LAMPIRAN

Surat Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan

Nomor : S-23/PK/PK.4/2021
Tanggal : 5 Februari 2021

HASIL KOORDINASI EVALUASI RAPERDA KOTA LUBUKLINGGAU

Tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Retribusi Daerah

Kode Daerah: 0610

No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
-
1. Nama - -
-
2. Objek - -
-
3. Subjek - -
-
4. Golongan Retribusi - -
-
5. Cara Mengukur Tingkat - -
Penggunaan Jasa
-
6. Prinsip Penetapan Struktur dan - -
Besarnya Tarif Retribusi
7. Struktur dan Besarnya Tarif Pasal I - -
Retribusi Ketentuan Pasal 11 Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2011 tentang
Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau Tahun 2011 Nomor
11) sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Peraturan Daerah :
a. Nomor 12 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah
Kota Lubuklinggau Tahun 2015 Nomor 12).
b. Nomor 12 Nomor Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah
(Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau Tahun 2016 Nomor 12).
c. Nomor 6 Tahun 2019 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah
Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah
Kota Lubuklinggau Tahun 2019 Nomor 6).
d. Nomor 12 Tahun 2019 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan
Daerah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran
Daerah Kota Lubuklinggau Tahun 2019 Nomor 12).
Diubah sebagai berikut:

1
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
Pasal 11 Pasal 11 Struktur dan besarnya tarif
(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Puskesmas ditetapkan sebagai (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Puskesmas ditetapkan sebagai retribusi untuk Puskesmas
berikut: berikut: diperbaiki dengan
pertimbangan sebagai berikut:
Tarif (dalam Tarif (dalam 1. Objek Retribusi Pelayanan
No Jenis Retribusi No Jenis Retribusi
Rupiah) Rupiah) Kesehatan dibatasi atas
1 Pelayanan Kesehatan Dasar : 1 Pelayanan Kesehatan Dasar : pelayanan kesehatan yang
a. Rawat Jalan 10.000 a. Rawat Jalan 10.000
diberikan kepada orang/
b. Pelayanan Kunjungan Rumah 20.000 b. Pelayanan Kunjungan Rumah 20.000
c. Pelayanan Rujukan 5.000 c. Pelayanan Rujukan 5.000 masyarakat oleh fasilitas
d. Pelayanan Gawat Darurat 20.000 d. Pelayanan Gawat Darurat 20.000 kesehatan yang dimiliki
e. PE Surveilans/ Jurim 20.000 e. PE Surveilans/ Jurim 20.000 Pemerintah Daerah,
f. P3K (Maksimal 8 Jam) f. P3K (Maksimal 8 Jam) sebagaimana diatur dalam
1. Operasional Ambulans 50.000 6. Operasional Ambulans 50.000 UU No. 36 Tahun 2009
2. Jasa Medis (Dokter) 100.000 7. Jasa Medis (Dokter) 100.000 tentang Kesehatan.
3. Jasa Paramedis (Perawat/ Bidan) 75.000 8. Jasa Paramedis (Perawat/ Bidan) 75.000 2. Jenis pelayanan kesehatan
4. Jasa Pengemudi 35.000 9. Jasa Pengemudi 35.000 bersifat closed list.
5. Obat-obatan 100.000 10. Obat-obatan 100.000 3. Pemberian Surat
2 Pelayanan Persalinan : 2 Pelayanan Persalinan : Keterangan Rujukan, Surat
a. Partus Normal dengan Bidan 700.000 i. Partus Normal dengan Bidan 700.000
Rekomendasi/ Keterangan
b. Partus Normal dengan Dokter 800.000 j. Partus Normal dengan Dokter 800.000
c. Partus Abnormal/ Normal dengan penyulit 950.000 k. Partus Abnormal/ Normal dengan penyulit 950.000 dari Puskesmas,
d. Partus Kunjungan 500.000 l. Partus Kunjungan 500.000 Pemusnahan Limbah
e. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan 175.000 m. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan 175.000 (Infecsius Incenerator)/Kg
f. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan 125.000 n. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan 125.000 merupakan layanan bersifat
dan atau Neonatal dan atau Neonatal administratif pembebanan
g. Pelayanan Antenatal Care 50.000 o. Pelayanan Antenatal Care 50.000 biaya dapat disatukan atas
h. Pelayanan Postnatal Care 25.000 p. Pelayanan Postnatal Care 25.000 kegiatan pelayanan
3 Tindakan Medik Ringan : 3 Tindakan Medik Ringan : kesehatan terkait.
1. Jahit Luka Ringan 50.000 45. Jahit Luka Ringan 50.000 4. Pemeriksaan sampel
2. Jahit Luka Berat 100.000 46. Jahit Luka Berat 100.000
contohnya untuk sanitasi
3. Atheroma 100.000 47. Atheroma 100.000
4. Lipoma 100.000 48. Lipoma 100.000
lingkungan dan praktik
5. Insisi Abses 25.000 49. Insisi Abses 25.000 pendidikan kesehatan di
6. Sirkumsisi 200.000 50. Sirkumsisi 200.000 puskesmas bukan
7. Tindik daun telinga 25.000 51. Tindik daun telinga 25.000 merupakan objek Retribusi
8. Pemasangan IUD 100.000 52. Pemasangan IUD 100.000 Pelayanan Kesehatan
9. Pencabutan IUD 100.000 53. Pencabutan IUD 100.000 sesuai dengan UUNo. 28
10. Pemasangan Implant 100.000 54. Pemasangan Implant 100.000 Tahun 2009 sehingga harus
11. Pencabutan Implant 100.000 55. Pencabutan Implant 100.000 dihapus.
12. Suntik KB 15.000 56. Suntik KB 15.000

2
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
13. Penanganan Komplikasi KB 125.000 57. Penanganan Komplikasi KB 125.000
14. Pil Planotab 5.000 58. Pil Planotab 5.000
15. Pil Microgynon 10.000 59. Pil Microgynon 10.000
16. Kondom 5.000 60. Kondom 5.000
17. Insisi Hordeolum 75.000 61. Insisi Hordeolum 75.000
18. Vasektomi 350.000 62. Vasektomi 350.000
19. Tubektomi 350.000 63. Tubektomi 350.000
20. TT Bumil/ Caten 25.000 64. TT Bumil/ Caten 25.000
21. Pemasangan Kateter 30.000 65. Pemasangan Kateter 30.000
22. Pencabutan Kateter 15.000 66. Pencabutan Kateter 15.000
23. Nebulizer 20.000 67. Nebulizer 20.000
24. Oksigen 2 jam pertama 25.000 68. Oksigen 2 jam pertama 25.000
Per jam berikutnya Per jam berikutnya
25. Pemasangan Infus 20.000 69. Pemasangan Infus 20.000
26. Pencabutan Infus 10.000 70. Pencabutan Infus 10.000
27. Pemasangan Transfusi Set 25.000 71. Pemasangan Transfusi Set 25.000
28. Pencabutan Transfusi Set 10.000 72. Pencabutan Transfusi Set 10.000
29. Pemasangan NGT 35.000 73. Pemasangan NGT 35.000
30. Pencabutan NGT 15.000 74. Pencabutan NGT 15.000
31. Angkat Jahitan 15.000 75. Angkat Jahitan 15.000
32. Ganti Verban 10.000 76. Ganti Verban 10.000
33. Eksterpasi Kuku 35.000 77. Eksterpasi Kuku 35.000
34. ATS/ ABU/ SAR (Subsidi Pemerintah) 30.000 78. ATS/ ABU/ SAR (Subsidi Pemerintah) 30.000
35. Perawatan Luka Bakar < 10 % 60.000 79. Perawatan Luka Bakar < 10 % 60.000
36. Perawatan Luka Bakar 10 % - 20 % Tanpa 75.000 80. Perawatan Luka Bakar 10 % - 20 % Tanpa 75.000
Komplikasi Komplikasi
37. Perawatan Luka Bakar dengan Komplikasi 100.000 81. Perawatan Luka Bakar dengan Komplikasi 100.000
38. Perawatan Dislokasi Sederhana tertutup 75.000 82. Perawatan Dislokasi Sederhana tertutup 75.000
39. Perawatan Gigitan Binatang 25.000 83. Perawatan Gigitan Binatang 25.000
40. Eksplorasi Luka 25.000 84. Eksplorasi Luka 25.000
41. Rectal Tocher (RT) 25.000 85. Rectal Tocher (RT) 25.000
42. Pemeriksaan Inspeksi Visual Acetat 25.000 86. Pemeriksaan Inspeksi Visual Acetat 25.000
43. Pemeriksaan Pap Smear 125.000 87. Pemeriksaan Pap Smear 125.000
44. Pelayanan Krio Theraphy 150.000 88. Pelayanan Krio Theraphy 150.000
4 Tindakan Medik Sedang : 4 Tindakan Medik Sedang :
1. Operasi Katarak 200.000 1. Operasi Katarak 200.000
2. Pengangkatan Pteregium 150.000 2. Pengangkatan Pteregium 150.000
3. Kuretase 200.000 3. Kuretase 200.000
4. Vakum Ekstraksi 150.000 4. Vakum Ekstraksi 150.000
5 Tindakan Medik Gigi : 5 Tindakan Medik Gigi :
a. Pembersihan Karang Gigi (scalling atas/ bawah) 150.000 j. Pembersihan Karang Gigi (scalling atas/ bawah) 150.000

3
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
b. Pencabutan Gigi (Ekstraksi komplikasi) 40.000 k. Pencabutan Gigi (Ekstraksi komplikasi) 40.000
c. Pencabutan gigi dengan komplikasi 100.000 l. Pencabutan gigi dengan komplikasi 100.000
d. Pencabutan gigi pada Anak-anak (non injeksi) 20.000 m. Pencabutan gigi pada Anak-anak (non injeksi) 20.000
e. Pencabutan gigi pada Anak-anak (injeksi) 30.000 n. Pencabutan gigi pada Anak-anak (injeksi) 30.000
f. Insisi Abses 30.000 o. Insisi Abses 30.000
g. Tumpatan Gigi Sementara 30.000 p. Tumpatan Gigi Sementara 30.000
h. Tumpatan Gigi Permanen 60.000 q. Tumpatan Gigi Permanen 60.000
i. Pemasangan Mahkota Gigi (untuk 1 buah gigi) 700.000 r. Pemasangan Mahkota Gigi (untuk 1 buah gigi) 700.000
6 Tindakan medik Mulut : 6 Tindakan medik Mulut :
a. Bedah Mulut ringan 250.000 d. Bedah Mulut ringan 250.000
b. Bedah Mulut Sedang 750.000 e. Bedah Mulut Sedang 750.000
c. Bedah Mulut Berat 1.500.000 f. Bedah Mulut Berat 1.500.000
7 Tindakan Medik Mata : 7 Tindakan Medik Mata :
a. Refraksi 30.000 g. Refraksi 30.000
b. Koreksi 25.000 h. Koreksi 25.000
c. Funduskopi 25.000 i. Funduskopi 25.000
d. Retinoskopi 25.000 j. Retinoskopi 25.000
e. Tonometri 25.000 k. Tonometri 25.000
f. Irigasi Mata 75.000 l. Irigasi Mata 75.000
8 Pelayanan Ortotik/ Prostetik: 8 Pelayanan Ortotik/ Prostetik:
a. Gips Slenier 20.000 e. Gips Slenier 20.000
b. Gips Spalk 20.000 f. Gips Spalk 20.000
c. Gips Corset 20.000 g. Gips Corset 20.000
d. Gips Spica 20.000 h. Gips Spica 20.000
9 Tindakan Medik THT: 9 Tindakan Medik THT:
a. Serumen Plug 40.000 d. Serumen Plug 40.000
b. Corpus Alienum 40.000 e. Corpus Alienum 40.000
c. Tindakan Spesialistik ( Lauage, sonde cateter dll ) 60.000 f. Tindakan Spesialistik ( Lauage, sonde cateter dll ) 60.000
10 Pemeriksaan Diagnostik : 10 Pemeriksaan Diagnostik :
a. Rontgent Foto 100.000 d. Rontgent Foto 100.000
b. EKG 70.000 e. EKG 70.000
c. USG 2 Dimensi 60.000 f. USG 2 Dimensi 60.000
11 Rawat inap per – hari (kurang dari 24 jam) 11 Rawat inap per – hari (kurang dari 24 jam)
Dikenakan satu hari: Dikenakan satu hari:
a. kelas Sederhana / III 120.000 a. kelas Sederhana / III 120.000
b. Kelas Sedang / II 200.000 b. Kelas Sedang / II 200.000
12 Pelayanan Penunjang Non Medik : 12 Pelayanan Penunjang Non Medik :
a. Pengujian Kesehatan (Keur) a. Pemeriksaan Kesehatan (Keur)
 Untuk CPNS dan PNS 15.000  Untuk CPNS dan PNS 15.000
 Untuk Pelajar dan Mahasiswa 10.000  Untuk Pelajar dan Mahasiswa 10.000
 Untuk melamar pekerjaan 15.000  Untuk melamar pekerjaan 15.000

4
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
 Untuk Calon Pengantin 15.000  Untuk Calon Pengantin 15.000
b. Visum et Repertum 50.000 b. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan 50.000
c. Surat Keterangan Rujukan 3.000 Visum et Repertum
d. Surat Keterangan Kelahiran Bidan 10.000 c. Dihapus -
e. Sewa Ambulance dalam kota 50.000 d. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan 10.000
f. Sewa Ambulance luar kota/ KM 10.000 Surat Keterangan Kelahiran Bidan
g. Keterangan Buta Warna 10.000 e. Dipindah Dipindah
h. Konsultasi Kesehatan (Gizi, KIA/ KB, Kesling, 15.000 f. Dipindah Dipindah
Penyakit Menular/ Tidak Menular, Kesehatan Remaja g. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan 10.000
dan Kesehatan Jiwa Surat Keterangan Buta Warna
i. Konsultasi Dokter Umum/ Gigi 25.000 h. Konsultasi Kesehatan (Gizi, KIA/ KB, Kesling, 15.000
j. Konsultasi Dokter Spesialis 50.000 Penyakit Menular/ Tidak Menular, Kesehatan Remaja
k. Surat Keterangan Dokter 25.000 dan Kesehatan Jiwa
l. Surat Rekomendasi/ Keterangan dari Puskesmas 25.000 i. Konsultasi Dokter Umum/ Gigi 25.000
m. Pemusnahan Limbah (Infecsius Incenerator)/Kg 15.000 j. Konsultasi Dokter Spesialis 50.000
13 Pemeriksaan Laboratorium: k. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan 25.000
A. Hematologi Surat Keterangan Dokter
Paket (Hb, Golongan Darah, Protein, Urine, Tes 45.000 l. Dihapus -
Kehamilan) m. Dihapus -
Darah Rutin ( Hb. Leuko, LED, Diff ) Masing-masing : n. Sewa Ambulance dalam kota 50.000
a. Hb 15.000 o. Sewa Ambulance luar kota/ KM 10.000
b. Leukosit 10.000 13 Pemeriksaan Laboratorium:
c. Eritrosit 10.000 C. Hematologi
d. Diff.count 10.000 Paket (Hb, Golongan Darah, Protein, Urine, Tes 45.000
e. L.E.D (Laju Endap Darah) 10.000 Kehamilan)
f. Hematokrit 10.000 Darah Rutin ( Hb. Leuko, LED, Diff ) Masing-masing :
g. Retikulosit 10.000 t. Hb 15.000
h. Trombosit 10.000 u. Leukosit 10.000
i. Waktu Perdarahan 10.000 v. Eritrosit 10.000
j. Waktu Pembekuan 10.000 w. Diff.count 10.000
k. Golongan darah 10.000 x. L.E.D (Laju Endap Darah) 10.000
l. Faktor Rhesus 10.000 y. Hematokrit 10.000
m. Rumple Leed 10.000 z. Retikulosit 10.000
n. MCV (Maximum Concentration Value) 6.000 aa. Trombosit 10.000
o. MCH (Mean Corspuscular Hemoglobin) 10.000 bb. Waktu Perdarahan 10.000
p. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin 10.000 cc. Waktu Pembekuan 10.000
Concentration) dd. Golongan darah 10.000
q. Masa Protrombin 5.000 ee. Faktor Rhesus 10.000
r. Morfologi Sel 8.000 ff. Rumple Leed 10.000
s. LE Sel 10.000 gg. MCV (Maximum Concentration Value) 6.000
B. KIMIA KLINIK : hh. MCH (Mean Corspuscular Hemoglobin) 10.000

5
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
A. DARAH : ii. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin 10.000
1. Bilirubin Total 35.000 Concentration)
2. Bilirubin jj. Masa Protrombin 5.000
 Bilirubin Direct 28.000 kk. Morfologi Sel 8.000
 Bilirubin Indirect 14.000 ll. LE Sel 10.000
3. Alkaline Phosphatase 10.000 D. KIMIA KLINIK :
4. Acid Phosphatase 10.000 C. DARAH :
5. T,T,T 10.000 38. Bilirubin Total 35.000
6. Total Lipid 10.000 39. Bilirubin
7. Takata Ara 80.000  Bilirubin Direct 28.000
8. Cholesterol 28.000  Bilirubin Indirect 14.000
9. HDL Cholesterol 45.000 40. Alkaline Phosphatase 10.000
10. LDL Cholesterol 60.000 41. Acid Phosphatase 10.000
11. Total Protein 10.000 42. T,T,T 10.000
12. Albumin 10.000 43. Total Lipid 10.000
13. Globulin 10.000 44. Takata Ara 80.000
14. Ureum 30.000 45. Cholesterol 28.000
15. Urea Cleareance Test 12.000 46. HDL Cholesterol 45.000
16. BUN 12.000 47. LDL Cholesterol 60.000
17. Uric Acid 15.000 48. Total Protein 10.000
18. HBDH 10.000 49. Albumin 10.000
19. Phosphor 16.000 50. Globulin 10.000
20. Chlorida 16.000 51. Ureum 30.000
21. Natrium 16.000 52. Urea Cleareance Test 12.000
22. Kalium 16.000 53. BUN 12.000
23. Kalsium 16.000 54. Uric Acid 15.000
24. B. Lipo Protein 15.000 55. HBDH 10.000
25. Amalise Darah 10.000 56. Phosphor 16.000
26. SGOT 28.000 57. Chlorida 16.000
27. SGPT 28.000 58. Natrium 16.000
28. Creatinin 30.000 59. Kalium 16.000
29. CPK 20.000 60. Kalsium 16.000
30. Triglycerida 50.000 61. B. Lipo Protein 15.000
31. Cretinin Clearcance 14.000 62. Amalise Darah 10.000
32. Gula Darah 63. SGOT 28.000
 BSN 15.000 64. SGPT 28.000
 BSP 15.000 65. Creatinin 30.000
 BSS 15.000 66. CPK 20.000
33. GTT 15.000 67. Triglycerida 50.000
34. LDH 68. Cretinin Clearcance 14.000
35. Gamma GT 15.000 69. Gula Darah
15.000 15.000

6
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
36. CKMB 15.000  BSN 15.000
37. Cholinesterase 15.000  BSP 15.000
B. URINE:  BSS 15.000
Urine Rutin, meliputi : 70. GTT
1. Berat jenis 6.000 71. LDH 15.000
2. PH / Reaksi 6.000 72. Gamma GT 15.000
3. Urobilin 6.000 73. CKMB 15.000
4. Billirubin 6.000 74. Cholinesterase 15.000
5. Protein kwalitatif 6.000 D. URINE:
6. Protein kwantitatif 6.000 Urine Rutin, meliputi :
7. Reduksi 6.000 13. Berat jenis 6.000
8. Sedimen 6.000 14. PH / Reaksi 6.000
9. Aceton 6.000 15. Urobilin 6.000
10. Protein Bence Jones 6.000 16. Billirubin 6.000
11. Tes Kehamilan 10.000 17. Protein kwalitatif 6.000
12. Napza (6 Parameter) 200.000 18. Protein kwantitatif 6.000
IMUNOSEROLOGI: 19. Reduksi 6.000
a. Widal 60.000 20. Sedimen 6.000
b. HBS Ag (RPHA) 35.000 21. Aceton 6.000
c. HBS Ab (RPHA) 35.000 22. Protein Bence Jones 6.000
d. DHF 20.000 23. Tes Kehamilan 10.000
MIKROBIOLOGI : 24. Napza (6 Parameter) 200.000
1. Malaria 20.000 IMUNOSEROLOGI:
2. Filaria 20.000 e. Widal 60.000
3. Jamur / Amuba 20.000 f. HBS Ag (RPHA) 35.000
4. Cel Candida 20.000 g. HBS Ab (RPHA) 35.000
5. Trichomonas Vaginalis 20.000 h. DHF 20.000
6. GO 20.000 MIKROBIOLOGI :
7. Lepra 20.000 18. Malaria 20.000
8. C. Difteri 20.000 19. Filaria 20.000
9. BTA 20.000 20. Jamur / Amuba 20.000
10. Faeces Rutin 20.000 21. Cel Candida 20.000
11. Benzidin Test 20.000 22. Trichomonas Vaginalis 20.000
12. Biakan (Kultur) 20.000 23. GO 20.000
13. Resistensi 35.000 24. Lepra 20.000
14. Biakan (Kultur ) + Resistensi 40.000 25. C. Difteri 20.000
15. Bakteriologi Air : 220.000 26. BTA 20.000
 angka kuman 27. Faeces Rutin 20.000
 coli form 28. Benzidin Test 20.000
 E. coli 29. Biakan (Kultur) 20.000
 vibrio cholera 30. Resistensi 35.000

7
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
 shigella 31. Biakan (Kultur ) + Resistensi 40.000
 salmonella 32. Bakteriologi Air : 220.000
16. Angka Lempeng Total 65.000  angka kuman
17. Bakteriologi makanan / minuman lengkap 220.000  coli form
14 THERAPI REHABILITASI MEDIS  E. coli
1. Bicara 25.000  vibrio cholera
2. Accupresure Anak 35.000  shigella
3. Accupresure Dewasa 45.000  salmonella
4. Pijat Bayi 25.000 33. Angka Lempeng Total 65.000
5. IRR 30.000 34. Bakteriologi makanan / minuman lengkap 220.000
15 PEMERIKSAAN SAMPEL 14 THERAPI REHABILITASI MEDIS
a. Inspeksi sanitasi 25.000 6. Bicara 25.000
b. pengambilan sampel air, sisa makanan, bahan 25.000 7. Accupresure Anak 35.000
makanan, alat makan minum 8. Accupresure Dewasa 45.000
c. Pengiriman sampel air, sisa makanan, bahan 9. Pijat Bayi 25.000
makanan, alat makan minum: 10. IRR 30.000
1. Jarak 1-5 km 25.000 15 Dihapus
2. Jarak >5 km 50.000
16 PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN 16 Dihapus
1. Praktik Klinik
a. Magang Profesi/Hari/Orang 75.000
b. D4/S1/Mhs/Minggu/Orang 50.000
c. D3/Mhs/Minggu/Orang 50.000
d. CI/1 Periode Praktek/Orang 350.000
e. Pimpinan Puskesmas/1 Periode Praktek 750.000
2. Praktik Non Klinis
a. Magang Profesi/Hari/Orang 70.000
b. D4/S1/Mhs/Minggu/Orang 50.000
c. D3/Mhs/Minggu/Orang 50.000
d. SMA/Siswa/Minggu/Orang 50.000
e. CI/1 Periode Praktek/Orang 350.000
f. Pimpinan Puskesmas/1 Periode Praktek 750.000
3. Pelayanan Studi Banding
a. Orang/hari 150.000
b. Sarana/prasarana/hari 250.000
4. Pelayanan Penelitian
a. Pengambilan data/orang/hari 75.000
b. Pelaksanaan penelitian/orang/hari
1. D3 100.000
2. S1 150.000
3. S2 200.000

8
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan

(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Rumah Sakit Umum Daerah - Telah sesuai dengan UU No.
ditetapkan sebagai berikut: 28 Tahun 2009 .

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT DARURAT

No JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
I PEMERIKSAAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT
A. Rawat Jalan Tingkat I
( Dokter umum dan Dokter Gigi ) 35,000
B. Rawat Jalan Tingkat II
( Dokter Spesialist / Ahli) 85,000
C. Rawat Darurat / IGD 35,000
II PEMERIKSAAN KESEHATAN ( MEDICHAL CHEK )
A. Surat Keterangan Sehat
1. Pelajar /Mahasiswa ( diluar biaya laboratorium dan 15,000
rongsen )
2. Pencari Kerja (diluar biaya laboratorium dan rongsen ) 20,000
3. Keperluan lainnya (diluar biaya laboratorium dan 30.000
rongsen )
B. Medical Chek up Sederhana CPNS/PNS GOL I DAN II
(diluar biaya laboratorium dan rongsen ) 30.000
C Medical Chek up Sederhana CPNS/PNS GOL III DAN
IV (diluar biaya laboratorium dan rongsen ) 50.000
D Medical Chek up Sederhana Umum atau swasta
(diluar biaya laboratorium dan rongsen ) 60.000
E Surat Keterangan Kesehatan Kejiwaan 250.000
F Visum Et Revertum ( VER ) 70.000
G Surat Keterangan Kesehatan ( Asuransi ) 65.000
III TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN DAN RAWAT
DARURAT
A. Poliklinik Bedah IGD
1. Ganti Verban Ringan 26.400
2. Angkat jahitan 25.000
3. Insisi Abses 165.000
4. Punctiie Abses 165.000
5. Heating Kecil 1-6 cm 60.000
6. Heating Sedang 7-15 cm 120.000
7. Heating Besar 15 cm 250.000
8. Pasang NGT 55.000

9
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
9. Injeksi Formalin 60.000
10. Tampon Epistaksis ( Vaselin ) 95.000
11. Tampon Epistaksis ( Adrenalin ) 95.000
12. Angkat Kuku tanpa Heating 45.000
13. Angkat Peluru / gram 169.000
14. Angkat CA pada telinga 168.000
15. Angkat CA gram pada mata 168.000
16. Angkat CA pada tulang 160.000
17. EXsplorasi Tusukan paku 64.000
18. EXsplorasi luka tusuk 152.000
19. DC Shock 1 kali 66.000
20. DC Shock 2 kali 142.000
21. DC Shock 3 kali 198.400
22. Bilas Lambung dengan NGT 154.000
23. Rangsang Muntah 134.000
24. Reposisi Lengan / tungkai tanpa luka 72.800
25. Nagel Bor 40.000
26. Sambung Tendo 180.000
27. Amputasi 1 jari Ekstremitas 150.000
28. Supra Publik Puncti (SPP) 184.000
29. Reposisi Mandubula 70.500
30. Pemasangan Mitela 35.000
31. Cervikal coller 115.000
32. Tes ATS/ABU/SAR 25.000
33. TT 0,5 36.000
34. Tes Antibiotik / skin tes 25.000
35. Pasang Spalk tangan 85.000
36. Pasang Spalk lengan 85.000
37. Pasang Spalk Tungkai 145.000
38. Wound Toilet Kecil 25.000
39. Wound Toilet Sedang 40.000
40. Wound Toilet Besar 60.000
41. Mylanta 1 cup 5.000
42. Pasang Gudel / Mayo 37.600
43. Resusitasi JantungParu (RJP) 165.000
44. Irigasi Mata 25.000
45. Up Kateter 35.000
46. Kateterisasi 80.000
47. Puncti Thorax 80.000
48. Reposisi prolaps hemoroid 180.000
49. Tampon Beloq 80.000
50. Nebulizer Tanpa Bahan 30.000

10
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
51. Angkat Aterum 175.000
52. Angkat lipoma 225.000
53. Angkat ganglion 275.000
54. Angkat klavus 180.000
55. Eks. Korpus Alienum 175.000
56. Eks Palpasi Hemoroid 175.000
57. Spul Urine 75.000
58. Reposisi Palpasi Hernia 150.000
59. Reposisi Palpasi Hemoroid 150.000
60. Racre Touch untuk Prostat 25.000
61. Nagel Ekstraksi Kuku 35.000
62. GV Post Operasi 40.000
63. Pasang Gips 125.000
64. Pasang Kateter Urine 45.000
65. Pasang Infus 35.000
66. Sirkumsisi Biasa 250.000
67. Sirkumsisi dengan Cateurisasi 400.000
68. Biopsi Jaringan Kecil 60.000
69. Biopsi Jaringan Sedang 95.000
70. Biopsi Jaringan Besar 120.000
71. Irigasi MAE 60.000
72. Ekstraksi Cerumen 75.000
73. Irigasi Sinus 400.000
74. Rangsel Perban 50.000
B. Poliklinik Mata
1. Tonometri 28.000
2. Visus 28.000
3. Refraksi 28.000
4. Korekal 28.000
5. Anel Tes 83.000
6. Kalazion 83.000
7. Khoedelum 25.000
8. Ruf pelpebra kecil 65.000
9. Abses Pelpera 65.000
10. Litiasis 65.000
11. Pterigium 66.000
12. GV Post Operasi 40.000
13. Spul keratitis 25.000
14. Korpus alineum 50.000
15. Granuloma sub pelpera 50.000
16. Trauma 66.000

11
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
17. Kir buta warna 25.000
18. Tindakan medis ringan poliklinik mata 82.500
19. Tindakan medis sedang poliklinik mata 165.000
C. Poliklinik THT
1. Ekstraksi benda asing dalam hidung dan telinga 175.000
2. Spooling serumen 175.000
3. Spooling Sinus/ 1 kali 350.000
4. Tindakan medis ringan THT 110.000
5. Tindakan medis sedang THT 165.000
D. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
1. Heating prineum 175.000
2. pengambilan spesimen untuk Pap Smear 145.000
3. Gv post operasi 40.000
4. Bilas vagina 85.000
5. PD 85.000
6. Inspekulo 85.000
7. Tindakan medis sedang 140.000
8. Hidorotubasi 650.000
E. Pelayanan Keluarga Berencana
1. Suntik KB (termasuk BHP dan obat) 15.000
2. Pasang Implant 150.000
3. Buka Implant 100.000
4. Pasang IUD 150.000
5. Buka IUD 150.000
6. Pil KB 5.000
F. Poliklinik Penyakit Dalam dan Penyakit Anak
1. Tindakan Medis Ringan 60.000
2. Tindakan Medis Sedang 120.000
3. Tindakan Medis Berat 275.000
G. Konsultasi Medis Pasien Rujukan Swasta
1. Dokter Spesialis/ahli 185.000
2. Dokter umum/ Gigi 90.000
H. Konsultasi Gizi
1. Pasien Umum/ rujukan puskesmas 18.500
2. Pasien rujukan swasta 32.000
3. VVIP dan Paviliun 35.000
4. Kelas I dan II 25.000
5. Kelas III 15.000
I. Tindakan Darurat Medis Pada IGD
1. Tindakan Medis Ringan 65.000
2. Tindakan Medis Sedang 185.000

12
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
3. Tindakan Medis Berat 295.000
4. Tindakan Medis Non Bedah 65.000
J. Tindakan Medis Poliklinik Gigi dan Mulut
a. Tindakan Poliklinik Gigi
1. Odontektomi I 300.000
2. Odontektomi II 400.000
3. Odontektomi III 500.000
4. Eksisi Mucocele 250.000
5. Alveolectomi per gigi 75.000
6. Reposisi fiksasi pergigi 75.000
7. Insisi Abses 150.000
8. Scalling per rahang 100.000
9. Tambalan Sementara 40.000
10. Tambalan Amalgam I 80.000
11. Tambalan Amalgam II 80.000
12. Tambalan Ligth curing I 100.000
13. Tambalan Light Curing II 100.000
14. Ekstraksi Tetap 70.000
15. Ekstraksi Komplikasi 150.000
16. Ekstraksi gigi susu tanpa injeksi 25.000
17. Ekstraksi gigi susu dengan injeksi 40.000
18. Fiksasi Fraktur 250.000
b. Aplikasi Gigi Tiruan
1. Gigi lepasan
a) Akrilik Gigi pertama ( diluar lab gigi ) 79.200
b) Akrilik Gigi berikut ( diluar lab gigi ) 35.200
2. Gigi Tiruan Logam
a) Gigi pertama ( diluar lab gigi ) 138.600
b) Gigi berikut ( diluar lab gigi ) 52.800
3. Gigi Cekat
a) Akrilik Satu Gigi ( diluar lab gigi ) 138.600
b) Akrilik Backing logam ( diluar lab gigi ) 36.900
c) Porselin satu gigi ( diluar lab gigi ) 237.600
d) Pin ( diluar lab gigi ) 46.200
e) Pin Crown Porselen ( diluar lab gigi ) 323.400
f) Pin Crown Cobalt ( diluar lab gigi ) 70.400
4. Gigi Tiruan Penuh
a) Akrilik Rahang per rahang (diluar lab 616.000
gigi) 739.200
b) Akrilik kasus flabby ( diluar lab gigi ) 924.000

13
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
c) Akrilik kasus flat ( diluar lab gigi ) 924.000
d) Logam Rahang ( diluar lab gigi ) 484.000
e) logam per rahang ( diluar lab gigi )
5. Obturator ( diluar lab gigi ) 132.000
6. Fedding plate 55.400
7. Reparasi
a. Rebasing 36.900
b. Relining 55.400
c. Retak / patah 26.400
8. Perawatan jaringan lunak dan syaraf
a. Kuretse Per Regio 52.800
b. Exterpasi / kunjungan 70.400
c. Perawatan Ganggren Lengkap / 52.800
kunjungan
d. Perawatan Pulpitis Lengkap / kunjungan 52.800
e. Gingivactomy 88.000
f. Root canal filling 70.400
K. Tindakan Rehabilitasi Medis/ Fisioterapi
1. Nebulizer / inhalasi 45.000
2. Short Wave Diathemi 54.000
3. Exercise Khusu 42.000
4. Exercise Biasa 27.600
5. Traksi Lumbal / Cervikal 84.000
6. Infra red 42.000
7. Ultra sound diathemi 85.000
8. Faradiasi 85.000
9. Tens 85.000
10. Terapi Wicara 70.800
11. Terapi okupasi 97.200
12. Paket dua alat 183.600
13. Paket tiga alat 265.600
14. Paket lebih dari tiga alat 320.000
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
A. Darah
1. Hematologi ( paket ) / Darah Rutin
Hematokrit 56.400
Sel darah putih
Hitung jenis (paket)
Eosinofil
Basofil
SUAF

14
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
Segment
Limposit
Monosit
Trombosit
LED 10.000
Hemaglobin 15.000
2. Golongan darah + reksus 42.000
3. Waktu perdarahan 15.000
4. Waktu pembekuan 15.000
5. 5. DDR Malaria 125.000
B. Urine (Paket) 45.000
1. Urinelisa (Paket)
2. warna
3. berat jenis
4. PH
5. Kejernihan
6. Protein
7. Reduksi
8. Urobilin
9. Billirubin
10. sediment
11. sel darah merah
12. sel darah putih
13. sel epitel
14. cylinder
15. crystal
C. Faeces Rutin (paket)
- Konsistensi (paket): 42.400
- darah
- lendir
- sel darah merah
- sel darah putih
- amoeba
- cysle
- telur cacing
D. Kimia darah
1. Billirubin tottal 43.000
2. billirubin direct 43.000
3. billirubin indirect 43.000
4. SGOT 43.000
5. SGPT 43.000

15
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
6. protein tottal 43.000
7. albumin 43.000
8. globulin 43.000
9. ureum 43.000
10. craetinin 43.000
11. URIC ACID/ASAM URAT 43.000
12. CHOLESTEROL TOTAL 52.000
13. HDL Cholesterol 52.000
14. LDL Cholesterol 52.000
15. TRIGLYSERIDE 52.000
16. gula darah nuchter 35.000
17. gula darah P.P/jam 35.000
18. gula darah sewaktu 35.000
19. serologis 184.000
20. HBs. Ag 53.000
21. Anti HBs 53.000
22. WIDAL TEST 65.000
23. TEST KEHAMILAN 25.000
24. LPB 30.000
E. Mikrobiologi
1. Pemeriksaan jamur 37.000
2. Sediaan langsung pewarnaan garam 37.000
3. Narkoba 1 parameter 120.000
4. Narkoba 6 parameter 275.000
V UTDRS (Unit Transfusi Darah)
Transfusi Darah per bag 300.000
VI PEMERIKSAAN DINOGSIS ELEKTROMEDIS
A. Ultra Sono Grafi (USG)
1. USG 2 dimensi 50.000
2. USG 3 Dimensi 100.000
3. USG 4 Dimensi 110.000
B. Elektro Kardi Grafi (EKG) 500.000
VII RADIOLOGI
A. Sederhana
1. Thorak 65.000
2. thorak AP/lat 78.000
3. thorak anak 90.000
4. thorak anak AP/Lat 80.000
5. abdomen BNO 65.000
6. Abdomen 3 anak 56.000
7. abdomen anak 3 posisi 130.000

16
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
8. abdomen 3 posisi 91.000
9. scheider Ap/Lat 91.000
10. water's 60.600
11. basis cranil 70.600
12. Orbita 60.600
13. mandibula AP/Lat 85.000
14. TMJ 85.000
15. Mastoid 85.000
16. nasal bone 110.000
17. vert. cervical AP/Lat 85.000
18. vert. cervical AP/Lat/Obl 130.000
19. vert. lumbal AP/Lat 85.000
20. vert. lumbal AP/ Lat /Obt 125.000
21. Os. Sacrum 85.000
22. Os. Coccygis 85.000
23. pelvis/coxae 85.000
24. pelvis anak 85.000
25. cocae AP/Lat 85.000
26. scapula 65.600
27. clavicula 65.600
28. shoulder joint 65.600
29. humerus 65.600
30. antebrachli 65.600
31. wrist joint 65.600
32. manus 65.600
33. femur 65.600
34. genu 65.600
35. cruris 65.600
36. ankle 85.000
37. pedis 65.600
38. soft tissue 91.000
39. gigi/ dental 50.000
B. Pemeriksaan sedang
1. cor analis 135.000
2. cor analis anak 135.000
3. bone survey 325.000
C. Pemeriksaan canggih
1. BNO-IVP 276.000
2. BNO-IVP Anak 230.000
3. colon inloop 253.000
4. colon inlop anak 207.000

17
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
5. appendicogram 133.400
6. oesophagogram 147.200
7. maag duodenum 184.000
8. OMD 207.000
9. chystogram 184.000
10. HSG 253.000
VIII PELAYANAN RAWAT INAP
A. Rawat Inap Kelas Utama
1. akomodasi
2. BHP
3. jasa para medis
4. administrasi
5. jasa non medis
6. makan pasien
7. jasa pengelola makanan ( ahli gizi)
jumlah 362.500
visite dr. Umum 40.000
visite dr. Spesialis 85.000
B. Tindakan Rawat Inap Kelas Utama
1. ganti verban (GV) 66.000
2. angkat jahitan 62.600
3. Insisi abses 412.500
4. scorstain 56.000
5. suction 75.000
6. pasang NGT 137.000
7. Injeksi formalin 350.000
8. tampon efitaksis (vaselin) 237.500
9. tampon efitaksis (adrenalin) 237.500
10. injeksi intra muscular (IM) 55.000
11. injeksi supcutan (SC) 55.000
12. injeksi intravena (IV) 55.000
13. huknah 110.000
14. DC Shock 1 kali 165.000
15. DC shock 2 kali 355.000
16. DC shock 3 kali 496.000
17. bilas lambung dengan NGT 385.000
18. Rangsang muntah 335.000
19. reposisi lengan / tungkai tanpa luka 182.000
20. nager bor 100.000
21. supra pubic puncti (spp) 460.000
22. pemasangan mitela 87.500

18
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
23. cervikal coller 287.600
24. tes ATS / ABU / SAR 62.500
25. tes antibiotik / skintes 62.500
26. pasang spalk tangan 212.500
27. pasang spal lengan 212.500
28. pasang spalk tungkai 362.500
29. wound toilet kecil 62.500
30. wound toilet sedang 100.000
31. wound toilet besar 150.000
32. mylanta 1 cuf 120.500
33. pasang gudel / mayo 94.000
34. resusitasi jantung paru / RJF 412.500
35. irigasi mata 62.500
36. kateter 67.000
37. kateterisasi 200.000
38. tampon beloq 200.000
39. nebulizer tanpa bahan 75.000
40. necrotomi jaringan 110.000
41. eks. Papiloma 437.000
42. spul urine 187.500
43. reposisi palpasi hermia 375.000
44. reposisi palpasi hemaroid 375.000
45. ace touch untuk prostat 65.500
46. post operasi 100.000
47. pasang gibs 312.500
48. pasang infus 87.500
49. irigasi MAE 150.000
50. Intraksi cerumen 187.500
51. irigasi sinus 1.000.000
C. Rawat Inap Kelas I
1. akomodasi
2. BHP
3. jasa para medis
4. administrasi
5. jasa non medis
6. makan pasien
7. jasa pengelola makanan ( ahli gizi)
jumlah 290.000
visite dr. Umum 35.000
visite dr. Spesialis 70.000
D. Tindakan Rawat Inap Kelas I

19
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
1. ganti verban (GV) 52.800
2. angkat jahitan 50.000
3. Insisi abses 330.000
4. scorstain 40.800
5. suction 52.800
6. pasang NGT 11.000
7. Injeksi formalin 12.000
8. tampon efitaksis (vaselin) 190.000
9. tampon efitaksis (adrenalin) 190.000
10. injeksi intra muscular (IM) 44.000
11. injeksi supcutan (SC) 44.000
12. injeksi intravena (IV) 44.000
13. huknah 88.000
14. DC Shock 1 kali 132.000
15. DC shock 2 kali 284.000
16. DC shock 3 kali 396.000
17. bilas lambung dengan NGT 308.000
18. Rangsang muntah 268.000
19. reposisi lengan / tungkai tanpa luka 145.000
20. nager bor 80.000
21. supra pubic puncti (spp) 368.000
22. pemasangan mitela 70.000
23. cervikal coller 280.000
24. tes ATS / ABU / SAR 50.000
25. tes antibiotik / skintes 50.000
26. pasang spalk tangan 170.000
27. pasang spal lengan 170.000
28. pasang spalk tungkai 290.000
29. wound toilet kecil 50.000
30. wound toilet sedang 80.000
31. wound toilet besar 120.000
32. mylanta 1 cuf 10.000
33. pasang gudel / mayo 75.200
34. resusitasi jantung paru / RJF 330.000
35. irigasi mata 50.000
36. kateter 44.000
37. kateterisasi 160.000
38. tampon beloq 160.000
39. nebulizer tanpa bahan 60.000
40. Necrotomi Jaringan 88.000
41. Eks Papiloma 350.000
42. Spul Urine 150.000

20
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
43. Reposisi Palpasi Hernia 300.000
44. Reposisi Palpasi Haemoroid 300.000
45. Recre Touch Untuk Prostat 50.000
46. GV Post Operasi 80.000
47. Pasang Gibs 250.000
48. Pasang Infus 70.000
49. Irigase MAE 120.000
50. Ekstraksi Cerumen 150.000
51. Irigasi Sinus 800.000
E. Rawat Inap Kelas II 145.000
1. Akomodasi
2. BHP
3. Jasa Paramedis
4. Biaya Administrasi
5. Jasa Non Medis
6. Makan Pasien
7. Jasa Pengelola Makanan (Ahli Gizi)
Jumlah 145.000
8. Visite dr. Umum 20.000
9. Visite dr. Spesialis 40.000
F. Tindakan Rawat Inap Kelas II
1. Ganti verban 39.600
2. Angkat jahitan 37.500
3. insisi abses 247.500
4. scorstain 33.600
5. suction 39.600
6. pasang NGT 82.500
7. injeksi formalin 90.000
8. tampon epistaksis (vaselin) 142.500
9. tampon epistaksis (adrenalin) 142.500
10. injeksi intra muscular (IM) 33.000
11. injeksi subcutan (SC) 33.000
12. injeksi intra vena (IV) 33.000
13. huknah 66.000
14. OC shock 1 kali 99.000
15. OC shock 2 kali 213.000
16. OC shock 3 kali 297.000
17. Bilas Lambung Dengan NGT 231.000
18. rangsang muntah 201.000
19. reposisi lengan/ tungkai tanpa luka 109.200
20. nagel bor 60.000

21
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
21. supra pubic puncti (SPP) 276.000
22. pemasangan pintela 52.500
23. carvikal coller 172.000
24. tes ATS/ABU/SAR 37.500
25. tes antibiotik/ skin tes 37.500
26. pasang spalk tangan 127.000
27. pasang spalk lengan 127.000
28. pasang spalk tungkal 217.500
29. wound toilet kecil 37.500
30. wound toilet sedang 60.000
31. wound toilet besar 90.000
32. mylanta 1 cuf 7.500
33. pasang gudel/ mayo 56.400
34. resusitasi jantung paru/ RJP+ 247.500
35. irigasi mata 37.500
36. meter 33.000
37. katerisasi 120.000
38. tampon beloq 120.000
39. Nebulizer tanpa bahan 45.000
40. necrotomi jaringan 66.000
41. Eks. Papiloma 262.500
42. spul urine 112.500
43. reposisi palpasi hernia 225.000
44. reposisi palpasi haemoroid 225.000
45. recre touch untuk prostat 37.500
46. GV Post Operasi 60.000
47. pasang gibs 187.500
48. pasang infus 52.500
49. irigasi MAE 90.000
50. Estraksi cerumen 112.500
51. irigasi 600.000
G. Rawat inap kelas III
1. akomodasi 72.501
2. BHP
3. Jara para medis
4. biaya adminidrasi
5. jasa non medis
6. makan pasien
7. jasa pengelola makanan
Jumlah 72.501
8. visite dr. umum 15.000

22
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
9. visite dr. spesialis 30.000
H. Tindakan rawat inap kelas III
1 Ganti verban 26.400
2 Angkat jahitan 25.000
3 insisi abses 165.000
4 scorstain 22.400
5 suction 44.220
6 pasang NGT 55.000
7 injeksi formalin 60.000
8 tampon epistaksis (vaselin) 95.000
9 tampon epistaksis (adrenalin) 95.000
10 injeksi intra muscular (IM) 22.000
11 injeksi subcutan (SC) 22.000
12 injeksi intra vena (IV) 22.000
13 huknah 44.000
14 OC shock 1 kali 66.000
15 OC shock 2 kali 142.000
16 OC shock 3 kali 198.000
17 Bilas Lambung Dengan NGT 154.000
18 rangsang muntah 134.000
19 reposisi lengan/ tungkai tanpa luka 72.800
20 nagel bor 40.000
21 supra pubic puncti (SPP) 184.000
22 pemasangan pintela 35.000
23 carvikal coller 115.000
24 tes ATS/ABU/SAR 21.400
25 tes antibiotik/ skin tes 25.000
26 pasang spalk tangan 85.000
27 pasang spalk lengan 85.000
28 pasang spalk tungkal 145.000
29 wound toilet kecil 25.000
30 wound toilet sedang 40.000
31 wound toilet besar 60.000
32 mylanta 1 cuf 5.000
33 pasang gudel/ mayo 37.600
34 resusitasi jantung paru/ RJP+ 165.000
35 irigasi mata 25.000
36 meter 22.000
37 katerisasi 80.000
38 tampon beloq 80.000
39 Nebulizer tanpa bahan 30.000

23
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
40 necrotomi jaringan 44.000
41 Eks. Papiloma 175.000
42 spul urine 75.000
43 reposisi palpasi hernia 150.000
44 reposisi palpasi haemoroid 150.000
45 recre touch untuk prostat 25.000
46 GV Post Operasi 40.000
47 pasang gibs 125.000
48 pasang infus 35.000
49 irigasi MAE 60.000
50 Estraksi cerumen 75.000
51 irigasi Sinus 400.000
X TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
A. partus normal (dokter)
B. bidan
C. pendampingan bidan
D. dokter jaga
E. non medis
jumlah 850.000
F. patologi dokter spesialis 1.250.000
G. partus dengan tindakan (dokter spesialis)
1. vakum 750.000
2. forsep 750.000
H. kuretase/ manual placenta 600.000
XI PELAYANAN RAWAT INSENTIVE CARE UNIT (ICU)
A. akomodasi
B. BHP
C. jasa paramedis
D. biaya adminidtrasi
E. jasa non medis
F. makan pasien
G. jasa pengelola makanan (ahli gizi)
jumlah 439.500
H. visite dr. Umum 40.000
I. visite dr. Spesialis 80.000
XI TINDAKAN PERAWATAN INSENTIF UNIT CARE
A. ganti verban 66.000
B. angkat jahitan 62.000
C. halsi abses 412.500
D. soorstain 56.000
E. suction 75.000

24
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
F. pasang NGT 137.500
G. injeksi formalin 350.000
H. tampon epistaksis (vaksin) 237.000
I. tampon epistaksis (adrenalin) 237.000
J. injeksi intra muscular (IM) 55.000
K. injeksi supcutan (SC) 55.000
L. huknah 11.000
M. DC Shock 1 kali 165.000
N. DC shock 2 kali 355.000
O. DC shock 3 kali 496.000
P. bilas lambung dengan NGT 385.000
Q. Rangsang muntah 335.000
R. reposisi lengan / tungkai tanpa luka 182.000
S. nagel bor 100.000
T. supra pubic puncti (SPP) 460.000
U. pemasangan mitel 87.500
V. cwervikal coller 287.500
W. tes ATS/ABU/SAR 62.500
X. tes antibiotik / skintes 62.500
Y. pasang spalk tangan 212.500
Z. pasang spal lengan 212.500
A.A. pasang spalk tungkai 365.500
A.B wound toilet 62.500
A.C wound toilet sedang wound toilet sedang 100.000
A.D wound toilet besar 150.000
A.E myanta1 cut 120.500
A.F pasang gundel / mayo 94.000
A.G resusitasi jantung paru irgasi mata 412.500
A.H Irigasi Mata 62.500
A.I kateter 67.000
A.J kateterisasi 200.000
A.K tampon belog 200.000
A.L nebulizer tanpa bahan 75.000
A.M necrotomi jaringan 110.000
A.N eks. Papiloma 437.500
A.O spul urine 187.500
A.P reposisi palpasi hemia 375.000
A.Q reposisi palpasi haemorroid 375.000
A.R recre touch untuk prostat 62.500
A.S GV Post Operasi 100.000
A.T Pasang Gibs 312.500
A.U Pasang infus 87.500

25
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
A.V Ipasi MAE 150.000
A.W Ekstraksi Cerumer 187.500
A.X Irigasi sinus 1.000.000
A.Y analisa gas darah (AGD) 55.000
A.Z pemasangan CVP 132.000
B.A Ventilator 167.000
B.B resusitasi 110.000
B.C cefibrilator 143.000
B.D incubasi tracheal 167.000
B.E EKG monitor 148.520
B.F infus pump 82.500
B.G Syringe pump 55.000
B.H Meditherm 82.500
B.I Dekubitus bed 82.500
B.J nebulezer 65.000
B.K ekstubasi 75.000
B.L echo kardiografi 275.000
XII TINDAKAN OPERASI BEDAH
1. Anestesi Lokal
1. Tindakan Medis Operatif Kecil
a) Tarif Pertindakan
1) Kelas Utama 270.000
2) Kelas I 225.000
3) Kelas II 180.000
4) kelas III 135.000
5) Poli 180.000
2. Tindakan medis Operatif sedang
a. Tarif pertindakan
1) Kelas Utama 480.000
2) Kelas I 400.000
3) Kelas II 320.000
4) kelas III 280.000
5) Poli 320.000
3. Tindakan operatif besar
a. Tarif Pertindakan
1) kelas utama 1.920.000
2) kelas I 1.600.000
3) kelas II 1.200.000
4) kelas III 800.000
2. Anestesi Umum
a. Tarif Per Tindakan

26
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
1)kelas utama 1.710.000
2)kelas I 1.600.000
3)kelas II 1.400.000
4).kelas III 1.200.000
2. Tindakan Medis Operatif Sedang
a. Tarif Per Tindakan
1) Kelas Utama 3.200.000
2) Kelas I 2.600.000
3) Kelas II 2.200.000
4) Kelas III 1.600.000
3. Tindakan medis opuratif sedang (sc)
a. Tarif pertindakan
1) kelas utama 2.560.000
2) kelas I 2.080.000
3) kelas II 1.760.000
4) kelas III 1.280.000
4. Tindakan Medis Operasitif Besar
a. Tarif pertindakan
1) kelas utama 4.000.000
2) kelas I 3.400.000
3) kelas II 3.000.000
4) 4. kelas III 2.400.000
XII TINDAKAN OPERASI MATA
A. Operasi Kecil
1. Hordeolum 68.000
2. Benda 40.000
3. Lithiasis 40.000
4. Intubasi Ductus 20.000
5. Irigasi Bola Mata 40.000
6. Epilasi 40.000
7. Suntikan Sub Koniunetva 40.000
8. Angkat Jahitan 40.000
9. Granuloma 68.000
10. Kalazion 68.000
11. Incisi Milla 40.000
B. Operasi Sedang
1. Penguacula 60.000
2. Pterygium dengan Basclera 240.000
3. Pterygium dengan Graft 440.000
4. Robekan Palpebra 200.000
5. Robekan Konjungtiva (Jahitan Konjungtiva) 240.000

27
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
6. Tarsorapi 400.000
7. Xan Thelesma 480.000
8. Keraktektomi 80.000
9. Graft Amnion 440.000
10. Kanthotomi 562.000
11. Flap Konjungtiva 562.000
12. Blepharo Plasti (Satu Kelopak Mata) 640.000
13. Jahitan Kelopak Mata>2cm Mengenai Margo 800.000
14. Jahitan Kornea (Tanpa Perporasi) 640.000
15. Jahitan Kornea(dengan Perporasi) 2.000.000
16. Jahitan Sclera (<0.5cm) 640.000
17. Jahitan Sclera (>0.5cm) 1.200.000
18. Injeksi Intra Vitreal 120.000
19. Kriodiatremi 560.000
20. Reposisi Iris Prolap 508.000
21. Vitrektomi Anterior 510.000
22. Vitrektomi Prosterior 1.014.400
23. Latihan Fusi dengan Synoptophone 60.000
24. Korokan dan Debridement Kornea 64.000
25. Cam Vision Stimulator 60.000
26. Probing (Untuk Terapeutic) 60.000
27. Fitting Lensa Kontak 56.200
28. Training Low Vision 52.000
C. Operasi Besar
1. Eviseras/ Enukleasi 2.000.000
2. Yang Laser 280.000
3. ECCE/ICCE 1.200.000
4. ECCE/IOI 1.400.000
5. Trabokulektomi 920.000
6. ECCE/ICCE + Trabekulektomi 2.120.000
7. Robekan Korneosklera 200.000
8. Parasintesa 280.000
9. Paco + IOL 4.000.000
10. IOL Sekunder PC. Fiksasilera 1.400.000
11. Sics (Small Incisi Cataray Surgery + IOI) 9.400.000
12. ECCE + IOL + Trabekulektomi 2.320.000
13. Indektomi 320.000
14. Indotomi 320.000
15. Laser Glaucoma 320.000
16. Laser Retina Sederhana 288.000
17. Laser Retina PRP (Pan Retina Photo Coagulasi) 360.000

28
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
18. Simblepharon 1.200.000
19. Repair Ptosis 1.200.000
20. DCR (Dakno Systotomi Cysto Rhinostomi) dan 960.000
Anestesi Umum
21. Ektirvasi Tumor Orbita melalui Anterior 1.200.000
22. Ektirvasi Tumor Jinak Palpebra Yang Luas 1.040.000
D. D. Operasi Khusus
1. VPP+SB+EL+SF 6 4.400.000
2. VPP+SB+EL+SO/IIF 5.600.000
3. VPP+FAKO+IOL 4.800.000
4. VPP+SB+FAKO+IOL 5.600.000
5. VPP+Extlensa/IOL+IIF+Fiksasi Selera IOL 5.600.000
6. VPP + Lansektomi 4.000.000
7. VPP + Ext Kopral LO + Fikasi 4.000.000
8. SB +FAKO+IOL 4.000.000
9. Kerotoplasti+ECCE+IOL 3.200.000
10. Trabekulektomi + ECCE/Phaco+IOL 3.600.000
11. Rekontreuksi Frakturaorbita +Implant 2.800.000
12. Strabismus 3 Otot atau Lebih 3.200.000
13. Vitotomi lateral 2.800.000
14. ostirpasi tumor+eksisiluas+rekonstruksi 2.800.000
15. Trabekulektomi + Trabekuloktomi 2.800.000
16. operasi lasix 2.800.000
a. satu mata 4.800.000
b. dua mata 8.800.000
XII PELAYANAN RUANGAN
A. Kelas Utama 40.000
B. Kelas I 32.000
C. Kelas II 28.000
D. Kelas III 20.000
E. ICU 40.000
F. Poli Gizi (Rawat Jalan) 28.000
XIII PELAYANAN MOBIL AMBULANCE
A. Pelayanan Mobil Ambulance
1. Dalam Kota 80.000
2. Luar Kota Berdasarkan jarak antar ditambah Rp. 5.000
5.000.-/KM
XIV PELAYANAN PERAWAT PENDAMPING PASIEN RUJUKAN LUAR
KOTA
1 Rujukan kerumah sakit lain
a. luar kota dalam provinsi ( 0-300km) 350.000

29
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
b. luar kota luar provinsi (>350km) 700.000
XV PELAYANAN PEMULANGAN JENAZAH
1. Perawatan jenazah 120.000
2. sewa kamar jenazah tanpa pendingin per hari 24.000
3. sewa kamar jenazah dengan pendingin per hari 48.000
Tarif
4. pengawetan jenazah (diluar obat dan BHP) 200.000

(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Laboratorium Kesehatan (3) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Laboratorium Kesehatan Struktur dan besarnya tarif
Daerah ditetapkan sebagai berikut: Daerah ditetapkan sebagai berikut: retribusi untuk Laboratorium
No Jenis Retribusi Tarif No Jenis Retribusi Tarif Kesehatan Daerah diperbaiki
I Pemeriksaan Klinik : I Pemeriksaan Klinik : dengan pertimbangan sebagai
A Hematologi A Hematologi berikut:
Darah Lengkap (Hb. Leukosit. LED, Diff) masing-masing: Darah Lengkap (Hb. Leukosit. LED, Diff) masing-masing: 1. Objek Retribusi Pelayanan
1. Hb 25.000 25. Hb 25.000 Kesehatan dibatasi atas
2. Leukosit 25.000 26. Leukosit 25.000 pelayanan kesehatan yang
3. Eritrosit 25.000 27. Eritrosit 25.000
diberikan kepada orang/
4. Diff. Count 35.000 28. Diff. Count 35.000
5. LED (Laju Endap Darah) 25.000 29. LED (Laju Endap Darah) 25.000 masyarakat oleh fasilitas
6. Hematokrit 25.000 30. Hematokrit 25.000 kesehatan yang dimiliki
7. Retikulosit 25.000 31. Retikulosit 25.000 Pemerintah Daerah,
8. Trombosit 25.000 32. Trombosit 25.000 sebagaimana diatur dalam
9. Waktu Pendarahan 10.000 33. Waktu Pendarahan 10.000 UU No. 36 Tahun 2009
10. Waktu Pembekuan 10.000 34. Waktu Pembekuan 10.000 tentang Kesehatan.
11. Golongan Darah 25.000 35. Golongan Darah 25.000 2. Jenis pelayanan kesehatan
12. Faktor Rhesus 7.000 36. Faktor Rhesus 7.000 bersifat closed list.
13. Rumple Leed 10.000 37. Rumple Leed 10.000 3. Pemeriksaan laboratorium
14. MCV (Maximum Concentration Value) 15.000 38. MCV (Maximum Concentration Value) 15.000
untuk sanitasi lingkungan
15. MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) 15.000 39. MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) 15.000
16. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin 15.000 40. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin 15.000 bukan merupakan objek
Concentration) Concentration) Retribusi Pelayanan
17. PT (Protrombin Time) 80.000 41. PT (Protrombin Time) 80.000 Kesehatan sesuai dengan
18. Morfologi Sel 20.000 42. Morfologi Sel 20.000 UUNo. 28 Tahun 2009
19. LE Sel 15.000 43. LE Sel 15.000 sehingga harus dihapus.
20. D-Dimer 80.000 44. D-Dimer 80.000
21. Fibrinogen 80.000 45. Fibrinogen 80.000
22. APTT 80.000 46. APTT 80.000
23. INR PT 80.000 47. INR PT 80.000
24. HBAIC 160.000 48. HBAIC 160.000
B Kimia Klinik B Kimia Klinik

30
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
a. Darah : b. Darah :
1. Bilirubin Total 40.000 40. Bilirubin Total 40.000
2. Bilirubin: 41. Bilirubin:
a. Bilirubin Direk 30.000 a. Bilirubin Direk 30.000
b. Bilirubin Indirek 20.000 b. Bilirubin Indirek 20.000
3. Alkaline Phosphatase 20.000 42. Alkaline Phosphatase 20.000
4. Acid Phosphatase 20.000 43. Acid Phosphatase 20.000
5. T.T.T 20.000 44. T.T.T 20.000
6. Total Lipid 45.000 45. Total Lipid 45.000
7. Takata Ara 80.000 46. Takata Ara 80.000
8. Cholesterol 35.000 47. Cholesterol 35.000
9. HDL Cholesterol 25.000 48. HDL Cholesterol 25.000
10. LDL Cholesterol 25.000 49. LDL Cholesterol 25.000
11. Total Protein 25.000 50. Total Protein 25.000
12. Albumin 20.000 51. Albumin 20.000
13. Globulin 20.000 52. Globulin 20.000
14. Ureum 25.000 53. Ureum 25.000
15. Urea Cleareance Test 20.000 54. Urea Cleareance Test 20.000
16. BUN 25.000 55. BUN 25.000
17. Uric Acid 25.000 56. Uric Acid 25.000
18. HBDH 35.000 57. HBDH 35.000
19. Phosphor 45.000 58. Phosphor 45.000
20. Chlorida 45.000 59. Chlorida 45.000
21. Natrium 45.000 60. Natrium 45.000
22. Kalium 45.000 61. Kalium 45.000
23. Kalsium 45.000 62. Kalsium 45.000
24. B Lipo Protein 45.000 63. B Lipo Protein 45.000
25. Amalise Darah 35.000 64. Amalise Darah 35.000
26. Lipase 35.000 65. Lipase 35.000
27. SGOT 30.000 66. SGOT 30.000
28. SGPT 30.000 67. SGPT 30.000
29. Creatinin 30.000 68. Creatinin 30.000
30. CPK 30.000 69. CPK 30.000
31. Triglycerida 30.000 70. Triglycerida 30.000
32. Cretinin Clearcance 35.000 71. Cretinin Clearcance 35.000
33. Gula Darah 72. Gula Darah
a. BSN 20.000 e. BSN 20.000
b. BSS 20.000 f. BSS 20.000
c. BSN + BSPP (roti) 30.000 g. BSN + BSPP (roti) 30.000
d. BSN + BSPP (nasi) 40.000 h. BSN + BSPP (nasi) 40.000
34. GTT 20.000 73. GTT 20.000
35. LDH 25.000 74. LDH 25.000

31
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
36. Gamma GT 30.000 75. Gamma GT 30.000
37. CKMB 30.000 76. CKMB 30.000
38. Cholinesterase 30.000 77. Cholinesterase 30.000
39. IRON 35.000 78. IRON 35.000
b. Urine : f. Urine :
1. Urine lengkap, meliputi : 3. Urine lengkap, meliputi :
7.000 7.000
a. Berat Jenis k. Berat Jenis
7.000 7.000
b. PH/ Reaksi l. PH/ Reaksi
7.000 7.000
c. Urobilinogen m. Urobilinogen
7.000 7.000
d. Bilirubin n. Bilirubin
7.000 7.000
e. Protein Kualitatif o. Protein Kualitatif
7.000 7.000
f. Protein Kuantitatif p. Protein Kuantitatif
7.000 7.000
g. Reduksi q. Reduksi
20.000 20.000
h. Sedimen r. Sedimen
7.000 7.000
i. Aceton s. Aceton
7.000 7.000
j. Protein Bence Jones t. Protein Bence Jones
2. Napza : 4. Napza :
a. Morphin 40.000 i. Morphin 40.000
b. Metamphetamin 40.000 j. Metamphetamin 40.000
c. Amphetamin 40.000 k. Amphetamin 40.000
d. Ganja/ THC 40.000 l. Ganja/ THC 40.000
e. Benzodiazepam 40.000 m. Benzodiazepam 40.000
f. Cocaine 40.000 n. Cocaine 40.000
g. Ketamine 40.000 o. Ketamine 40.000
h. Barbiturat 40.000 p. Barbiturat 40.000
c. Analisa Cairan Tubuh g. Analisa Cairan Tubuh
1. Analisa Sperma 150.000 3. Analisa Sperma 150.000
2. LIQOUR Cerebro Spinal: 4. LIQOUR Cerebro Spinal:
a. Glucose 65.000 k. Glucose 65.000
b. Protein 20.000 l. Protein 20.000
c. Chlorida 20.000 m. Chlorida 20.000
d. Ncone 15.000 n. Ncone 15.000
e. Pandy 15.000 o. Pandy 15.000
f. Rivalta 15.000 p. Rivalta 15.000
g. Albumin 15.000 q. Albumin 15.000
h. Globulin 15.000 r. Globulin 15.000
i. Jumlah Sel 15.000 s. Jumlah Sel 15.000
j. Diff. Count 15.000 t. Diff. Count 15.000
d. Imunoserologi h. Imunoserologi
1. Widal 60.000 37. Widal 60.000

32
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
2. VDRL 40.000 38. VDRL 40.000
3. R.A Test (Rh. Faktor) 40.000 39. R.A Test (Rh. Faktor) 40.000
4. CRP 40.000 40. CRP 40.000
5. ASTO 40.000 41. ASTO 40.000
6. TPHA 50.000 42. TPHA 50.000
7. Tes Kehamilan 15.000 43. Tes Kehamilan 15.000
8. HBS Ag (Rapid) 40.000 44. HBS Ag (Rapid) 40.000
9. HBS Ab (Rapid) 40.000 45. HBS Ab (Rapid) 40.000
10. HBS Ag (ELISA) 40.000 46. HBS Ag (ELISA) 40.000
11. HBS Ab (ELISA) 40.000 47. HBS Ab (ELISA) 40.000
12. DHF 40.000 48. DHF 40.000
13. Anti HIV (ELISA) 40.000 49. Anti HIV (ELISA) 40.000
14. Anti HIV (Rapid) 40.000 50. Anti HIV (Rapid) 40.000
15. T3 140.000 51. T3 140.000
16. T4 140.000 52. T4 140.000
17. TSH 140.000 53. TSH 140.000
18. FT3 175.000 54. FT3 175.000
19. FT4 185.000 55. FT4 185.000
20. Toxo IgG 160.000 56. Toxo IgG 160.000
21. Toxo IgM 160.000 57. Toxo IgM 160.000
22. Rubella IgG 160.000 58. Rubella IgG 160.000
23. Rubella IgM 160.000 59. Rubella IgM 160.000
24. Chikungunya IgM 175.000 60. Chikungunya IgM 175.000
25. Salmonella IgM 205.000 61. Salmonella IgM 205.000
26. Testosteron 270.000 62. Testosteron 270.000
27. Progesteron 250.000 63. Progesteron 250.000
28. Anti HCV 200.000 64. Anti HCV 200.000
29. Anti Hbe 200.000 65. Anti Hbe 200.000
30. HbeAg 200.000 66. HbeAg 200.000
31. HAV IgM 200.000 67. HAV IgM 200.000
32. Ca 19-9 200.000 68. Ca 19-9 200.000
33. Ca 1-25 200.000 69. Ca 1-25 200.000
34. Ca 15-3 200.000 70. Ca 15-3 200.000
35. CD 4 200.000 71. CD 4 200.000
36. CD 8 200.000 72. CD 8 200.000
e. Mikrobiologi : i. Mikrobiologi :
1. Malaria 20.000 17. Malaria 20.000
2. Filaria 20.000 18. Filaria 20.000
3. Jamur/ Amuba 20.000 19. Jamur/ Amuba 20.000
4. Cel Candida 20.000 20. Cel Candida 20.000
5. Trichomonas Vaginalis 20.000 21. Trichomonas Vaginalis 20.000

33
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
6. GO 20.000 22. GO 20.000
7. Lepra 30.000 23. Lepra 30.000
8. C Diptheri 25.000 24. C Diptheri 25.000
9. BTA 20.000 25. BTA 20.000
10. Faeces Rutin 30.000 26. Faeces Rutin 30.000
11. Benzidin Test 35.000 27. Benzidin Test 35.000
12. Biakan (kultur) 35.000 28. Biakan (kultur) 35.000
13. Resistensi 35.000 29. Resistensi 35.000
14. Biakan + Resistensi 35.000 30. Biakan + Resistensi 35.000
15. Biakan TBC 35.000 31. Biakan TBC 35.000
16. Biakan + Resistensi TBC 35.000 32. Biakan + Resistensi TBC 35.000
Buta Warna 15.000 Buta Warna 15.000
2 Pemeriksaan Lingkungan 2 Dihapus
a Kimia Sederhana dengan metode Spektrofotometri,
meliputi pemeriksaan :
1. Fisika Air
a. Bau 15.000 (4) Bagi penduduk yang mengikuti Jaminan Kesehatan Masyarakat,
b. Kekeruhan 15.000 Jaminan Kesehatan Sosial,Jaminan Kesehatan Daerah dan asuransi
c. Rasa 15.000 kesehatan lainnya ditanggung oleh penjamin sesuai ketentuan
d. Suhu 15.000
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
e. Warna 15.000
f. TDS 15.000
g. DHL 15.000
h. Sisa Clor 20.000
i. TSS 20.000
j. Conduktivity 20.000
2. Kimia Air
a. Besi (Fe) 25.000
b. Derajat Keasaman (PH) 15.000
c. Flourida (F) 25.000
d. Kesedahan (CaCO3) 20.000
e. Khlorida (Cl) 40.000
f. Mangan (Mn) 25.000
g. Nitrit (NO2) 25.000
h. Nitrat (NO3) 25.000
i. Sulfat (SO4) 30.000
j. Zat Organik (KmnO4) 30.000
b Kimia Lengkap dengan metode Spektrofotometri :
1. Arsen (As) 50.000
2. Air Raksa (Hg) 50.000
3. Kadmium (Cd) 50.000

34
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
4. Kromium Valensi 6 (Cr+6) 50.000
5. Seng (Zn) 40.000
6. Selenium (Se) 50.000
7. Sianida (Cn) 25.000
8. Timbal (Pb) 50.000
9. Aluminium (Al) 45.000
10. Tembaga (Cu) 50.000
11. Chlorine 30.000
12. Amonium 50.000
13. Amonia 40.000
c AAS + Grafite Furnace
1. Cadmium (AAS) 160.000
2. Pb (AAS) 160.000
3. Arsen (AAS) 160.000
4. Mn (AAS) 160.000
5. Zn (AAS) 160.000
6. Cu (AAS) 160.000
7. Crom Total (AAS) 160.000
8. Nikel (AAS) 160.000
9. Cobalt (AAS) 160.000
10. Calcium (AAS) 160.000
11. Magnesium (AAS) 160.000
12. Natrium (AAS) 160.000
13. Kalium (AAS) 160.000
14. Selenium (AAS) 160.000
15. Hg (AAS) 160.000
16. Barium (AAS) 160.000
d Toksiologi :
PESTISIDA
a. Golongan Karbanat (Paraguat, BPMC, Karbatit,
Aldicarb, Karbofuran, Propoxur)
1. Metode KLT 350.000
2. Metode AAS 350.000
b. Golongan Organophospat (Dlazainon DDVP,
Fethoat, Malathion, Dimethoat, Temo as,
Monokrotopos, Leptopos, Klorpiriphon,
Metiphirimphos)
1. Metode KLT 350.000
2. Metode GC 350.000
c. Golongan Organo Klorin (DDT, Aldrin Dieldrin,
Lindan, Thiodan, Endrin, Hetapkror, Mitosiklor)

35
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
1. Metode KLT 350.000
2. Metode GC 350.000
16 KIMIA LAIN
1. Boraks 100.000
2. Formalin 100.000
3. Rodamin 100.000
4. Metil Yellow 100.000
5. Salinitas 100.000
6. Tes Kandungan Babi 150.000
Lain-lain:
1. BOD 65.000
2. COD 70.000
3. Minyak Lemak 100.000
4. DO 25.000
5. Phenol 100.000
6. Deterjen 100.000
Mikrobiologi
1. E-Coli 110.000
2. Coliform 110.000
3. ALT 65.000

(3) Bagi penduduk yang mengikuti Jaminan Kesehatan Masyarakat,

Jaminan Kesehatan Sosial,Jaminan Kesehatan Daerah dan asuransi
kesehatan lainnya ditanggung oleh penjamin sesuai ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
-
8. Wilayah Pemungutan -
-
9. Penentuan Pembayaran, Tempat - -
Pembayaran, Angsuran, dan
Penundaan Pembayaran
10. Sanksi:
-
a. Administratif - -
-
b. Pidana - -
-
11. Penagihan - -
-
12. Penghapusan Piutang Retribusi - -
yang Kedaluwarsa

36
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
Pasal II -
13. Tanggal Mulai Berlakunya. Telah sesuai dengan UU No.
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
28 Tahun 2009.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota
Lubuklinggau.
-
14. Lain-lain - -
Catatan:
Dengan adanya perumusan kembali bab/bagian/pasal/ayat dan/atau penambahan bab/bagian/pasal/ayat dalam Raperda, maka urutan bab/bagian/pasal/ayat, penunjukan pasal/ayat, dan penjelasan bab/bagian/pasal/ayat dalam
Raperda agar disesuaikan dengan perubahan dimaksud.

Jakarta, 5 Februari 2021

a.n. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan,
Direktur Kapasitas Keuangan dan

Ditandatangani secara elektronik

Bhimantara Widyajala

37