan
dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Tindakan kriminal ( )
( ) ()()()( )

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Klien tidak pernah mendapatkan mengalami gangguam jiwa dan tidak pernah ada pengobatan
sebelumya. Klien tindak pernah mengalami ada pengniayaan fisik,seksual,kekerasan dan tinda
kan kriminal

Masalah Keperawatan :
Defisit perawatan diri,Harga diri rendah dan resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( )

Tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan

b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien sebelumnya melakukan kekerasan kepasa keluarga yaitu bertengkar dengan kakaknya

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN FISIK
N : 84x/mnt
1. Tanda vital :
P :18x/mnt
2. TD :125/85 mmhg S : 36,5 ℃ BB : 85 kg
3. Ukur : TB : 175 cm
 4. Keluhan fisik : ( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :
klien tidak ada keluhan dalam masalah fisik namun pasien tampak kotor,dan

Masalah Keperawatan :

IV. PSIKOSOSIAL
. Genogram :

Jelaskan :
Pasien merupakan anak 1 dari 5 bersaudara,keempat adik klien sudah menikah semua. Adik
klien 1 sudah

Meninggal,tersisa 3 adik klien dan sdh menikah semua.Kedua orang tua

pasien sudah meninggal sejak klien berusia 15 tahun. Klien tidak tinggal
dengan ke empat adiknya.

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
 b. Identitas :
Klien mengatkan dirinya seorang laki-laki

c. Peran :
Klien menyadari perannya adalah seorang anak

d. Ideal diri :
Klien mengatakan dari ingin cepat sembuh

e. Harga diri :
Klien mengatkan dirinya tidak dihargai oleh keluarganya dan klien tidur diluar rumah
ditempat yang kotor dan tidak ada atapnya

Masalah Keperawatan :

Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

Orang yang berarti menurut klien adalah orang tua klien

Kedua orang tua pasien namun kedua orang tua klien sudah meninggal

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Klien tidak mengikuti kegiatan dalam kelompok masyarakat

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien jarang berkomunikasi dengan orang lain dan berkomunikasi jika ada keperlua saja.Klien
merasa malu jika berkomunikasi dengan orang lain

Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien

b. Kegiatan ibadah :

Klien tidak pernah mengikuti kegiatan ibadah atau solat 5 waaktu

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Jelaskan :
Klien berpenampilan tidak rapi, kuku pendek tapi kotor dan badan klien bau

Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai
pembicaraan Jelaskan :

Klien tidak mampu memulai pembicaraan dengan lawan bicara, cukup kooperatif namun
nada bicara lambat dan pelan.

Masalah Keperawatan:

3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor
( ) Kompulsif
Jelaskan :
Klien tampak gelisah saat diwawancara klien juga sering terlihat mondar-mandir

Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :

Klien mengatakan merasa sedih karna jauh dari keluarga dan orantuanya. Klien khawatir
terhadap apabila terjadi sesuatu pada dirinya namun kekhawatirannya masih bisa dikotrol

Masalah Keperawatan :
5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
 Jelaskan :
Klien tampak labil pada saat dilakukan wawancara dan afek datar

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :

Saat dilakukan interpeksi wawancara, klien sering diam dan mudah tersinggung , klien
meminta untuk wawancara dengan orang lain

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan :

Klien tidak ada gangguan halusinasi

Masalah Keperawatan :
Tidak ada

8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :

Ketika diajak wawancara , klien menjawab pertanyaan dengan berbelit- belit dan terkadang
tidak nyambung dengan jawaban tapi bisa sampai pada tujuan bahasan

Masalah Keperawatan :
9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :
Klien terus bertanya kapan ia akan pulang dan diantar denagn mobil kerumahnya. Klien
tidak mengalami dipersonalisasi pikiran magis ataupun waham

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :

Klien mengatakan namanya tetap klien tempak sering bingung pada saat dilakukan wawancara

Masalah Keperawatan :

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Klien mengatakan tidak ingat kejadian lebih dari 1 tahun yang lalu.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
 Jelaskan :
Klien tidak mampu berkonsentrasi pada saat wawancara klien sering mengatakan pembicaraan

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :

Klien dapat memeilih dan megambil keputusan yang sederhana ketika diberikan sedikit bantuan
misalnya klien mampu memilih akan menjadi dahulu atau makan.

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan :

Klien kurang menyadari tentang perubahan fisik pada dirinya namun klien juga tidak
menyalahkan orang lain atas apa yang terjadi pada dirinya.

Masalah Keperawatan :

9. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

10. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
11. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
12. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
13. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
14. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : ………13………………… s/d ……………16…………..
 ( ) Tidur malam lama : ……………23…………… s/d …………06………………
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
15. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
16. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) ( )
Sistem pendukung ( ) ( )
17. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) ( )

Menjaga kerapihan rumah ( ) ( )

Mencuci pakaian ( ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) ( )
18. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja ( ) ( )
Transportasi ( ) ( )
Lain – lain ( ) ( )
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
VI. MEKANISME KOPING
Adaftif Maladaftif

( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya diam saja………………………. ( ) Lainnya ……………….
Jelaskan :

Yang klien lakukan jika ada masalah bias any klien marah-marah dan setelah itu
klien hanya diam saja dan tidak mau bicara

Masalah Keperawatan :
VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien mengatakan dalam kelompok bisa diterima dan tidak diasingkan , hanya saja kelompok
mempunyai penilaian berbeda kepada dirinya

() Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien mengatakan tidak ada masalah antara dirinya dan lingkungan masyarakat. Klien merasa
tidak pernah melakukan hal yang meresahkan masyarakat dan lingkungan sekitar

() Masalah dengan pendidikan, spesifik

Klien hanya tamat sekolah SD

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Klien mengatakan tidak memiliki pekejaan

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik

Klien tidak memiliki rumah tinggal

( ) Masalah ekonomi, spesifik
Klien tidak memiliki pekerjaan

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayana kesehatan

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya

Masalah Keperawatan :
IX. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :

Terapi medik :

Jakarta, 19 September 2022

Mahasiswa

( Nur Ajizah, S.Kep)

 X. ANALISA DATA
Initial Nama : TN.U Ruangan : No. RM :

TANGGAL DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

/ JAM
19/09/22 DS : Defisit perawatan diri
JAM ;19.00  Klien mengatakan malas mandi
 Klien mengatakan gatal-gatal di
seluruh tubuhnya
 Klien mengatakan jarang mengosok gigi
dan menyisir rambut
DO :
 Saat makan masih berserakan
dan ada sisa- sisa makanan
dimulut
 Kuku tamapak panjang dan kotor
 Klien mandi masih disuruh, badan bau

DS :
19/09/22
Jam :19.00  Klien mengatakan lebih suka
sendirian di kamar Harga diri rendah
 Klien mengatakan tidak memiliki
kemampuan untuk melakukan aktivitas

DO :
 Klien tidak mau menatap mata pada
saat wawancara
 Klien tampak sering
menyendiri
Klien tampak mudah tersinggun
19/09/22
Jam :19.00 Resiko Perilaku Kekerasan
DS :
 Klien mengatakan ia tidak suka
marah marah lagi
 Klien mengatakan ia tidak
memukul orang
 Klien mengatakan jika emosi ia
menggepalkan tagan

DO :
 Emosi klien masih labil
 Klien tampak waspada
 Klien tampak kesal jika ditanya
banyak-banyak
POHON MASALAH

Effect
Resiko
Perilaku
Kekerasan
Core Problem

Defisit Perawatan Diri

Causa

Harga Diri Rendah Kronis

XI . Daftar Diagnosa Keperawatan
1.Defisit perawatan diri
2.Harga diri rendah
3.Resiko perilaku kekerasan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama Klien : Diagnosis Medis :

Ruangan : No. RM :

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

keperawatan
Defisit perawatan diri TUM:
Klien dapat melakukan
perawatan diri secara mandiri
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
TUK : Dalam …x interaksi klien menunjukkan tanda- Bina hubungan saling percaya :
1. Klien dapt membina tanda percaya terhadap perawat  Beri salam setiap interaksi
hubungan saling percaya  Wajah cerah, tersenyum  Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
dengan perawat  Mau berkenalan tujuan perawat berkenalan
 Ada kontak mata  Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
 Bersedia menceritakan perasaannya  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap
berinteraksi dengan klien
 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
dihadapi klien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien
 Penuhi kebutuhan dasar klien
2. Klien mengetahui Dalam …x interaksi klien menyebutkan ; Diskusikan dengan klien :
pentingnya perawatan diri  Penyebab tidak merawat diri  Penyebab klien tidak merawat diri
 Manfaat merawat diri  Manfaat perawatan diri untuk keadaan fisik,
 Tanda-tanda bersih dan rapi mental, dan sosial
 Akibat dari tidak merawat diri  Tanda-tanda perawatan diri yang baik
 Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa
dialami oleh klien bila perawatan diri tidak
adekuat
3. Klien mengetahui cara-cara 1. Dalam ..x interaksi klien menyebutkan 1. Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri
melakukan perawatan diri frekuensi menjaga perawatan diri: selama ini : mandi, gosok gigi, keramas,
 Frekuensi mandi berpakaian, berhias, gunting kuku
 Frekuensi gosok gigi 2. Diskusikan cara praktek perawatan diri yang
 Frekuensi keramas baik dan benar : mandi, gosok gigi,
 Frekuensi ganti pakaian keramas, berpakaian, berhias, dan gunting
kuku
  Frekuensi berhias 3. Berikan pujian untuk setiap respon klien yang
 Frekuensi gunting kuku positif
2. Dalam …x interaksi klien menjelaskan cara
perawatan diri:
 Cara mandi
 Cara gosok gigi
 Cara keramas
 Cara berpakaian
 Cara berhias
 Cara gunting kuku

4. Klien dapat melaksanakan Dalam …x interaksi klien mempraktekkan 1.
perawatan diri dengan perawatan diri dengan dibantu oleh
bantuan perawat perawat :Mandi, gosok gigi, keramas, ganti
pakaian, berhias, dan gunting kuku 2.
Bantu klien saat perawatan diri : mandi, gosok
gigi, keramas, berpakaian, berhias, dan gunting
kuku
Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan
perawatan diri

5. Klien dapat melaksanakan Dalam …x interaksi klien melaksanakan praktek
perawatan diri secara perawatan diri secara mandiri:
mandiri  Mandi 2x sehari
 Gosok gigi sehabis makan
 Keramas 2x seminggu
 Ganti pakaian 1x sehari
 Berhias sehabis mandi
 Gunting kuku setelah mulai panjang
1. Pantau klien dalam melaksanakan perawatan
diri : mandi, gososk gigi, keramas, ganti pakaian,
berhias, dan gunting kuku
2. Beri pujian saat klien melaksanakan perawatan
diri secara mandiri
6. Klien dapat dukungan 1. Dalam …x interaksi keluarga menjelaskan cara-
keluarga untuk cara membantu klien dalam memenuhi
meningkatkan perawatan kebutuhan perawatan dirinya
diri 2. Dalam …x interaksi keluarga menyiapkan
sarana perawatan diri klien: sabun mandi, pasta
gigi, sikat gigi, shampo, handuk, pakaian
bersih, sandal, dan alat berhias
3. Keluarga mempraktekkan perawatan diri klien
2.
3.
1. Diskusikan dengan keluarga:
Penyebab klien tidak melaksanakan perawatan
diri
Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
rumah sakit dalam menjaga perawatan diri
dan kemajuan yang telah dialami klien
Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga
untuk meningkatkan kemampuan keluarga dalam
perawatan diri
Diskusikan dengan keluarga tentang :
Sarana yang diperlukan untuk menjaga
perawatan diri klien
Anjurkan kepada keluarga untuk menyiapkan
sarana tersebut
Diskusikan dengan keluarga hal-hakl yang perlu
dilakukan keluraga dalam perawatan diri klien :
 Anjurkan keluarga untuk
mempraktekkan perawatan diri (mandi,
gosok gigi, keramas, berpakaian,
berhias, dan gunting kuku)
 Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi,
keramas, berpakaian, berhias, dan
gunting kuku
 Bantu jika klien mengalami hambatan
dalam perawatan diri
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN ISOLASI SOSIAL

Nama Klien : Diagnosis Medis :

Ruangan : No. RM :

Diagnosa
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
Keperawatan
Isolasi sosial
TUK : 1. Setelah satu kali interaksi klien Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling percaya merupakan
1. Klien dapat membina menunjukkan tanda-tanda percaya menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dasar dari terjadinya komunikasi
TUM : hubungan saling kepada perawat :  Sapa klien dengan ramah baik verbal dan non teraupetik sehingga akan
Klien dapat percaya.  Ekspresi wajah bersahabat. verbal. memfasilitasi dalam pengungkapan
meningkatkan  Menunjukkan rasa senang.  Perkenalkan nama, nama panggilan dan perasaan, emosi, dan harapan klien
hubungan sosial  Ada kontak mata. tujuan perawat berkenalan.
 Mau berjabat tangan.  Tanyakan nama lengkap dan nama
 Mau menyebutkan nama. panggilan yang disukai klien.
 Mau menjawab salam.  Buat kontrak yang jelas.
 Mau duduk berdampingan dengan  Tunjukkan sikap jujur. dan menepati janji
perawat. setiap kali interaksi.
 Bersedia mengungkapkan masalah  Tunjukkan sikap empati dan menerima apa
yang dihadapi. adanya.
 Beri perhatian pada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
dihadapi klien.
 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien.

2. Klien mampu Setelah … x interaksi klien dapat 1. Tanyakan pada klien tentang: Bila klien sudah mau mengungkapkan
menyebutkan menyebutkan minimal satu satu penyebab  Orang yang tinggal serumah/sekamar semua perasaannya akan
penyebab menarik menarik diri dari: dengan klien mempermudahkan perawat
diri  Diri sendiri  Orang yang paling dekat dengan klien di melaksanakan asuhan
 Orang lain rumah/ di ruang perawatan keperawatannya.
 lingkungan  Apa yang membuat klien dekat dengan
orang tersebut
  Orang yang tidak dengan klien di rumah/
diruang perawatan
 Apa yang membuat klien tidak dekat
dengan orang tersebut
 Upaya yang sudah dilakukan agar dekat
dngan orang lain Untuk mengidentifikasi apa yang
2. Diskusikan dengan klien penyebab dan akibat menyebabkan klien menarik diri dan
menarik diri untuk menilai perasaan klien bila
tidak berinteraksi
Untuk meningkatkan harga diri dan
3. Beri pujian terhadap kemampuan klien percaya diri klien
mengungkapkan perasaannya

3. Klien mampu Setelah … x interaksi klien dapat 1. Tanyakan pada klien tentang manfaat Tingkat pengetahuan membantu
menyebutkan menyebutkan keuntungan berhubungan hubungan sosial dan kerugian menarik diri perawat mengarahkan klien untuk
keuntungan sosial, misalnya: berhubungan dengan orang lain.
berhubungan sosial  Banyak teman 2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat Mengidentifikasi kemampuan yang
dan kerugian  Tidak kesepian berhubungan sosial dan kerugian menarik diri dimiliki klien dan untuk
menarik diri  Bisa diskusi meningkatkan harga diri dan percaya
 Saling menolong diri klien
Dan kerugian menarik diri, misalnya: 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien Reinforcement positif akan
Sendiri, kesepian, tidak bisa diskusi mengungkapkan perasaannya menambah rasa percaya diri klien.

4. Klien dapat Setelah … x interaksi klien dapat 1. Beri motivasi dan Bantu klien untuk Dengan berhubungan secara bertahap,
melaksanakan melaksanakan hubungan sosial secara berkenalan dengan : perawat lain, klien lain, diharapkan klien mampu mengadopsi
hubungan sosial bertahap dengan : perawat, perawat lain, dan kelompok. perilaku tersebut dan memudahkan
secara bertahap klien lain, dan kelompok klien mengingat hubungan yang telah
dilakukan.
2. Tingkatkan interaksi klien secara bertahap Melakukan hubungan secara
dengan perawat lain, klien lain, dan bertahap mengurangi kecemasan
kelompok klien dalam berhubungan dengan
orang lain dan meminimalkan
kekecewaan dan meningkatkan
percaya diri dalam berhubungan
dengan orang lain
Melibatkan klien dalam aktivitas
3. Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok kelompok akan membuat klien
sosialisasi

5. Klien mampu Setelah … x interaksi klien dapat
menjelaskan menjelaskan perasaannya setelah
perasaannya setelah berhubungan sosial dengan : orang lain,
berhubungan sosial dan kelompok.
6. Klien mendapat 1. Setelah … x pertemuan keluarga
dukungan dari dapat menjelaskan tentang :
keluarga dalam  Pengertian menarik diri
memperluas  Tanda dan gejala menarik diri
hubungan sosial  Penyebab dan akibat menarik diri
 Cara merawat klien menarik diri
2. Setelah … x pertemuan keluarga dapat
mempraktekkan cara merawat klien
menarik diri
4. Diskusikan jadwal harian yang dapat
dilakukan klien untuk meningkatkan
kemampuan klien bersosialisasi
5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang telah dibuat
6. Beri pujian terhadap kemampuan klien
memperluas pergaulannya melalui aktivitas
yang telah dilaksanaka
1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya
setelah berhubungan sosial dengan orang lain
dan kelompok
2 Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasannya
1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga
sebagai pendukung untuk mengatasi
prilaku menarik diri
2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu
klien mengatasi prilaku menarik diri
3. Jelaskan pada keluarga tentang :
 Pengertian menarik diri
 Tanda dan gejala menarik diri
 Penyebab dan akibat menarik diri
4. Latih keluarga cara merawat klien menarik diri
5. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba
cara yang telah dilatih
6. Beri motivasi keluarga agar membantu klien
untuk bersosialisasi
7. Beri pujian terhadap keluarga atas
keterlibatannya merawat klien di rumah sakit
merasa diperlukan dan merasa harga
dirinya bertambah
Meningkatkan rasa percaya diri
klien, sehingga klien akan
mengulangi perbuatan yang serupa
Dengan mengetahui perasaan klien
akan mempermudah perawat untuk
melakukan intervensi selanjutnya dan
untuk menilai kepuasan klien dan
hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
Meningkatkan harga diri klien dan
memotovasi klien untuk
berhubungan dengan orang lain
Dukungan keluarga, mendukung
proses perubahan perilaku menarik
diri yang dialami klien.
Untuk meningkatkan motivasi klien
dalam berhubungan dengan orang
lain Untuk memberikan pengetahuan
kepada keluarga sehingga keluarga
dapat memahami cara yang tepat
dalam menangani klien dan
pentingnya perhatian keluarga.
Agar keluarga dapat merawat klien di
rumah secara mandiri.
Untuk meningkatkan motivasi klien
dalam berhubungan dengan orang
lain Untuk memotivasi keluarga agar
terus membantu klien
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : Diagnosis Medis :

Ruangan : No. RM :

Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasionalisasi

TUM :
Klien tidak melakukan
perilaku kekerasan.

TUK :
1. Klien dapat membina 1. Setelah 1 kali interaksi klien
hubungan saling menunjukkan tanda-tanda
percaya. percaya kepada perawat :
 Ekspresi wajah bersahabat.
 Menunjukkan rasa senang.
 Ada kontak mata.
 Mau berjabat tangan.
 Mau menyebutkan nama.
 Mau menjawab salam.
 Mau duduk berdampingan
dengan perawat.
 Bersedia mengungkapkan
masalah yang dihadapi.
Bina hubungan saling percaya dengan  Bila sudah terbina hubungan saling percaya
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik diharapkan klien dapat koopertif, sehingga
 Sapa klien dengan ramah baik verbal pelaksanaan asuhan keperawatan dapat berjalan
dan non verbal. dengan baik.
 Perkenalkan nama, nama panggilan dan
tujuan perawat berkenalan.
 Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien.
 Buat kontrak yang jelas.
 Tunjukkan sikap jujur. dan menepati
janji setiap kali interaksi.
 Tunjukkan sikap empati dan
menerima apa adanya.
 Beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien.
 Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien.
 Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan klien.
2. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mengidentifikasikan menyebutkan perilaku kekerasan.
penyebab kekerasan.  Diejek, diremehkan,
diganggu, merasa terganggu.
3. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mengidentifikasikan mengungkapkan tanda-tanda
tanda - tanda perilaku perilaku kekerasan :
kekerasan  Ingin memukul, memaki,
mengamuk dan mengancam.
4. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mengidentifikasi perilaku mengungkapkan perilaku kekerasan
kekerassan yang biasa yang biasa dilakukan :
dilakukan.  Memaki, mengancam,
merusak barang.
5. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mengidentifikasi mengidentifikasi dan
penyebab perilaku mengungkapakan akibat perilaku
kekerasan. kekerasan yang biasa di lakukan :
 Dimusuhi , dimarah-marahi,
dikurung di rumah
6. Klien mendapat Setelah 1 kali pertemuan klien dapat
mengidentifikasi cara mengidentifikasi cara yang
yang konstruktif dalam konstruktif dalm merespon
merespon terhadap kemarahannya :
kemarahan.
 Bantu klien mengungkapkan
perasaanya
 Bantu klien mengungkapkan penyebab
timbulnya marah ( orang lain, situasi
atau diri sendiri ) .
 Anjurkan klien mengungkapkan hal
yang di lami dan dirasakan saat jengkel
atau marah.
 Observasi tanda perilaku kekerasan.
 Diskusikan dengan klien tanda –tanda
perilaku kekerasan
 Anjurkan klien
mengungkapkan perilaku
kekerasan yang biasa
dilakukan.
 Bantu klien untuk bermain peran
dengan perilaku kekerasaan yang biasa
dilakukan.
 Diskusikan bersama klien apakah
dengan cara yang klien lakukan
masahnya selesai.
 Bicarakan akibat / kerugian dari
cara yang digunakan klien
 Diskusikan dengan klien akibat cara
yang dilakukan.
 Tanyakan apakah klien ingin
belajar cara yang baru dan sehat.
4. Tanyakan pada klien apakah dia
mengetahui cara lain yang lebih
sehat.
5. Beri reinforcement positif jika klien
mengetahui cara lain yang sehat.
6. Diskusikan dengan klien cara lain yang
sehat :
 Mengetahui kondisi klien saat itu dan mengurangi
tekanan kemarahan klien.
 Mengidentifikasi penyebab.
 Identifikasi penyebab marah.
 Identifikasi perubahan fisik.
 Menyamakan persepsi bahwa hal tersebut terjadi dan
ada pada klien
a. Identifikasi cara klien dalam mengungkapkan
perilaku kekerasan.
b. Mempermudah perawat mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan saat marah.
c. Memberikan wawasan yang baru bagi klien terhadap
tindakan yang maladaptif.
d. Bantu klien dalam mengidentifikasi kerugian dari
cara yang dilakukan
 Menyamakan persepsi dalam merespon perilaku
yang salah .
 Membantu klien mencari cara yang terbaik..
 Identifikasi pengetahuan dan keinginan klien untuk
melakukan cara yang sehat.
 Sebagai motivasi untuk melakukan perilaku yang
sehat.
  Mampu menjelaskan kembali
2 dari 4 cara marah yang
sehat.
7. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mendemonstrasikan mendemonstrasikan perilaku yang
perilaku yang terkontrol. terkontrol :
 Menampilkan cara
mengontrol marah secara
fisik, verbal, sosial dan
spiritual.
8. Klien dapat dukungan Setelah 1 kali interaksi, keluarga
keluarga dalam dapat memberi dukungan kepada
mengontrol perilaku klien dalam mengontrol perilakunya:
kekerasan.  Terlibat dalam perawatan.
 Bersedia mengontrol
pentalaksanaan pengobatan di
rumah.
 Mampu menjelaskan kembali
2 dari 4 cara marah yang
sehat.
 Secara fisik : tarik napas dalam jika  Di dapatkannya cara lain yang sehat yang akan
sedang kesal atau memukul bantal membantu klien untuk mencari cara yang adaptif
atau olahraga atau pekerjaaan yang dalam mengekspresikan marahnya.
memerlukan tenaga
 Secara verbal : katakan bahwa anda
sedang kesal / tersingggung / jengkel :
saya marah, karena mama tidak
penuhi keinginan saya.
 Secara sosial : latihan dalam
kelompok – kelompok cara marah
yang sehat : latihan asertif, latihan
manajemen perilaku kekerasaan.
 Secara spiritual : sembahyang, berdoa
atau ibadah lain : meminta kepada
Tuhan agar diberi kesabaran dan
mengadu kepada-Nya bila sedang
jengkel / kesal.
 Bantu klien memilih cara yang disukai  Cara yang cocok akan membuat klien nyaman.
/ cocok dengan klien.
 Anjurkan klien menggunakan cara  Praktek langsung lebih tepat untuk mengetahui
yang telah dipelajari pada saat klien manfaat cara yang dilakukan.
jengkel / kesal.
 Diskusikan dengan klien manfaat cara  Identifikasi adanya keuntungan dan kekurangan.
yang telah digunakan.  Membangkitkan motivasi dan minat klien.
 Beri pujian atas keberhasilan klien.
 Buat kontrak dengan keluarga pada saat  Kejelasan waktu, tempat dan topik akan membantu
membawa klien ke RS: keluarga untuk kooperatif.
1. Pertemuan rutin dengan perawat.  Perlu dilakukan secara bertahap.
2. Pertemuan dengan keluarga.
 Bantu keluarga mengindentifikasi  Memudahkam pemahaman dan penerimaan.
kemampuan yang dimiliki :  Memberikan wawasan kepada keluarga dalam
1. Siapa yang dapat diterima klien. menggali kemampuan yang ada.
2. Fasilitas yang dimiliki keluarga di
rumah.
 Jelaskan cara merawat klien pada
keluarga seperti cara marah yang sehat
melalui fisik, verbal, sosial dan  Memberikan cara perawatan yang tepat dan
spiritual. mencegah cara yang salah atau kurang tepat.

9. Klien dapat Setelah …x interaksi klien dapat
menggunakan obat yang menggunakan obat dengan benar
benar. baik jumlah, jenis, waktu dan dosis
obat, serta manfaatnya :
 Obat diminum sesuai aturan.
 Klien mengungkapkan
perasaanya selama minum
obat.
 Latihan keluarga cara merawat klien di
rumah dan terapi pengobatan.
 Jelaskan obat yang harus di minum klien
pada klien dan keluarga.
 Diskusikan manfaat minum obat dan
kerugian minum obat tanpa izin
dokter.
 Jelaskan prinsip 5 benar obat : baca nama
yang tertera di label obat, waktu, cara
dan kenali warna obatnya.
 Anjurkan klien minum obat dan minum
obat tepat pada waktunya.
 Anjurkan klien melapor pada perawat atau
dokter jika merasakan efek yang tidak
menyenangkan.
 Beri pujian jika klien minum obat.
 Membiasakan keluarga agar terlatih dalam
pelaksanaan di rumah.
.
 Kejelasan akan membantu klien dan keluarga untuk
melaksanakan tindakan yang benar.
 Dengan tahu manfaat dan kerugian keluarga dan klien
akan lebih perhatian.
 Kejelasan akan membantu pelaksanaan tindakan yang
benar.
 Waktu yang tepat didasari pada kerja dan efektifitas dan
penggunaan obat.
 Efek obat yang diketahui lebih awal memudahkan
penanganan akibat efek tersebut.
 Membangkitkan minat dan motivasi.
Defisit Pasien Keluarga
Perawatan
Diri SP I p SP I k

1. Menjelaskan pentingnya kebersiha 1. Mendiskusikan

diri masalah yang
2. Menjelaskan cara menjaga dirasakan keluarga
kebersihan diri dalam merawat klien
3. Membantu klien mempraktekkan cara 2. Menjelaskan
menjaga kebersihan diri pengertian, tanda dan
4. Menganjurkan klien memasukkan gejala defisit
dalam jadwal kegiatan harian perawatan diri, dan
jenis defisit perawatan
diri yang dialami klien
SP II p beserta proses
terjadinya
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 3. Menjelaskan cara-cara
klien merawat klien defisit
2. Menjelaskan cara makan yang baik perawatan diri
3. Membantu klien mempraktekkan cara
makan yang baik
4. Menganjurkan klien memasukkan SP II k
dalam jadwal kegiatan harian
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara
SP III p merawat klien dengan
defisit perawatan diri
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
2. Melatih keluarga
klien
melakukan cara
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik
merawat langsung
3. Membantu klien mempraktekkan cara
kepada klien defisit
eliminasi yang baik dan memasukkan
perawatan diri
dalam jadwal
4. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian SP III k

1. Membantu keluarga
SP IV p
 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian membuat jadwal
2. Menjelaskan cara berdandan aktivitas di rumah
3. membantu klien mempraktekkan cara termasuk minum obat
berdandan (discharge planning)
4. Menganjurkan klien memasukkan 2. Menjelaskan follow up
dalam jadwal kegiatan harian pasien setelah pulang

Isolasi Sosial
Klien SP I p
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial klien
2. Berdiskusi dengan klien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain
3. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
4. mengajarkan klien cara berkenalan dengan satu orang
5. menganjurkan klien mamasukkan kegiatan latihan berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan harian

SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. memberikan kesempatan kepada klien mempraktekkan cara berkenalan dengan satu orang
3. Membantu klien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian

SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Memberikan kesempatan kepada klien berkenalan dengabn dua orang atau lebih
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga SP I k
 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang dialami klien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat klien isolasi sosial

SP II k
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat klien dengan isolasi sosial
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien isolasi sosial

SP III k
1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)
Menjelaskan follow up klien setelah pulang
Harga Diri Rendah

Pasien SP I p
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
2. Membantu klien menilai kemampuan klien yang masih dapat dilakukan
3. Membantu klien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan klien
4. Melatih klien sesuai kemampuan yang dipilih
5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan klien
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga SP I k
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah yang dialami klien beserta proses terjadinya
Menjelaskan cara-cara merawat klien harga diri rendah

SP II k
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat klien dengan harga diri rendah
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien

SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Melatih kemampuan kedua klien
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP III k
1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)
2. menjelaskan follow up
klien setelah pulang