Modul Setandarisasi Pelayanan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah Kabupaten Kota PDF

KementerianDalam Negeri
RepublikIndonesia
ModulStandarisasiPelayanan
PajakDaerah dan RetribusiDaerah
Kabupaten/Kota
DirektoratPendapatanDaerah
DirektoratJenderalBinaKeuanganDaerah DirektoratPendapatanDaerah
KementerianDalam Negeri DirektoratJenderalBinaKeuanganDaerah
GedungH Lantai12 KementerianDalam Negeri
JalanVeteranNo.7GambirJakartaPusat
DAFTAR ISI
Halaman
Daftar Isi 1
Kata Pengantar 3
BAB I : 5
A. GAMBARAN UMUM PAJAK DAERAH DAN 5
RETRIBUSI DAERAH
1. Pengertian Pajak Daerah dan Retribusi Daerah 5
2. Fungsi Pajak Daerah dan Retribusi Daerah 5
a. Fungsi Pajak Daerah 5
b. Fungsi Retribusi Daerah 6
B. MAKSUD DAN TUJUAN 6
C. KOMPONEN PENDUKUNG PEMUNGUTAN PDRD 6
1. Organisasi dan Sumber Daya Manusia 6
2. Fasilitas perkantoran 9
3. Teknologi informasi 9
4. Data 9
5. SOP 10
BAB II : JENIS PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH 11
A. JENIS PAJAK DAERAH 11

Jenis-Jenis Pajak Kabupaten/Kota
a. Jenis pajak yang dipungut berdasarkan penetapan 11
kepala Daerah.
b. Jenis pajak yang dibayar sendiri berdasarkan 19
penghitungan oleh wajib pajak.
B. JENIS RETRIBUSI DAERAH 42
1. Jenis Retribusi Jasa Umum 42
2. Jenis Retribusi Jasa Usaha 66
3. Jenis Retribusi Perizinan Tertentu 85
BAB III : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH DAN 96

RETRIBUSI DAERAH
1
A. TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK KABUPATEN / 96
KOTA
1. TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK 96

KABUPATEN/KOTA BERDASARKAN PENETAPAN
KEPALA DAERAH (OFFICIAL ASSESSMENT).
2. TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK 101

KABUPATEN/KOTA YANG DIBAYAR SENDIRI
BERDASARKAN PENGHITUNGAN OLEH WAJIB
PAJAK (SELF ASSESSMENT)
B. TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI DAERAH 107

DENGAN MENGGUNAKAN SKRD DAN YANG
DIPUNGUT DENGAN MENGGUNAKAN DOKUMEN
LAIN YANG DIPERSAMAKAN SEPERTI KARCIS,
KUPON, DAN KARTU LANGGANAN
C. ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN 110
D. KEBERATAN DAN BANDING 114
E. PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN 115

KETETAPAN, DAN PENGHAPUSAN ATAU
PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRATIF.
F. PENAGIHAN
BAB IV : PENGELOLAAN PIUTANG PAJAK DAERAH DAN 116

RETRIBUSI DAERAH
LAMPIRAN : CONTOH DIAGRAM ALIR DAN FORMULIR YANG 130

DIGUNAKAN DALAM PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH
DAN RETRIBUSI DAERAH.
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat, taufik
dan hidayah-Nya modul ini bisa tersusun. Modul standarisasi pelayanan pajak daerah dan
retribusi daerah ini mengacu kepada Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2016 tentang
Ketentuan Umum dan Tata Cara Pemungutan Pajak Daerah.
Dalam Undang-undang 28 tahun 2009 tentang Pajak Derah dan retribusi Derah
membagi jenis pajak menjadi 2 yaitu Jenis Pajak Provinsi dan Jenis Pajak kabupaten/Kota,
dan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2016 tentang Ketentuan Umum dan tata
Cara Pemungutan Pajak Daerah membagi jenis pajak disamping menjadi jenis pajak
Provinsi dan Jenis Pajak Kabupaten /Kota, masing masing jenis pajak masih dibagi lagi
menjadi Jenis Pajak yang dipungut berdasarkan Penetapan Kepala Daerah dan Jenis Pajak
yang dibayar sendiri berdasarkan penghitungan oleh Wajib Pajak.
Berdasarkan pasal 183 Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang pajak Daerah
dan Retribusi Derah menjelaskan bahwa pada saat Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009
berlaku, Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Derah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 tahun
1997 tentang Pajak Derah dan Retribusi Derah (Lembaran Negera Republik Indonesia
Tahun 2000 Nomor 286, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 4048) dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku. Dalam Pasal 185 Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009
tentang Pajak Derah dan Retribusi Daerah menjelaskan juga bahwa Undang-Undang ini
mulai berlaku pada tanggal diundangkan yaitu pada tanggal 1 januari 2010.
Berdasarkan Pasal 34 Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2916 tentang

Ketentuan Umum dan tata Cara Pemungutan pajak Daerah menjelaskan bahwa pada saat
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2016 mulai berlaku, semua Peraturan perundang-
undangan yang berkaitan dengan Pajak Daerah dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan atau belum diganti dengan peraturan yang baru. Sesuai dengan pasal
35 Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2916 tentang Ketentuan Umum dan tata Cara
Pemungutan pajak Daerah menjelsakan, pada saat Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun
2016 ini mulai berlaku , Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 91 Tahun 2010
tentang Jenis pajak Daerah yang dipungut berdasarkan Penetapan Kepala Daerah atau
dibayar sendiri oleh Wajib Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5179) dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku lagi. Dan berdasarkan pasal 37 Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2016
tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara pemungutan pajak Daerah menjelaskan bahwa
Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal di undangkan yaitu pada tanggal 22
November 2016.
Saat ini banyak Daerah yang masih menggunakan Peraturan Pemerintah Nomor 91
Tahun 2010 tentang Jenis Pajak Daerah yang dipungut berdasarkan Penetapan Kepala
Daerah atau Dibayar Sendiri Oleh Wajib pajak.
3
Dengan demikian Modul standarisasi pelayanan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
diharapkan dapat dijadikan acuan serta meningkatkan pemahaman dan pengetahuan para
aparatur pengelola Pajak Daerah dan Retribusi Daerah untuk mengelola dan menjalankan
proses pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah di daerah masing-masing..
Akhir kata, terimakasih kepada semua pihak yang turut membantu penyusunan
modul ini.
Jakarta, Nopember 2019
Dirjen Bina Keuangan Daerah
Drs. Syarifuddin, MM
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
Sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah, bahwa dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan
daerah, tiap-tiap daerah mempunyai hak dan kewajiban mengatur dan mengurus sendiri
urusan pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan
pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat. Wewenang untuk mengenakan
pungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (PDRD) kepada masyarakat digunakan
untuk membiayai layanan yang diberikan kepada masyarakat. Hal ini merupakan unsur
yang penting dalam sistem pemerintahan yang menganut asas desentralistik. Berbagai
macam permasalahan dan kendala yang dihadapi dalam pemungutan pajak daerah dan
retribusi daerah dari mulai regulasi sampai implementasi pemungutan PDRD. Kriteria
yang paling mendasar dari pemungutan PDRD adalah agar PDRD yang dipungut dari
masyarakat dapat memberikan kesejahteraan dan manfaat yang sebesar-besarnya
bagi seluruh masyarakatnya.
Potensi pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah sebagai salah satu
komponen penerimaan Pendapatan Asli Daerah (PAD). Otonomi daerah dikatakan
berhasil apabila daerah mampu membiayai daerahnya sendiri. Dan PAD merupakan
pendapatan daerah yang berasal dari sumber daya dalam daerah itu sendiri. Karena itu
peranan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagai salah satu unsur pendapatan Asli
Daerah perlu di optimalkan dalam pemungutannya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
1. Pengertian Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
Pajak Daerah adalah kontribusi wajib kepada daerah yang terutang oleh orang
pribadi atau badan yang bersifat memaksa berdasarkan Undang-Undang, dengan
tidak mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan daerah
bagi sebesar-besarnya kemakmuran rakyat (Pasal 1 angka 10 Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2009). Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan
(Pasal 1 angka 64 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009).
2. Fungsi Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
a. Fungsi Pajak Daerah.
Pajak memiliki fungsi anggaran (budgetair), mengatur (regulator),
Stabilitas perekonomian (Stabilization), redistribusi (redistributive) pendapatan.
Fungsi anggaran (budgetair) artinya pajak sebagai sumber dana bagi
pemerintah daerah untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran daerahnya.
5
Fungsi Pengaturan (regulatory) artinya pajak sebagai alat untuk mengatur
atau melaksanakan kebijakan pemerintah dalam bidang sosial ekonomi.
Contohnya pajak dengan tarif tinggi dikenakan untuk minuman keras dsb.
Fungsi Stabilitas Perekonomian (Stabilitazion) artinya pajak juga memiliki
peranan penting dalam menentukan kestabilan ekonomi suatu negara. Misalnya,
pajak dapat digunakan oleh Pemerintah untuk mengatasi inflasi atau deflasi.
Fungsi redistribusi (redistributive) pendapatan artinya membuat
pendapatan masyarakat merata. Misalnya Pemerintah dapat memanfaatkan
pajak untuk membuka lapangan pekerjaan, dengan begitu akan banyak teserap
tenaga kerja sehingga pendapatan merata.
b. Fungsi Retribusi Daerah.
Fungsi utama dari retribusi daerah adalah untuk menyediakan pelayanan
kepada masayarakat terutama bila pelayanan tersebut belum dapat disediakan
pihak swasta namun karena kemampuan keuangan Pemerintah daerah belum
memadai untuk membiayai pelayanan tersebut maka pengguna jasa diminta
untuk berkontribusi melalui retribusi daerah.
B. Maksud dan Tujuan
1. Modul Standarisasi Pelayanan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

diharapkan sebagai acuan bagi Pemerintah Daerah dalam melaksanakan
pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah sesuai deangan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Modul Standarisasi Pelayanan Pajak Daerah dan Retribsi Daerah ini
dimaksudkan agar daerah dapat lebih optimal dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat khususnya para Wajib Pajak.
C. Komponen Pendukung Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
Untuk Melakukan Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

membutuhkan komponen pendukung yaitu sarana dan prasarana yang memadai.
Sarana dan prasarana yang memadai tersebut bertujuan agar pemungutan pajak
daerah dan retribusi daerah lebih optimal.
Sarana dan prasarana pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah antara
lain sebagai berikut :
1. Organisasi dan Sumberdaya manusia (SDM)
Pedoman Organisasi dan Sumber Daya Manusia terkait pengelolaan pajak

daerah kabupaten / kota utamanya mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor
18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perangkat Daerah dan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2017 Tentang Pedoman Nomenklatur
6
Perangkat Daerah Provinsi dan Daerah Kabupaten / Kota yang Melaksanakan
Fungsi Penunjang Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan.
Pasal 2 Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2018 tentang Perangkat
Daerah menyebutkan bahwa, Pembentukan Perangkat Daerah dilakukan
berdasarkan asas:
a. Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah;
b. intensitas Urusan Pemerintahan dan potensi Daerah;
c. efisiensi;
d. efektivitas;
e. pembagian habis tugas;
f. rentang kendali;
g. tata kerja yang jelas; dan
h. fleksibilitas.
Selaras dengan asas diatas, perangkat daerah pengelola pajak daerah dan
retribusi daerah, mempedomani hal diatas dalam pembentukan organisasi dan
pembagian sumber daya manusianya. Secara maksimal organisasi dan
pembagian sumber daya manusia terkait pengelolaan pajak dan retribusi daerah
adalah sebagai berikut :
a. Kelompok Bidang Perencanaan Dan Pengembangan Pendapatan Daerah,
melaksanakan fungsi:
1) perumusan kebijakan teknis perencanaan dan pengembangan
pendapatan daerah;
2) perumusan kebijakan tentang intensifikasi pajak daerah dan retribusi
daerah;
3) melakukan analisis regulasi pendapatan daerah;
4) merumuskan standarisasi kebijakan operasional prosedur pajak daerah
dan retribusi daerah;
5) perumusan kebijakan tentang sistem administrasi pelayanan pajak daerah
6) perumusan kebijakan strategi penyuluhan dan penyebarluasan informasi
pajak daerah dan retribusi daerah kepada masyarakat;
7) merumuskan kebijakan pelayanan pajak dan retribusi daerah yang
berbasis teknologi informasi;
8) melaksanakan koordinasi dengan pihak terkait dalam perumusan
kebijakan pendapatan daerah; dan
9) melaksanakan fungsi konsultasi dan pendampingan wajib pajak dan
retribusi.
b. Kelompok Bidang Pengelolaan Pendapatan Daerah, melaksanakan fungsi:
1) melaksanakan pelayanan pendaftaran dan pemungutan pajak daerah dan
retribusi daerah;
2) pelaksanaan pendaftaran, penetapan, pendapatan dan penilaian pajak
daerah dan retribusi daerah;
3) pelaksanaan koordinasi pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah;
4) pelaksanaan koordinasi penerimaan bagi hasil pajak dan bukan pajak;
5) penyusunan laporan realisasi penerimaan pendapatan daerah
6) pelaporan pendapatan daerah; dan
7
7) sosialisasi dan konsultasi kebijakan pajak daerah dan retribusi daerah.
c. Kelompok Bidang Pengendalian dan Evaluasi Pendapatan Daerah
1) perumusan kebijakan teknis pengendalian dan evaluasi pendapatan
daerah;
2) perumusan kebijakan tentang pengendalian dan evaluasi intensifikasi
pajak daerah dan retribusi daerah;
3) pengendalian dan evaluasi operasional prosedur pajak daerah dan
retribusi daerah;
4) melaksanakan monitoring dan sinkronisasi regulasi yang terkait dengan
pendapatan daerah;
5) pengendalian dan evaluasi sistem administrasi pelayanan pajak daerah
6) pengendalian dan evaluasi pendapatan strategi penyuluhan dan
penyebarluasan informasi pajak daerah dan retribusi daerah kepada
masyarakat;
7) pengendalian dan evaluasi kebijakan pelayanan pajak dan retribusi
daerah yang berbasis teknologi informasi;
8) melaksanakan koordinasi dengan pihak terkait dalam pengendalian dan
evaluasi kebijakan pendapatan daerah
9) melaksanakan pemeriksanaan pajak daerah; dan
10) melaksanakan monitoring dan evaluasi pemungutan pajakdaerah dan
retribusi daerah.
d. Kelompok Bidang Pengelolaan Sistem Informasi Pendapatan Daerah,
1) merumuskan kebijakan pelayanan pajak dan retribusi daerah yang
berbasis teknologi informasi;
2) perumusan kebijakan teknis pengelolaan sistem informasi pajak daerah;
3) melakukan analisis regulasi pendapatan daerah;
4) merumuskan standarisasi kebijakan operasional prosedur pengelolaan
sistem informasi pajak daerah dan retribusi daerah;
5) perumusan kebijakan tentang sistem informasi pelayanan pajak daerah
6) pengelolaan sistem informasi pajak daerah dan retribusi daerah;
7) pengembangan sistem informasi pajak daerah dan retribusi daerah;
8) melaksanakan koordinasi dengan pihak terkait dalam pengelolaan
informasi pajak daerah dan retribusi daerah;
9) menyelenggarakan sistem informasi pajak daerah dan retribusi daerah
baik internal maupun eksternal; dan
10) melaksanakan pemeliharaan basis data pajak daerah dan retribusi
daerah.
8
PP No. 18 Tahun 2018 membuat tipologi atas organisasi perangkat daerah
berdasarkan kondisi daerah masing-masing. Organisasi pengelola pajak dan
retribusi daerah juga mengikuti aturan tersebut yang pada prinsipnya adalah
pembentukan organisasi pengelola pajak dan retribusi daerah disesuaikan
dengan besarnya beban pengelolaan pajak dan retribusi daerah di daerah yang
bersangkutan. Namun sesuai dengan asas pembentukan perangkat daerah yang
telah disebutkan sebelumnya, penyesuaian organisasi pengelola pajak dan
retribusi tetap membagi habis tugas-tugas yang disebutkan di atas dan
disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Fasilitas Perkantoran
Fasilitas Perkantoran merupakan prasarana proses pemungutan pajak daerah

dan retribusi daerah yang terdiri dari : Ruang Pelayanan, Ruang Kerja, dan
sebagainya.
3. Teknologi Informasi
Di era digitalisasi mutlak diperlukan sarana pendukung dalam proses

pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah. Sarana tersebut terdiri dari:
a. Perangkat keras merupakan sarana pendukung pemungutan pajak daerah
dan retribusi daerah yang berupa Server, PC, Printer, LAN, dan Jaringan
Internet.
b. Perangkat Lunak merupakan sarana pendukung pemungutan pajak daerah
dan retribusi daerah yang berupa Aplikasi Sistem Pengelolaan Pajak Daerah
maupun Retribusi Daerah, Integrasi dengan Layanan Pembayaran Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Bank/Non Bank) dan Integrasi dengan
Stakeholder lainnya.
4. Data
Untuk mencapai optimalisasi pemungutan pajak Daerah dan Retribusi Daerah

sangat dubutuhkan Data. Adapun data yang diperlukan dalam pemungutan pajak
daerah dan retribusi daerah antara lain :
a. Data Objek Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah;

b. Data Subjek Pajak Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah;
c. Data Wajib Pajak Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah;
d. Data Dasar Pengenaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
e. Data Pengenaan Tarif Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
9
5. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Tujuan Penyusunan dari SOP adalah untuk memberikan panduan bagi seluruh
instansi pemerintah daerah dalam mengidentifikasi, menyusun,
mendokumentasikan, mengembangkan, memonitor serta mengevaluasi SOP
sesuai dengan tugas dan fungsi aparatur pemerintah Daerah.
Pemberian panduan SOP diharapkan:
a. Setiap instansi pemerintah sampai dengan unit yang terkecil memiliki SOP;
b. Penyempurnaan proses penyelenggaraan pemerintahan;
c. Ketertiban dalam penyelenggaraan pemerintahan;
d. Peningkatan kualitas pelayanan kepada masyarakat.
Manfaat SOP :
a. Sebagai standarisasi cara yang dilakukan aparatur dalam menyelesaikan

pekerjaan yang menjadi tugasnya;
b. Mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan oleh
seorang aparatur atau pelaksana dalam melaksanakan tugas;
c. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab individual aparatur dan organisasi secara keseluruhan
d. Membantu aparatur menjadi lebih mandiri dan tidak tergantung pada
intervensi manajemen, sehingga akan mengurangi keterlibatan pimpinan
dalam pelaksanaan proses sehari-hari;
e. Meningkatkan akuntabilitas pelaksanaan tugas;
f. Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan aparatur cara
konkrit untuk memperbaiki kinerja serta membantu mengevaluasi usaha
yang telah dilakukan;
g. Memastikan pelaksanaan tugas penyelenggaraan pemerintahan dapat
berlangsung dalam berbagai situasi;
10
BAB II
JENIS PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH 1

A. Jenis Pajak Kabupaten/Kota
a. Jenis pajak yang dipungut berdasarkan penetapan kepala Daerah

1) Pajak Reklame;
2) Pajak Air Tanah;

3) Pajak Bumi Bangunan Pedesaan dan Perkotaan/ PBB-P2.
1. PAJAK REKLAME
NO MUATAN REGULASI URAIAN
1. Objek Pajak 1. Objek Pajak Reklame adalah semua
penyelenggaraan Reklame, meliputi:
a. Reklame papan/billboard/videotron/
megatron dan sejenisnya;
b. Reklame kain;
c. Reklame melekat, stiker;
d. Reklame selebaran;
e.Reklame berjalan, termasuk pada
kendaraan;
f. Reklame udara;
g. Reklame apung;
h. Reklame suara;
i. Reklame film/slide; dan j.
Reklame peragaan.
2. Tidak termasuk sebagai objek Pajak Reklame
adalah:
a. penyelenggaraan Reklame melalui internet,
televisi, radio, warta harian, warta
mingguan, warta bulanan, dan sejenisnya;
b. label/merek produk yang melekat pada
barang yang diperdagangkan, yang
berfungsi untuk membedakan dari produk
sejenis lainnya;
c. nama pengenal usaha atau profesi yang
dipasang melekat pada bangunan tempat
usaha atau profesi diselenggarakan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur nama
pengenal usaha atau profesi tersebut;
d. Reklame yang diselenggarakan oleh
Pemerintah atau Pemerintah Daerah; dan
1
Disadur dari’’PEDOMAN UMUM PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH’’ yang diterbitkan oleh DJPK KEMENKEU RI
11
e. Pengecualian objek Pajak Reklame lainnya
diatur dalam Peraturan Daerah.
2. Subjek Pajak 1. Subjek Pajak Reklame adalah orang pribadi
atau Badan yang menggunakan Reklame.
2. Wajib Pajak Reklame adalah orang pribadi atau
Badan yang menyelenggarakan Reklame.
3. Dalam hal Reklame diselenggarakan sendiri
secara langsung oleh orang pribadi atau Badan,
Wajib Pajak Reklame adalah orang pribadi atau
Badan tersebut.
4. Dalam hal Reklame diselenggarakan melalui
pihak ketiga, pihak ketiga tersebut menjadi
Wajib Pajak Reklame.
3. Wajib Pajak 1. Wajib Pajak Reklame adalah orang pribadi atau
Badan yang menyelenggarakan Reklame.
secara langsung oleh orang pribadi atau Badan,
Wajib Pajak Reklame adalah orang pribadi atau
Badan tersebut.
3. Dalam hal Reklame diselenggarakan melalui
pihak ketiga, pihak ketiga tersebut menjadi Wajib
Pajak Reklame.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Reklame adalah Nilai
Sewa Reklame.
2. Dalam hal Reklame diselenggarakan oleh pihak
ketiga, Nilai Sewa Reklame ditetapkan
berdasarkan nilai kontrak Reklame.
atau Nilai Sewa Reklame tidak diketahui
dan/atau dianggap tidak wajar, Nilai Sewa
Reklame dihitung dengan memperhatikan faktor
jenis, bahan yang digunakan, lokasi
penempatan, waktu, jangka waktu
penyelenggaraan, jumlah, dan ukuran media
Reklame.
4. Cara perhitungan Nilai Sewa Reklame diatur
dalam Perda.
5. Tata Cara dan Hasil Perhitungan Nilai Sewa
Reklame diatur lebih lanjut dalam Peraturan
Kepala Daerah.
5. Tarif Tarif Pajak Reklame ditetapkan paling tinggi
sebesar 25% (dua puluh lima persen).
6. Cara Perhitungan Pajak pajak terutang = tarif x dasar pengenaan pajak.
12
CONTOH KASUS
1. Pengecualian Pajak • Papan nama pengenal usaha/profesi yang
Reklame berupa melekat pada bangunan tempat usaha atau
penetapan ukuran papan profesi tidak termasuk objek Pajak Reklame.
nama pengenal usaha Termasuk dalam kategori papan nama
atau profesi yang usaha/profesi adalah nama usaha/profesi pada
dipasang melekat pada pagar/totem.
bangunan tempat usaha • Pengaturan ukuran papan nama usaha/profesi
atau profesi. Misalnya: 1 tidak dapat dikaitkan dengan pemungutan
m 2. pajak.
2. Pajak Reklame atas Reklame ucapan selamat dari orang pribadi, badan,
kegiatan pemilihan umum atau partai politik, reklame yang bertujuan sosial,
dan ucapan selamat dari keagamaan, pendidikan, kesehatan, dan adat
orang pribadi, badan, istiadat tidak bersifat komersial sehingga tidak
atau partai politik, termasuk objek Pajak Reklame.
reklame yang bertujuan
social, keagamaan,
pendidikan, kesehatan,
dan adat istiadat untuk
ukuran tertentu.
3. Reklame pada kendaraan Pengenaan Pajak Reklame berdasarkan tempat

yang terdaftar di daerah WP terdaftar. Kendaraan yang memuat reklame
lain. dapat dikenakan Pajak Reklame oleh Daerah
tempat terdaftarnya kendaraan.
4. Reklame pada moda Reklame yang dipasang pada moda transportasi

transportasi antar yang beroperasi lintas kabupaten/kota dan lintas
kabupaten/kota dalam provinsi tidak termasuk objek Pajak Reklame.
provinsi atau antar
provinsi, seperti kereta
api/KRL dan kapal.
5. Pemungutan Pajak Pajak Reklame bukan dikenakan atas izin usaha,

Reklame kepada Wajib melainkan dikenakan berdasarkan objek-objek
Pajak yang belum Pajak Reklame. Pajak Daerah dapat dipungut
memiliki izin kegiatan apabila Wajib Pajak udah memenuhi persyaratan
usaha. objektif dan subjektif sebagaimana diatur dalam
Pasal 47 UU 28/2009 mengenai Pajak Reklame.
13
2. PAJAK AIR TANAH

1. Objek Pajak 1. Obyek Pajak adalah pengambilan dan/atau
pemanfaatan Air Tanah.
2. Tidak termasuk objek adalah:
a. Pengambilan dan/atau pemanfaatan Air
Tanah untuk keperluan dasar rumah tangga,
pengairan pertanian dan perikanan rakyat,
serta peribadatan; dan
b. Pengecualian objek Pajak Air Tanah lainnya
2. Subjek Pajak Subyek Pajak Air Tanah adalah orang pribadi
atau Badan yang melakukan pengambilan
dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
3. Wajib Pajak Subyek Pajak Air Tanah adalah orang pribadi

atau Badan yang melakukan pengambilan
dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar Pengenaan Pajak Air Tanah adalah Nilai
Perolehan Air Tanah;
2. Nilai Perolehan Air Tanah dinyatakan dalam
rupiah yang dihitung dengan
mempertimbangkan sebagian atau faktor-faktor
berikut :
a. Jenis sumber air;
b. Lokasi sumber air;
c. Tujuan pengambilan dan/atau pemanfaatan
air;
d. Volume air yang diambil dan/atau
dimanfaatkan;
e. Kualitas air; dan
f. Tingkat kerusakan lingkungan yang
diakibatkan oleh pengambilan dan/atau
pemanfaatan air.
3. Besarnya Nilai Perolehan Air Tanah ditetapkan
dengan Peraturan Bupati yang berpedoman
pada Peraturan Gubernur mengenai nilai
perolehan air tanah.
4. Besarnya NPAT ditetapkan dengan Peraturan

Bupati yang berpedoman pada Peraturan
Gubernur mengenai NPAT.
14
5. Penggunaan faktor-faktor dalam menetapkan
NPAT disesuaikan dengan kondisi masing-
masing Daerah.
5. Tarif Tarif Pajak Air Tanah ditetapkan paling tinggi

sebesar 20 % (duapuluh persen).
CONTOH KASUS
1. Pengambilan air tanah Pengambilan air tanah oleh badan usaha dan
oleh badan usaha dan digunakan oleh para karyawannya dapat dikenakan
digunakan oleh para Pajak Air Tanah. Sedangkan Penyediaan sumber
karyawannya/masyarakat air tanah oleh badan usaha yang pengelolaannya
setempat untuk oleh masyarakat untuk kebutuhan rumah tangga
kebutuhan rumah tangga tidak dapat dikenakan Pajak Air Tanah.
2. Kegiatan Pengambilan UU No. 28 Tahun 2009 mengatur bahwa objek
dan/atau Pemanfaatan Pajak Air Tanah adalah pengambilan dan/atau
Air Tanah yang belum pemanfaatan Air Tanah dan bukan dikenakan
memiliki Izin Usaha. terhadap Izin Usahanya.
3. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN (PBB-P2)

1. Objek Pajak 1. Objek Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan
Perkotaan adalah Bumi dan/atau Bangunan
yang dimiliki, dikuasai dan/atau dimanfaatkan
oleh orang pribadi atau Badan, kecuali kawasan
yang digunakan untuk kegiatan usaha
perkebunan, perhutanan dan pertambangan;
2. Termasuk dalam pengertian bangunan adalah:
a. jalan lingkungan yang terletak dalam satu
kompleks bangunan seperti hotel, pabrik dan
emplasemennya, yang merupakan suatu
kesatuan dengan kompleks Bangunan
tersebut;
b. jalan tol;
c. kolam renang;
d. pagar mewah
e. tempat olahraga;
f. galangan kapal, dermaga;
g. taman mewah;
h. tempat penampungan/kilang minyak, air dan
gas, pipa minyak; dan
i. menara.
15
3. Objek Pajak yang tidak dikenakan Peak Bumi
dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan
adalah objek pajak yang:
a. digunakan oleh Pemerintah dan Daerah
untuk penyelenggaraan pemerintahan;
b. digunakan semata-mata untuk melayani
kepentingan umum di bidang ibadah, sosial,
kesehatan, pendidikan dan kebudayaan
nasional, yang tidak dimaksudkan untuk
memperoleh keuntungan;
c. digunakan untuk kuburan, peninggalan
purbakala, atau yang sejenisnya dengan itu;
d. merupakan hutan lindung, hutan suaka
alam, hutan wisata, taman nasional, tanah
penggembalaan yang dikuasai oleh desa, dan
tanah Negara yang belum dibebani suatu hak;
e. digunakan oleh perwakilan diplomatic dan
konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal
balik; dan
f. digunakan oleh badan atau perwakilan
lembaga internasional yang ditetapkan
dengan Peraturan Menteri Keuangan.
4. Besarnya Nilai Jual Objek Pajak Tidak Kena
Pajak ditetapkan paling rendah sebesar Rp
10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) untuk setiap
Wajib Pajak.
5. NJOPTKP PBB-P2 hanya diberlakukan 1 (satu)
kali dalam 1 (satu) tahun untuk setiap WP
meskipun WP tersebut memiliki beberapa objek
PBB P2.
2. Subjek Pajak Subjek Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan
Perkotaan adalah orang pribadi atau Badan yang
secara nyata mempunyai suatu hak atau Bumi
dan/atau memiliki, menguasai dan/atau memperoleh
manfaat atas Bangunan;
3. Wajib Pajak Wajib Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan

Perkotaan adalah orang pribadi atau Badan yang
secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi
dan/atau memperoleh manfaat atas Bumi dan/atau
memiliki, menguasai dan/atau memperoleh manfaat
atas Bangunan.
16
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan
Perdesaan dan Perkotaan adalah NJOP;
2. Besarnya NJOP ditetapkan setiap 3 (tiga)
tahun, kecuali untuk objek pajak tertentu dapat
ditetapkan setiap tahun sesuai dengan
perkembangan wilayahnya;
3. Penetapan besarnya NJOP ditetapkan dengan
Peraturan Bupati.
5. Tarif Tarif pajak bumi dan bangunan perdesaan dan
perkotaan ditetapkan paling tinggi sebesar 0,3%.
6. Cara Perhitungan pajak terutang = tarif x dasar pengenaan pajak.

Pajak
CONTOH KASUS
1. PBB-P2 pada tanah Orang pribadi/badan dapat dikenakan PBB-P2
milik Pemda yang sepanjang disepakati/dicantumkan dalam MoU
dimanfaatkan oleh orang antara Pemda dan orang pribadi/badan.
pribadi/badan.
2. Lahan perkebunan yang Lahan perkebunan dapat menjadi objek PBB-P3

menjadi objek PBB P3 sepanjang berstatus HGU dalam ukuran tertentu.
3. Sutet dan rel kereta api Mengingat infrastruktur ketenagalistrikan berupa

SUTET/SUTT (transmisi dan prasarana distribusi
tenaga listrik ke konsumen) dan jalur/rel kereta api
merupakan proyek nasional yang menyangkut
kepentingan umum, maka seyogyanya tidak
dikenakan PBB-P2. Pengecualian SUTET/SUTT
dan jalur/rel kereta api sebagai objek PBB-P2 agar
ditetapkan dalam Perda.
4. Penghapusan piutang Piutang PBB-P2 dari tahun 1994 sampai dengan

PBB-P2 oleh Pemerintah 2012 yang kadaluarsa penagihan dapat dihapuskan
Daerah dari tahun 1994 dengan terlebih dahulu harus mengupayakan
sampai dengan 2012 penagihan aktif secara optimal.
yang kadaluarsa
penagihan yang
merupakan pengalihan
piutang dari pemerintah
pusat.
17
5. Kewenangan Kepala Dalam rangka mengurangi secara massal beban
Daerah dan tata cara masyarakat dan efektiofitas penagihan PBB P2,
pemberian pengurangan kebijakan yang dapat ditempuh adalah:
PBB P2 secara massal a. Kepala Daerah berdasarkan pertimbangan
untuk mengurangi beban kondisi objek pajak dapat memberikan
masyarakat sehubungan pembebasan melalui pebetapan NJOP tertentu
dengan kenaikan Nilai yang tidak dikenakan PBB P2.
Jual Objejk Pajak (NJOP) b. Kebijakan lain yang dapat ditempuh oleh
PBB P2 sehingga Pemda antara lain melalui perubahan Perda,
efektifitas penagihan PBB yaitu:
P2 tetap dapat 1. Menaikkan NJOPTKP; dan Menurunkan tarif
dilaksanakan. PBB.
18
b) Jenis Pajak Yang Yang Dibayar Sendiri Berdasarkan Penghitungan Oleh Wajib
Pajak
1) Pajak Hotel;
2) Pajak Restoran;
3) Pajak Hiburan;
4) Pajak Penerangan Jalan;
5) Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan;
6) Pajak Parkir:
7) Pajak Sarang Burung Walet; dan
8) BPHTB.
1. PAJAK HOTEL

1. Objek Pajak 1. Objek Pajak Hotel adalah pelayanan yang
disediakan oleh Hotel dengan pembayaran,
termasuk jasa penunjang sebagai
kelengkapan Hotel yang sifatnya memberikan
kemudahan dan kenyamanan, termasuk
fasilitas olahraga dan hiburan.
2. Jasa penunjang adalah fasilitas telepon,
faksimile, teleks, internet, fotokopi, pelayanan
cuci, seterika, transportasi, dan fasilitas sejenis
lainnya yang disediakan atau dikelola Hotel.
3. Tidak termasuk objek Pajak Hotel adalah:
a. jasa tempat tinggal asrama yang

diselenggarakan oleh Pemerintah atau
Pemerintah Daerah;
b. jasa sewa apartemen, kondominium, dan
sejenisnya;
c. jasa tempat tinggal di pusat pendidikan
atau kegiatan keagamaan;
d. jasa tempat tinggal di rumah sakit,
asrama perawat, panti jompo, panti
asuhan, dan panti sosial lainnya yang
sejenis; dan
e. jasa biro perjalanan atau perjalanan
wisata yang diselenggarakan oleh Hotel
yang dapat dimanfaatkan oleh umum.
4. Hotel adalah fasilitas penyedia jasa
penginapan/peristirahatan termasuk jasa
terkait lainnya dengan dipungut bayaran, yang
mencakup juga motel, losmen, gubuk
19
pariwisata, wisma pariwisata, pesanggrahan,
rumah penginapan dan sejenisnya, serta
rumah kos dengan jumlah kamar lebih dari 10
(sepuluh).
5. Tidak termasuk dalam kategori rumah kos
adalah rumah sewa/kontrak. Sesuai dengan
UU No. 36 Tahun 2008 tentang Perubahan
Keempat UU No. 7 Tahun 1983 tentang Pajak
Penghasilan, atas persewaan tanah dan/atau
bangunan dikenakan PPh final sebesar 10%
dari jumlah bruto nilai persewaan tanah
dan/atau bangunan.
6. Hotel adalah fasilitas penyedia jasa
penginapan/peristirahatan termasuk jasa
terkait lainnya dengan dipungut bayaran, yang
mencakup juga motel, losmen, gubuk
pariwisata, wisma pariwisata, pesanggrahan,
rumah penginapan dan sejenisnya, serta
rumah kos dengan jumlah kamar lebih dari 10
(sepuluh).
7. Tidak termasuk dalam kategori rumah kos
adalah rumah sewa/kontrak. Sesuai dengan
UU No. 36 Tahun 2008 tentang Perubahan
Keempat UU No. 7 Tahun 1983 tentang Pajak
Penghasilan, atas persewaan tanah dan/atau
bangunan dikenakan PPh final sebesar 10%
dari jumlah bruto nilai persewaan tanah
dan/atau bangunan.
2. Subjek Pajak Subjek Pajak Hotel adalah orang pribadi atau
Badan yang melakukan pembayaran kepada
orang pribadi atau Badan yang mengusahakan
Hotel.
3. Wajib Pajak Wajib Pajak Hotel adalah orang pribadi atau

Badan yang mengusahakan Hotel.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Hotel adalah jumlah

pembayaran atau yang seharusnya dibayar
kepada Hotel.
2. Jumlah pembayaran kepada hotel termasuk:
a. Jumlah pembayaran setelah potongan
harga;
b. Jumlah pembayaran atas pembelian
voucher menginap.
3. Jumlah yang seharusnya dibayar merupakan
voucher atau bentuk lain yang diberikan secara
20
cuma-Cuma dengandasar pengenaan Pajak
sebesar harga berlaku.
4. Dasar pengenaan Pajak Hotel adalah jumlah
pembayaran/ nilai voucher pada saat terjadinya
transaksi ,bukan berdasarkan daftar harga
(publish rate.
5. Tarif Tarif Pajak Hotel ditetapkan paling tinggi 10%.
CONTOH KASUS
1. Kamar kos dengan jumlah Kamar kos dengan jumlah <10 kamar tidak
< 10 kamar. termasuk objek Pajak Hotel.
2. WP yang memiliki usaha • Objek pajak hotel adalah pelayanan hotel

kos di dua atau lebih termasuk rumah kos dengan kamar lebih dari
alamat yang berbeda 10 kamar yang dihitung berdasarkan jumlah
dengan jumlah kamar kamar pada lokasi/alamat tertentu, bukan
keseluruhan lebih dari 10 berdasarkan pada kepemilikan atas rumah kos
kamar. tersebut.
• Dalam hal pemilik kos memiliki 10 kamar kos
yang tersebar pada beberapa lokasi/alamat
maka tidak termasuk objek Pajak Hotel.
3. Rumah Kontrakan/sewa, Rumah Kontrak/Sewa dan Rumah Petak dalam
Rumah Petak dalam satu satu lingkungan dengan jumlah kurang atau
lingkungan dengan jumlah lebih dari 10 rumah merupakan objek PPN.
lebih dari 10 rumah.
4. Pembelian kamar hotel Pembelian kamar hotel melalui Travel agent, dasar
melalui Travel agent pengenaan pajak ditetapkan sebesar harga yang
seperti Traveloka. dibayarkan Travel agent kepada hotel.
5. Pengenaan Pajak Hotel Objek Pajak Hotel adalah Pelayanan yang

kepada WP yang belum diberikan oleh Hotel bukan atas izin usaha hotel.
memiliki izin.
2. PAJAK RESTORAN

1. Objek Pajak 1. Objek Pajak Restoran adalah pelayanan
yang disediakan oleh Restoran.
2. Pelayanan yang disediakan Restoran meliputi
pelayanan penjualan makanan dan/atau
minuman yang dikonsumsi oleh pembeli, baik
dikonsumsi di tempat pelayanan maupun di
tempat lain.
3. Tidak termasuk dalam kategori Restoran yaitu:
21
a. Usaha bakery yang terdaftar sebagai PKP
dan/atau usaha industri/industri rumah
tangga.
b. Usaha retail yang menyediakan kursi/
meja untuk konsumen.
4. Penjualan makanan pada bakery dan
barang-barang retail merupakan objek PPN.
5. Dalam Perda harus ditetapkan ketentuan
mengenai omset/nilai penjualan dalam periode
tertentu (bulan atau tahun) yang tidak
dikenakan Pajak Restoran
6. Restoran adalah usaha jasa penyediaan
makanan dan minuman yang dilengkapi
dengan peralatan dan perlengkapan untuk
proses pembuatan dan dikonsumsi di tempat
pelayanan maupun di tempat lain dengan
dipungut bayaran, yang mencakup juga rumah
makan, kafetaria, kantin, warung, bar, dan
sejenisnya termasuk jasa boga/ katering.
7. Tidak termasuk dalam kategori Restoran
yaitu:
a. Usaha bakery yang terdaftar sebagai PKP
dan/atau usaha industri/industri rumah
tangga.
b. Usaha retail yang menyediakan kursi/
meja untuk konsumen.
8. Penjualan makanan pada bakery dan
barang-barang retail merupakan objek PPN.
9. Dalam Perda harus ditetapkan ketentuan
mengenai omset/nilai penjualan dalam periode
tertentu (bulan atau tahun) yang tidak
dikenakan Pajak Restoran.
2. Subjek Pajak Subjek Pajak Restoran adalah orang pribadi atau
Badan yang membeli makanan dan/atau minuman
dari Restoran.
3. Wajib Pajak Wajib Pajak Restoran adalah orang pribadi atau

Badan yang mengusahakan Restoran.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Restoran adalah

jumlah pembayaran yang diterima atau yang
seharusnya diterima Restoran.
2. Jumlah pembayaran yang diterima restoran
termasuk:
a. Jumlah pembayaran setelah potongan
harga;
22
b. Jumlah pembelian dengan menggunakan
voucher makanan atau minuman.
3. Jumlah pembayaran yang seharusnya diterima
restoran merupakan harga jual makanan atau
minuman dalam hal voucher atau bentuk lain
yang diberikan secara cuma-cuma.
5. Tarif Tarif Pajak Restoran ditetapkan sebesar paling
tinggi 10%
CONTOH KASUS
1. Bakery yang menyediakan Usaha bakery tidak termasuk objek Pajak
fasilitas makan/minum di Restoran, sepanjang terdaftar sebagai PKP dan
tempat. usaha industri/industri rumah tangga.
2. Penetapan omset penjualan Pengecualian pajak restoran ditujukan untuk

yang dikecualikan dari membantu usaha jasa boga yang masih tergolong
Pajak Restoran terlalu kecil. mikro dan kecil sehingga penetapan omset
Misalnya: Rp1.000.000,- penjualan yang dikecualikan dari Pajak Restoran
per tahun. harus mencerminkan tujuan tersebut dan
ditetapkan dalam Perda.
3. Lounge di Bandara yang Sepanjang izin operasi lounge tersebut adalah izin
menyediakan makanan restoran, maka dapat dikenakan Pajak Restoran.
dan minuman.
4. Kapal wisata yang Restoran termasuk fasilitas kapal dan disediakan

menyediakan restoran. untuk penumpang. Dengan demikian, restoran
pada kapal wisata/kapal pesiar tidak termasuk
objek Pajak Restoran. Adapun penyelenggaraan
paket wisata merupakan objek PPN.
5. Katering yang melayani • Katering yang melayani kegiatan Pemda dan

kegiatan Pemda dan memiliki omset kurang dari nilai omset yang
memiliki omset kurang dari dikecualikan dari objek Pajak Restoran tidak
nilai omset yang dikenakan Pajak Restoran sepanjang Pemda
dikecualikan dari objek telah memiliki data bahwa omset
Pajak Restoran tetap katering/usaha jasa boga tersebut kurang dari
dikenakan Pajak Restoran. nilai omset yang dikecualikan dari objek Pajak
Restoran.
• Bagi katering/usaha jasa boga yang belum
diketahui omsetnya secara pasti maka tetap
menjadi objek Pajak Restoran, Apabila
ternyata omset katering/usaha jasa boga
tersebut kurang dari nilai omset yang
dikecualikan dari objek Pajak Restoran, maka
23
dapat dilakukan mekanisme SKPDLB atau
pengembalian pajak.
3. PAJAK HIBURAN
1. Objek Pajak 1. Objek Pajak Hiburan adalah jasa
penyelenggaraan Hiburan dengan dipungut
bayaran Hiburan, meliputi:
a. tontonan film;
b. pagelaran kesenian, musik, tari, dan/atau
busana;
c. kontes kecantikan, binaraga, dan sejenisnya;
d. pameran;
e. diskotik, karaoke, klab malam, dan
sejenisnya;
f. sirkus, akrobat, dan sulap;
g. permainan bilyar dan boling;
h. pacuan kuda, kendaraan bermotor, dan
permainan ketangkasan;
i. panti pijat, refleksi, mandi uap/spa, dan pusat
kebugaran (fitness center); dan
j. pertandingan olahraga.
2. Penyelenggaraan hiburan sebagaimana dalam
huruf a sampai dengan j dapat dikecualikan
dengan Peraturan Daerah.
2. Subjek Pajak Subjek Pajak Hiburan adalah orang pribadi atau
Badan yang menikmati Hiburan.
3. Wajib Pajak Wajib Pajak Hiburan adalah orang pribadi atau

Badan yang menyelenggarakan Hiburan.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Hiburan adalah

jumlah uang yang diterima atau yang
seharusnya diterima oleh penyelenggara
Hiburan.
2. Jumlah uang yang seharusnya diterima
termasuk potongan harga dan tiket cuma- cuma
yang diberikan kepada penerima jasa Hiburan.
3. Jumlah uang yang seharusnya diterima
termasuk pembayaran dalam bentuk lain,
misalnya produk tertentu yang dipersyaratkan
sebagai tanda masuk bagi penonton.
24
5. Tarif 1. Tarif Pajak Hiburan ditetapkan paling tinggi
sebesar 35% (tiga puluh lima persen.
2. Khususuntuk Hiburan berupa pagelaran
busana, kontes kecantikan, diskotik, karaoke,
klab malam, permainan ketangkasan, panti
pijat, dan mandi uap/spa, tarif Pajak Hiburan
dapat ditetapkan paling tinggi sebesar 75%
(tujuh puluh lima persen).
3. Khusus Hiburan kesenian rakyat/ tradisional
dikenakan tarif Pajak Hiburan ditetapkan
paling tinggi sebesar 10% (sepuluh persen).
CONTOH KASUS
1. Kolam renang, kolam • Kolam renang, kolam pemancingan, lapangan
pemancingan, lapangan futsal, taman rekreasi, arung jeram, outbond,
futsal, taman rekreasi, water park, water boom, pasar seni dan tempat
arung jeram, outbond, wisata/rekreasi lainnya tidak termasuk objek
water park, water boom, Pajak Hiburan.
pasar seni, warnet. • Permainan/pertandingan futsal akan menjadi
objek Pajak Hiburan apabila dalam
turnamen/pertandingan tersebut memungut
bayaran bagi para penonton.
• Warnet merupakan objek PPN.
2. Sauna/pemandian air • Sesuai dengan Permenkes No. 8 Tahun 2014
panas di taman rekreasi tentang Pelayanan Kesehatan SPA,
yang diselenggarakan oleh Pelayanan Kesehatan SPA adalah pelayanan
masyarakat dan kesehatan yang dilakukan secara holistik
menggunakan sumber air dengan memadukan berbagai jenis perawatan
panas alami disamakan kesehatan tradisional dan modern yang
dengan pelayanan SPA. menggunakan air beserta pendukung
perawatan lainnya berupa pijat penggunaan
ramuan, terapi aroma, latihan fisik, terapi
warna, terapi musik, dan makanan untuk
memberikan efek terapi melalui panca indera
guna mencapai keseimbangan antara tubuh
(body), pikiran (mind), dan jiwa (spirit) sehingga
terwujud kondisi kesehatan yang optimal.
• Berdasarkan hal tersebut, maka
sauna/pemandian air panas di taman rekseasi
yang diselenggarakan oleh masyarakat dan
menggunakan sumber air panas alami tidak
termasuk pelayanan SPA sehingga bukan
merupakan objek Pajak Hiburan.
25
3. Golf sebagai objek Pajak Sesuai dengan Putusan MK No. 52/PUU-
Hiburan. IX/2011, Golf tidak termasuk objek Pajak Hiburan.
4. Arena Bermain anak Arena Bermain anak yang menyediakan

yang menyediakan permainan ketangkasan manual dan elektronik
permainan ketangkasan merupakan bagian dari jenis objek Pajak Hiburan
manual dan elektronik berupa Permainan Ketangkasan.
5. Sepeda air (jet sky), • Sepeda air (jet sky), seluncur es (ice skating),
seluncur es (ice skating), banana boat, permainan wahana wisata air/
banana boat, permainan waterpark, permainan anak-anak, kereta
wahana wisata air/ pesiar dan pertunjukan komedi putar, dan
waterpark, permainan sejenisnya tidak termasuk objek Pajak
anak-anak, kereta pesiar Hiburan.
dan pertunjukan komedi • Permainan elekronik yang menggunakan
putar, Permainan elekronik teknologi multimedia, game online, dan play
yang menggunakan station tidak termasuk objek Pajak Hiburan.
teknologi multimedia,
game online, dan play
station.
6. Perawatan tubuh Jenis perawatan tubuh/wajah di salon tidak

perawatan rambut termasuk objek Pajak Hiburan
(creambath).
7. Studio music. Studio musik tidak termasuk objek Pajak Hiburan
8. Pengenaan pajak hiburan • Bar dan cafe termasuk objek Pajak Restoran.
untuk bar, kafe, dan pub. • Dalam KBBI, Pub didefinisikan sebagai tempat
hiburan khusus untuk mendengarkan musik
sambil minum-minum yang dibuka pada waktu
malam. Namun demikian, dalam Raperda
cukup diatur sebagai “diskotik, karaoke, klab
malam, dan sejenisnya”, sesuai dengan Pasal
42 UU No. 28 Tahun 2009.
9. Lounge Lounge tidak termasuk objek Pajak Hiburan.
Lounge merupakan tempat untuk menunggu,
seperti yang disediakan oleh maskapai
penerbangan dan hotel.
10. TV Cable Tontonan film TV Cable merupakan fasilitas

pribadi yang digunakan oleh masyarakat dan
telah dikenakan PPN, sehingga bukan
merupakan objek Pajak Hiburan.
11. Pengenaan Pajak Pajak Hiburan bukan dikenakan terhadap izin

Hiburan kepada WP usaha, namun dikenakan terhadap objek-objek
26
yang belum memiliki izin sebagaimana dimaksud dalam pasal 42 UU No
usaha 28 Tahun 2009.
4. PAJAK PENERANGAN JALAN

1. Objek Pajak 1. Objek Pajak Penerangan Jalan adalah

penggunaan tenaga listrik, baik yang
dihasilkan sendiri maupun yang diperoleh dari
sumber lain.
2. Listrik yang dihasilkan sendiri meliputi seluruh
pembangkit listrik.
3. Dikecualikan dari objek Pajak Penerangan
Jalan adalah:
a. penggunaan tenaga listrik oleh instansi
Pemerintah dan Pemerintah Daerah;
b. penggunaan tenaga listrik pada tempat-
tempat yang digunakan oleh kedutaan,
konsulat,dan perwakilan asing dengan asas
timbal balik;
c. penggunaan tenaga listrik yang dihasilkan
sendiri dengan kapasitas tertentu yang tidak
memerlukan izin dari instansi teknis terkait;
dan
d. Pengecualian Pajak Penerangan Jalan
lainnya diatur dalam Peraturan Daerah.
4. Tenaga listrik dapat dihasilkan dari sumber
sendiri (genset) dan sumber lain (badan usaha
ketenagalistrikan).
5. Untuk tenaga listrik yang dihasilkan dari
sumber sendiri dengan kapasitas >200 KVA
wajib memperoleh izin operasi dari Pemerintah
dan merupakan objek Pajak Penerangan Jalan,
sesuai dengan Permen ESDM No. 35 Tahun
2013 tentang Tata Cara Perizinan Usaha
Ketenagalistrikan.
2. Subjek Pajak Subjek Pajak Penerangan Jalan adalah orang
pribadi atau Badan yang dapat menggunakan
tenaga listrik.
2. Wajib Pajak 1. Wajib Pajak Penerangan Jalan adalah orang

pribadi atau Badan yang menggunakan tenaga
listrik.
2. Dalam hal tenaga listrik disediakan oleh
sumber lain, Wajib Pajak Penerangan Jalan
adalah penyedia tenaga listrik.
27
3. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Penerangan Jalan
adalah Nilai Jual Tenaga Listrik.
2. Nilai Jual Tenaga Listrik ditetapkan:
a. untuk tenaga listrik yang berasal dari
sumber lain dengan pembayaran, nilai jual
tenaga listrik:
• jumlah tagihan biaya beban/tetap
ditambah dengan biaya pemakaian
kWh/variabel yang ditagihkan dalam
rekening listrik, untuk tenaga listrik yang
dibayar setelah penggunaan; dan
• jumlah pembelian tenaga listrik.
b. untuk tenaga listrik yang dihasilkan sendiri,

nilai jual tenaga listrik dihitung berdasarkan
kapasitas tersedia, tingkat penggunaan
listrik, jangka waktu pemakaian listrik, dan
harga satuan listrik yang berlaku di wilayah
Daerah yang bersangkutan.
4. Wajib Pajak 1. Wajib Pajak Penerangan Jalan adalah orang
pribadi atau Badan yang menggunakan
tenaga listrik.
2. Dalam hal tenaga listrik disediakan oleh
sumber lain, Wajib Pajak Penerangan Jalan
adalah penyedia tenaga listrik.
5. Tarif 1. Tarif Pajak Penerangan Jalan ditetapkan
paling tinggi sebesar 10% (sepuluh persen).
2. Penggunaan tenaga listrik dari sumber lain oleh
industri, pertambangan minyak bumi dan gas
alam, tarif Pajak Penerangan Jalan
ditetapkan sebesar 3% (tiga persen).
3. Penggunaan Tenaga Tarif listrik yang dihasilkan
sendiri (dengan kapasitas >200 KVA) paling
tinggi sebesar 1,5% (satu koma lima persen).
4. Tarif listrik yang dihasilkan dari sumber lain
(misalnya PLN/badan usaha listrik lainnya):
a. untuk rumah tangga, kegiatan usaha,
perdagangan, perkantoran dan lain-lain
paling tinggi sebesar 10%.
b. untuk usaha industri, pertambangan minyak
bumi dan gas alam paling tinggi sebesar
3%.
5. Tarif listrik yang dihasilkan sendiri (dengan
kapasitas >200 KVA) paling tinggi sebesar 1,5%
( satu koma lima persen).
28
CONTOH KASUS
1. Pengenaan PPJ atas Sesuai dengan Permen ESDM No. 35 Tahun
penggunaan tenaga listrik 2013 tentang Tata Cara Perizinan Usaha
yang dihasilkan sendiri Ketenagalistrikan, usaha penyediaan tenaga listrik
dengan kapasitas tertentu untuk kepentingan sendiri yang memerlukan izin
yang tidak memerlukan izin operasi dari instansi terkait adalah yang memiliki
dari instansi teknis terkait kapasitas pembangkit listrik >200 Kva.
dan yang menggunakan
pembangkit tenaga listrik
dengan jumlah total daya
terpasang dibawah 20
KVA.
5. PAJAK MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN
1. Objek Pajak 1. Objek Pajak Mineral Bukan Logam dan
Batuan adalah kegiatan pengambilan Mineral
Bukan Logam dan Batuan yang meliputi:
a. asbes;
b. batu tulis;
c. batu setengah permata;
d. batu kapur;
e. batu apung;
f. batu permata;
g. bentonit;
h. dolomit;
i. feldspar;
j. garam batu (halite);
k. grafit;
l. granit/andesit;
m. gips;
n. kalsit;
o. kaolin;
p. leusit;
q. magnesit;
29
r. mika;
s. marmer;
t. nitrat;
u. opsidien;
v. oker;
w. pasir dan kerikil;

x. pasir kuarsa;
y. perlit;
z. phospat;
aa. talk;
bb. tanah serap (fullers earth);

cc. tanah diatome;
dd. tanah liat;

ee. tawas (alum);
ff. tras;
gg. yarosif;
hh. zeolit;
ii. basal;
jj. trakkit; dan
kk. mineral bukan logam dan batuan lainnya

sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
2. Dikecualikan dari objek Pajak Mineral Bukan

Logam dan Batuan adalah:
a. kegiatan pengambilan Mineral Bukan
Logam dan Batuan yang nyata-nyata tidak
dimanfaatkan secara komersial, seperti
kegiatan pengambilan tanah untuk
keperluan rumah tangga, pemancangan
tiang listrik/telepon, penanaman kabel
listrik/telepon, penanaman pipa air/gas;
b. kegiatan pengambilan Mineral Bukan
Logam dan Batuan yang merupakan ikutan
dari kegiatan pertambangan lainnya, yang
tidak dimanfaatkan secara komersial; dan
30
c. Pengecualian objek Pajak Mineral Bukan
Logam dan Batuan lainnya diatur dalam
Peraturan Daerah.
3. Pengambilan MBLB yang menjadi objek Pajak
MBLB merupakan pengambilan MBLB di tanah
yang dimiliki dan/atau dikuasai oleh
Pemerintah/Pemda.
4. Pajak MBLB hanya dikenakan terhadap MBLB
yang diambil dan dimanfaatkan di luar wilayah
pertambangan.
2. Subjek Pajak Subjek Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan
adalah orang pribadi atau Badan yang dapat
mengambil Mineral Bukan Logam dan Batuan.
3. Wajib Pajak Wajib Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan

adalah orang pribadi atau Badan yang mengambil
Mineral Bukan Logam dan Batuan.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Mineral Bukan

Logam dan Batuan adalah Nilai Jual Hasil
Pengambilan Mineral Bukan Logam dan
Batuan.
2. Nilai jual dihitung dengan mengalikan
volume/tonase hasil pengambilan dengan nilai
pasar atau standar masing-masing jenis
Mineral Bukan Logam dan Bantuan.
3. Nilai pasar adalah harga rata-rata yang
berlaku dilokasi setempat di wilayah Daerah
yang bersangkutan.
4. Dalam hal nilai pasar dari hasil produksi
Mineral Bukan Logam dan Batuan sulit
diperoleh, digunakan harga standar yang
ditetapkan dengan Peraturan Bupati yang
berpedoman pada Peraturan Gubernur
mengenai harga standar mineral bukan logam
dan batuan.
5. Besarnya harga patokan/harga standar MBLB
ditetapkan dengan Peraturan Bupati yang
berpedoman pada Peraturan Gubernur
mengenai harga patokan/harga standar MBLB.
5. Tarif Tarif Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan
ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima persen).
CONTOH KASUS
31
1. Untuk kegiatan yang Pemungutan Pajak MBLB dilakukan pada
dibiayai dengan APBD, kegiatan pengambilan bukan kegiatan
Pajak MBLB dipungut pemanfaatan. Untuk mempermudah administrasi
melalui kontraktor yang pemungutan, Pemda dapat memungut Pajak
melaksanakan kegiatan MBLB kepada kontraktor sepanjang MBLB
tersebut. tersebut berasal dari Daerah yang bersangkutan
dan belum dikenakan Pajak MBLB.
2. Tanah Uruk Tanah uruk bukan termasuk jenis MBLB namun

merupakan suatu istilah untuk kegiatan
pemanfaatan tanah berupa pengurukan
tanah/pemindahan tanah (padas, merah atau semi
padas) dari satu tempat lokasi (sumber
pengambilan tanah) ke tempat lokasi lain. Adapun
tanah yang digunakan untuk menguruk sepanjang
termasuk dalam jenis MBLB dapat dikenakan
Pajak MBLB pada saat kegiatan pengambilan dari
sumbernya.
3. Pasir Laut Sesuai dengan PP No. 23 Tahun 2010 tentang

Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan
Mineral dan Batubara, pasir laut termasuk dalam
golongan batuan sehingga dapat dikenakan Pajak
MBLB.
4. Pengambilan MBLB di Pengambilan MBLB di lahan milik pribadi tidak

lahan milik pribadi untuk dikenakan Pajak MBLB meskipun pengambilan
membangun fasilitas yang MBLB tersebut untuk dijual/dikomersilkan.
bernilai jual ekonomi/untuk
tujuan bisnis.
5. Pengambilan MBLB di Pengambilan MBLB sebagai mineral ikutan pada

lahan kuasa lahan kuasa pertambangan (IUP dan IUPK) telah
pertambangan untuk dikenakan PNPB (Iuran eksplorasi dan iuran
membangun fasilitas yang produksi), sehingga tidak dikenakan Pajak MBLB.
bernilai jual ekonomi/ untuk
tujuan bisnis.
6. Pengambilan MBLB oleh Dapat dikenakan Pajak MBLB.

pihak ketiga untuk
membangun fasilitas pada
wilayah pertambangan.
7. Perhitungan Pajak MBLB Dasar pengenaan Pajak MBLB adalah harga jual
berdasarkan harga jual batuan sebelum diolah. Adapun penjualan batuan
batuan hasil olahan dalam yang telah diolah dalam bentuk split merupakan
bentuk split. objek PPN.
32
8. Pemungutan Pajak Mineral Pajak MBLB bukan dikenakan atas izin usaha,
Bukan Logam dan Batuan melainkan dikenakan berdasarkan objek-objek
(MBLB) kepada Wajib pajak dari masing-masing pajak. Pajak Daerah
Pajak yang belum memiliki dapat dipungut apabila Wajib Pajak sudah
izin kegiatan usaha. memenuhi persyaratan objektif dan subjektif
sebagaimana diatur dalam Pasal 57 UU 28 tahun
2009 mengenai Pajak MBLB.
9. Pemotongan gunung oleh Pemanfaatan tanah untuk meratakan tanah/lahan

pengembang perumahan suatu kawasan oleh pengembang perumahan dan
dan PT. Pertamina yang PT. Pertamina bukan objek Pajak MBLB.
tanahnya kemudian
dimanfaatkan untuk
meratakan lahan dalam
suatu kawasan perumahan
dan untuk pembangunan
kilang minyak.
10. Pengertian pajak lainnya Sesuai UU 28/2009 dan PP 55/2016, pembayaran

dalam pasal 31 atau penyetoran Pajak Daerah dilakukan oleh
Permendagri No. 113 Wajib Pajak sehingga Bendahara Umum atau
Tahun 2014 dapat Bendahara Desa tidak memiliki wewenang dan
diterjemahkan sebagai tidak dapat memberikan kewenangan untuk
Pajak Restoran dan Pajak memungut dan/atau memotong Pajak Daerah.
MLBB. Pasal 31 Permendagri No. 113 Tahun 2014
merupakan kewenangan dari pemerintah pusat
kepada Bendahara Desa untuk membantu
melakukan pemungutan atau pemotongan PPh
dan Pajak pusat lainnya seperti PPN, sehingga
"pajak lainnya" tidak dapat dimaknai sebagai
Pajak Daerah.
11. Penjelasan makna kalimat Pengambilan MBLB yang dapat dikenakan pajak
“mengambil” pada adalah pengambilan MBLB yang dimanfaatkan
Undang-Undang 28 Tahun secara komersial.
2009, apakah MBLB yang
dipergunakan untuk
kepentingan perusahaan
swasta yang tidak untuk
dikomersilkan dapat
dikecualikan dari objek
Pajak MBLB.
33
6. PAJAK PARKIR
1. Objek Pajak 1. Obyek Pajak adalah penyelenggaraan

tempat parkir di luar badan jalan, baik yang
disediakan berkaitan dengan pokok usaha
maupun yang disediakan sebagai suatu
usaha, termasuk penyediaan tempat
penitipan kendaraan bermotor.
2. Tidak termasuk obyek pajak adalah :
a. Penyelenggaraan tempat parkir oleh
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
b. penyelenggaraan tempat parkir oleh
perkantoran yang hanya digunakan untuk
karyawannya sendiri;
c. penyelenggaraan tempat parkir oleh
kedutaan, konsulat, dan perwakilan negara
asing dengan asas timbal balik; dan
d. Pengecualian objek Pajak Parkir lainnya
2. Subjek Pajak Subjek Pajak Parkir adalah orang pribadi atau
Badan yang melakukan parkir kendaraan
bermotor.
3. Wajib Pajak Wajib Pajak Parkir adalah orang pribadi atau Badan
yang menyelenggarakantempat parkir.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Parkir adalah
jumlah pembayaran atau yang seharusnya
dibayar kepada penyelenggara tempat Parkir.
2. Jumlah yang seharusnya dibayar termasuk
potongan harga parkir dan parkir cuma-cuma
yang diberikan kepada penerima jasa parkir.
3. Untuk penyelenggaraan parkir cuma- cuma,
Pemda dapat menetapkan dasar pengenaan
parkir berdasarkan harga pasar sewa parkir di
wilayah daerah dan ditetapkan dalam
peraturan kepala daerah.
5. Tarif Tarif Pajak Parkir ditetapkan ditetapkan paling
tinggi sebesar 30 % (tiga puluh persen).
CONTOH KASUS
1. Penyediaantempat parkir Penyelenggaraan parkir berbayar oleh Pemda
berbayar oleh Pemda dan dan BLUD merupakan objek Retribusi Tempat
BLUD
34
Khusus Parkir sehingga tidak termasuk objek
Pajak Parkir.
2. Penyelenggaraan tempat Pelayanan parkir oleh pihak ketiga pada tempat
parkir milik Pemerintah/ parkir milik Pemerintah/Pemda/BLUD dapat
Pemda /BLUD oleh pihak dikenakan Pajak Parkir sepanjang terdapat
ketiga perjanjian sewa penggunaan aset (pihak ketiga
menyewa lahan parkir milik
Pemerintah/Pemda/BLUD) dan tarif ditetapkan
oleh pihak ketiga.
3. Penyediaan tempat parkir Dapat dikenakan Pajak Parkir dengan dasar
gratis untuk pelanggan pengenaan pajak yang ditetapkan dalam
pada minimarket/tempat peraturan kepala daerah.
usaha lainnya
4. Pelayanan vallet parking Parkir Valet adalah kegiatan untuk memarkirkan
kendaraan oleh petugas valet. Mengingat Pajak
Parkir dipungut atas penyediaan tempat parkir
bukan atas kegiatan memarkirkan kendaraan
(valet), maka pembayaran atas pelayanan parkir
valet tidak termasuk sebagai dasar perhitungan
Pajak Parkir. Atas tarif jasa parkir valet dikenakan
PPN.
5. Pengenaan tarif pajak Untuk penyelenggara tempat parkir yang
parkir yang lebih tinggi memberikan pelayanan vallet cukup diberlakukan
untuk parkir vallet tarif Pajak Parkir non vallet. Sedangkan untuk jasa
vallet telah dikenakan PPN bukan Pajak Parkir.
6. Penyelenggaraan parkir Pihak ketiga yang menyelenggarakan parkir
oleh pihak ketiga pada dengan menyewa lahan parkir milik swasta
lahan parkir milik swasta merupakan wajib pajak parkir.
7. Potongan harga/voucher Potongan harga/voucher parkir tetap
parkir diperhitungkan dalam pengenaan pajak, karena
fungsi pajak tidak hanya sebagai sumber
pendapatan tetapi juga sebagai alat
pengendalian.
7. PAJAK SARANG BURUNG WALET
1. Objek Pajak 1. Obyek Pajak adalah pengambilan dan/atau

pengusahaan sarang burung Walet.
2. Tidak termasuk objek Pajak adalah:
a. Pengambilan sarang burung Walet
yang telah dikenakan Penerimaan Negara
Bukan Pajak.
b. Pengecualian objek Pajak Sarang
Burung Walet lainnya ditetapkan diatur
dalam Peraturan Daerah.
35
2. Subjek Pajak Subyek Pajak adalah orang pribadi atau badan
yang melakukan pengambilan dan/atau
mengusahakan sarang burung Walet.
3. Wajib pajak adalah orang pribadi atau badan
Wajib Pajak yang melakukan pengambilan dan/atau
mengusahakan sarang burung Walet.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar Pengenaan Pajak adalah Nilai Jual
Sarang Burung Walet.
2. Nilai Jual Sarang Burung Walet dihitung
berdasarkan perkalian antara harga pasaran
umum sarang burung Walet dengan volume
sarang burung Walet.
5. Tarif Tarif Pajak ditetapkan sebesar paling tinggi
sebesar 10% (sepuluh persen).
CONTOH KASUS
1. Harga pasaran umum Harga pasaran umum sarang burung walet tidak
sebagaimana dimaksud perlu ditetapkan oleh Bupati, cukup mengacu
pada ayat (2) ditetapkan pada harga pasar yang berlaku secara umum di
dengan Keputusan Bupati. wilayah yang bersangkutan.
2. Pengenaan Pajak Sarang Pengambilan sarang burung walet di habitat

Burung Walet atas alami, seperti hutan dan gua merupakan objek
pengambilan sarang PNBP.
burung walet di habitat
alami, seperti hutan dan
gua.
3. Kegiatan Pengambilan UU No. 28 Tahun 2009 mengatur bahwa objek

dan/atau Pengusahaan Pajak Sarang Burung Walet adalah pengambilan
Sarang Burung Walet yang dan/atau pengusahaan Sarang Burung Walet dan
belum memiliki Izin Usaha bukan dikenakan terhadap Izin Usahanya.
8. BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN

1. Objek Pajak 1. Objek Pajak adalah perolehan hak atas
tanah dan/atau bangunan
2. Perolehan Hak Atas Tanah dan/atau
Bangunan meliputi:
a. Pemindahan hak karena:
1) Jual Beli;
2) Tukar menukar;
3) Hibah;
36
4) Hibah wasiat;
5) Waris;
6) Pemasukan dalam perseroan atau
badan hukum lain;
7) Pemisahan hak yang mengakibatkan
peralihan;
8) Penunjukan pembeli dalam lelang;
9) Pelaksanaan putusan hakim yang
mempunyai kekuatan hukum tetap;
10) Penggabungan usaha;
11) Peleburan usaha;
12) Pemekaran usaha; atau
13) Hadiah
c. Pemberian hak baru karena
1) Kelanjutan pelepasan hak; atau
2) Di luar pelepasan hak
3. Hak atas tanah adalah :
a. Hak milik
b. Hak Guna Usaha
c. Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
d. Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun;
Dan
e. Hak Pengelolaan
4. Objek Pajak yang tidak dikenakan pajak
adalah objek pajak yang diperoleh:
a. Perwakilan Diplomatik dan Konsulat
berdasarkan asas perlakuan timbal
balik;
b. Negara untuk penyelenggaraan
Pemerintahan dan/atau untuk
pelaksanaan Pembangunan guna
kepentingan umum;
c. Badan atau perwakilan Lembaga
Internasional yang ditetapkan dengan
Peraturan Menteri Keuangan dengan
syarat tidak menjalankan usaha atau
melakukan kegiatan lain di luar fungsi
dan tugas Badan atau Perwakilan
Organisasi tersebut;
d. Orang pribadi atau Badan karena
konversi hak atau karena perbuatan
Hukum lain dengan tidak adanya
perubahan nama;
e. Orang Pribadi atau Badan karena
Wakaf; dan Orang pribadi atau Badan
37
yang digunakan untuk kepentingan
ibadah.
2. Subjek Pajak Subjek Pajak adalah orang pribadi atau badan
yang memperoleh Hak Atas Tanah dan/atau
Bangunan.
3. Wajib Pajak Wajib Pajak adalah orang pribadi atau badan
yang memperoleh Hak Atas Tanah dan/atau
Bangunan.
4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar Pengenaan Pajak adalah Nilai
Perolehan Objek Pajak
2. Nilai Perolehan Objek Pajak, dalam hal:
a. jual beli adalah harga transaksi;
b. tukar menukar adalah nilai pasar;
c. hibah adalah nilai pasar;
d. hibah wasiat adalah nilai pasar;
e. waris adalah nilai pasar;
f. pemasukan dalam peseroan atau badan
hukum lainnya adalah nilai pasar;
g. pemisahan hak yang mengakibatkan
peralihan adalah nilai pasar;
h. peralihan hak karena pelaksanaan
putusan hakim yang mempunyai kekuatan
hukum tetap adalah nilai pasar;
i. pemberian hak baru atas tanah sebagai
kelanjutan dari pelepasan hak adalah nilai
pasar;
j. pemberian hak baru atas tanah di luar
pelepasan hak adalah nilai pasar;
k. penggabungan usaha adalah nilai pasar;
l. peleburan usaha adalah nilai pasar;
m. pemekaran usaha adalah nilai pasar;
n. hadiah adalah nilai pasar; dan/atau
o. penunjukan pembeli dalam lelang adalah
harga transaksi yang tercantum dalam
risalah lelang.
3. Jika Nilai Perolehan Objek Pajak sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a sampai dengan
huruf n tidak diketahui atau lebih rendah dari
pada NJOP yang digunakan dalam pengenaan
Pajak Bumi dan Bangunan pada tahun
terjadinya perolehan, dasar pengenaan yang
dipakai adalah NJOP Pajak Bumi dan
Bangunan.
4. Besarnya Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak
Kena Pajak ditetapkan paling rendah sebesar
38
Rp 60.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) untuk
setiap Wajib Pajak.
5. Besarnya Nilai Perolehan Pajak Tidak Kena
Pajak untuk perolehan hak karena waris atau
hibah yang diterima orang pribadi yang masih
dalam hubungan keluarga sedarah dalam garis
keturunan lurus satu derajat keatas atau satu
derajat kebawah dengan pemberi hibah wasiat
termasuk suami/istri, ditetapkan paling rendah
sebesar Rp.300.000.000,- (Tiga ratus Juta
Rupiah).
6. NPOPTKP BPHTB diberlakukan 1 (satu) kali
setiap WP dalam 1 (satu) tahun.
5. Tarif Tarif Bea Perolehan Hak atas Tanah dan
Bangunan ditetapkan sebesar paling tinggi
sebesar 5% (lima persen).
7. Saat terutang pajak Saat terutangnya pajak Bea Perolehan Hak atas
Tanah dan/atau Bangunan ditetapkan untuk:
a. jual beli adalah sejak tanggal dibuat dan
ditandatanganinya akta;
b. tukar-menukar adalah sejak tanggal dibuat dan
c. hibah adalah sejak tanggal dibuat dan
d. hibah wasiat adalah sejak tanggal dibuat dan
e. waris adalah sejak tanggal yang bersangkutan
mendaftarkan peralihan haknya ke kantor
bidang pertanahan;
f. pemasukan dalam perseroan atau badan
hukum lainnya adalah sejak tanggal dibuat
dan ditandatanganinya akta;
g. pemisahan hak yang mengakibatkan
peralihan adalah sejak tanggal dibuat dan
h. putusan hakim adalah sejak tanggal putusan
pangadilan yang mempunyai kekuatan hukum
yang tetap;
i. pemberian hak baru atas Tanah sebagai
kelanjutan dari pelepasan hak adalah sejak
tanggal diterbitkannya surat keputusan
pemberian hak;
39
j. pemberian hak baru di luar pelepasan hak
adalah sejak tanggal diterbitkannya surat
keputusan pemberian hak;
k. penggabungan usaha adalah sejak tanggal
l. peleburan usaha adalah nilai pasar
m. pemekaran usaha adalah nilai pasar
n. hadiah adalah nilai pasar; dan/atau
o. penunjukan pembeli dalam lelang adalah
harga transaksi yang tercantum dalam risalah
lelang
CONTOH KASUS
1. Apabila saat terutang pajak • BPHTB merupakan pajak yang bersifat self
BPHTB untuk pemberian assessment, sehingga Pemda tidak dapat
hak baru, tidak dapat menetapkan jumlah pajak yang terutang
diketahui dan/atau belum dengan menerbitkan SKPD.
dapat ditentukan karena • BPHTB terutang untuk peristiwa pemisahan
ada sengketa/ masalah hak baru atau pemberian hak baru adalah saat
terkait gugatan/tuntutan ditandatanganinya akta dan diterbitkannya
hukum terhadap tanah surat keputusan pemberian hak.
dan/atau bangunannya, • Secara umum, suatu objek tanah dan/atau
maka saat terutang BPHTB bangunan belum diberikan pemisahan hak baru
dihitung sejak tanggal atau hak baru apabila masih dalam
ditetapkannya SKPD sengketa/gugatan hukum.
dan/atau STPD
2. Kepala Daerah dapat • Dalam hal terdapat perbedaan antara NJOP
memberikan pengurangan PBB tanah dan/atau bangunan sektor
pajak yang terutang perkebunan/pertambangan dengan NJOP PBB
kepada Wajib Pajak karena Perdesaan Perkotaan, maka dasar pengenaan
adanya perbedaan NJOP pajak tetap menggunakan NJOP PBB
PBB tanah dan/atau Perdesaan Perkotaan.
bangunan sektor • NJOP PBB sektor perkebunan/pertambangan
perkebunan/pertambangan selain menghitung harga tanah juga menghitung
dengan NJOP PBB harga tanaman/tambang.
Perdesaan Perkotaan. • NJOP PBB P2 untuk wilayah
perkebunan/pertambangan ditetapkan hanya
sebesar nilai tanah dan digunakan untuk
mengverifikasi perhitungan BPHTB.
3. Perhitungan BPHTB atas BPHTB dihitung berdasarkan harga pasar pada
perolehan tanah pada saat pembuatan akta. Apabila harga pasar tidak
tahun lampau. diketahui atau lebih rendah dari NJOP, maka
BPHTB dihitung dari NJOP.
4. Kepala Daerah Pedoman verifikasi BPHTB terutang cukup
menetapkan nilai pasar menggunakan NJOP. Sehingga NJOP dapat
tanah dan/bangunan ditetapkan mendekati nilai pasar. Agar penetapan
sebagai pedoman NJOP yang mendekati nilai pasar tersebut tidak
40
verifikasi perhitungan menyebabkan PBB P2 terutang terlalu besar,
BPHTB oleh Wajib Pajak maka dapat dilakukan penyesuaian tarif PBB P2.
5. Pengadaan tanah untuk 1. Pengadaan tanah untuk pembangunan
pembangunankepentingan Bandara oleh BUMN sepanjang mendapatkan
umum, contoh Bandar penugasan khusus dari pemerintah
udara, transmisi listrik dikategorikan sebagai pengadaan tanah untuk
kepentingan umum dan tidak dikenakan
BPHTB.
2. Sesuai dengan Pasal 10 UU No. 2 Tahun 2012
tentang Pengadaan Tanah Bagi Pembangunan
Untuk Kepentingan Umum, disebutkan bahwa
tanah yang digunakan untuk pelabuhan, bandar
udara, dan terminal termasuk dalam ruang
lingkup pengadaan tanah bagi pembangunan
untuk kepentingan umum.
6. Mekanisme pengembalian 1. Pasal 3 ayat (4) PP Nomor 55 Tahun 2016
kelebihan pembayaran menetapkan bahwa BPHTB merupakan jenis
BPHTB oleh Wajib Pajak. pajak yang dibayar sendiri berdasarkan
perhitungan oleh Wajib Pajak (self assessment)
2. Kelebihan pembayaran BPHTB, berdasarkan
ketentuan Pasal 165 (4) UU No. 28 Tahun 2009,
Kepala Daerah menerbitkan Surat Ketetapan
Pajak Daerah lebih Bayar (SKPDLB)
berdasarkan permohonan dari Wajib Pajak.
7. Apabila NJOP saat Sesuai Pasal 87 Undang-Undang Nomor 28
terjadinya transaksi jual tahun 2009, dasar pengenaan BPHTB dapat
beli atau pemberian Hak menggunakan NJOP PBB P3 yang ditetapkan
Guna Usaha atas tanah KPP Pratama sebagai dasar penghitungan
perkebunan tidak diketahui BPHTB terutang.
atau lebih rendah dari
NJOP.
8. Peralihan hak yang Atas BPHTB yang terutang pada tahun sebelum
dilakukan sebelum diberlakukannya BPHTB (1 Juli 1998) tidak dapat
diberlakukannya BPHTB (1 dilakukan penagihan.
Juli 1998) namun
pendaftaran dan
perubahan nama
kepemilikan sertifikat
dilakukan pada saat ini.
9. Permohonan pembebasan Transaksi pembelian tanah oleh yayasan dapat
BPHTB atas pembelian dibebaskan dari pengenaan BPHTB sepanjang
lahan perkuburan bagi tanah tersebut digunakan untuk kepentingan
umat Budha oleh yayasan. wakaf, ibadah, dan/atau umum, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 85 ayat (4) UU No. 28
Tahun 2009.
41
B. JENIS RETRIBUSI DAERAH
1. JENIS RETRIBUSI JASA UMUM
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan
b. Retribusi Peleyanan Persampahan/Kebersihan
c. Retribusi Pemakaman dan Pengabuan Mayat
d. Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum
e. Retribusi Pelayanan Pasar
f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
i. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus
j. Retribusi Pengolahan Limbah Cair
k. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang
l. Retribusi Pelayanan Pendidikan
m. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi
a. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah
pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas
keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan,
rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan
kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau
dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan
pendaftaran.
2. Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan
adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
3. Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan dibatasi atas
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang/
masyarakat oleh fasilitas kesehatan yang dimiliki
Pemerintah Daerah, sebagaimana diatur dalam UU No.
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Jenis pelayanan kesehatan bersifat closed list.
2. Subjek Retribusi Orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemda.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai

Retribusi Jasa Umum.
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa berdasarkan frekuensi

Penggunaan Jasa dan/atau jangka waktu pelayanan.
2. Tingkat penggunaan jasa adalah jumlah penggunaan
jasa yang dijadikan alokasi beban biaya yang
42
dipikul Pemda untuk penyelenggaraan jasa yang
bersangkutan. Apabila tingkat penggunaan jasa sulit
diukur, maka dapat ditaksir berdasarkan formula
tertentu.
5. Prinsip dan Sasaran 1. Prinsip dan sasaran penetapan besaran tarif
Penetapan Struktur Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah untuk menutup
dan Besaran Tarif seluruh atau sebagian biaya penyediaan jasa dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat,
keadilan, dan efektivitas pengendalian atas
pelayanan kesehatan.
2. Prinsip dan sasaran penetapan besaran tarif retribusi
disesuaikan dengan tujuan pengenaan retribusi atas
pelayanan tersebut.
6. Struktur dan Besaran Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan jenis
Tarif Retribusi layanan yang diberikan Pemda.
7. Formula Retribusi Tarif X tingkat penggunaan jasa
CONTOH KASUS
1. Karcis pendaftaran Pelayanan pendaftaran/kartu pasien tidak termasuk
objek Retribusi Pelayanan Kesehatan.
2. Kartu status Kartu status pasien, medical record dan sebagainya
pasien/medical record. merupakan bagian dari pelayanan medis.
3. Penerbitan surat Biaya penerbitan surat keterangan sakit/rawat inap dan

keterangan sakit/rawat surat keterangan lain yang terkait dengan pelayanan
inap. medis merupakan bagian dari pelayanan medis.
4. Keterangan Pada judul struktur tarif agar dilengkapi menjadi “Tarif

visum/surat pemeriksaan kesehatan untuk penerbitan surat
keterangan kematian/ keterangan”
surat keterangan
kesehatan untuk
keperluan
bekerja/asuransi dan
sebagainya
5. Pelayanan kegiatan Kegiatan kunjungan studi banding/magang/praktik kerja

kunjungan studi lapangan, penelitian pendidikan tidak termasuk
banding/magang/prakti pelayanan kesehatan.
k kerja lapangan
6. Pelayanan farmasi di Biaya atas pelayanan yang bersifat administrasi agar

luar harga obat-obatan, menjadi faktor perhitungan harga obat/jasa dokter.
seperti biaya resep dan
sebagainya
43
7. Penyewaan Penyewaan gedung/ruang pertemuan dan
gedung/ruang perlengkapannya di Rumah Sakit merupakan objek
pertemuan dan Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah.
perlengkapannya di
Rumah Sakit
8. Pelayanan rujukan Tidak termasuk pelayanan kesehatan.
• Pemberian rujukan kepada pasien untuk melanjutkan

pengobatan ke sarana kesehatan lainnya seyogyanya
tidak dikenakan retribusi.
• Dalam hal Puskesmas memberi fasilitas pendampingan
pasien rujukan, maka dapat dikenakan retribusi berupa
jasa pendampingan paramedis dan biaya ambulans
atau biaya transportasi pendampingan ditanggung oleh
pasien.
9. Penerbitan izin di • Penerbitan izin di bidang kesehatan bukan objek
bidang kesehatan, Retribusi Pelayanan Kesehatan.
seperti izin praktik dan • Atas penerbitan izin di bidang kesehatan tidak
sebagainya. dikenakan pungutan.
10. Pusat Kesehatan Retribusi Pelayanan Kesehatan Hewan tidak termasuk
Hewan dalam objek Retribusi Jasa Umum. Objek Retribusi
Pelayanan Kesehatan sebagaimana diatur dalam UU No.
28 Tahun 2009 merupakan pelayanan kesehatan
orang/masyarakat sesuai dengan UU 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
11. Setiap penyetoran Seluruh penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan

Retribusi Pelayanan harus disetor ke RKUD dan dicatat sebagai penerimaan
kesehatan dibagi atas PAD dari Retribusi Pelayanan Kesehatan.
persentase tertentu
Adapun penggunaan penerimaan Retribusi Pelayanan
untuk instansi
oleh RS, dapat diatur di anggaran Belanja RS. Misalnya
penghasil dan kas
sebesar 60% dari penerimaan retribusi digunakan untuk
daerah.
jasa dokter/ paramedis). Ketentuan ini dapat diatur
dalam Perda pengaturan.
b. RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/

Kebersihan adalah pelayanan persam-
pahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah, meliputi:
a. pengambilan/pengumpulan sampah dari
sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;
44
b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau
lokasi pembuangan sementara ke lokasi
pembuangan/pembuangan akhir sampah; dan
c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan
akhir sampah.
2. Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah,
sosial, dan tempat umum lainnya.
3. Jenis pelayanan persampahan/kebersihan
disesuaikan dengan pelayanan
persampahan/kebersihan yang disediakan oleh
Pemda.
4. Dalam hal terdapat swakelola sampah oleh
masyarakat, maka pengenaan Retribusi Pelayanan
Persampahan/ Kebersihan hanya untuk penyediaan
Tempat Pembuangan Akhir (TPA).
persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh
Pemda.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan

digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa pelayanan

Penggunaan Jasa persampahan/kebersihan diukur berdasarkan
frekuensi layanan dan/atau volume sampah.
jasa yang dijadikan alokasi beban biaya yang dipikul
Pemda untuk penyelenggaraan jasa yang
tertentu.
5. Prinsip dan Sasaran 1. Prinsip dan sasaran penetapan besaran tarif Retribusi
Penetapan Struktur Pelayanan Persampahan/ Kebersihan adalah untuk
dan Besaran Tarif menutup seluruh atau sebagian biaya penyediaan
jasa dengan mempertimbangkan kemampuan
masyarakat, keadilan, dan efektivitas pengendalian
atas pelayanan persampahan/kebersihan.
pelayanan tersebut.
6. Struktur dan besaran 1. Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan jenis
tarif retribusi layanan yang diberikan pemda.
45
2. Struktur tarif Retribusi Pelayanan
Persampahan/Kebersihan dapat dibedakan atas jenis
layanan atau jenis wajib retribusi/penerima layanan.
CONTOH KASUS
1. Pelayanan • Jenis kegiatan yang tidak menetap seperti angkutan
persampahan/ umum (darat/air) bukan objek Retribusi Pelayanan
kebersihan untuk Persampahan/ Kebersihan.
angkutan umum • Biaya layanan persampahan terhadap angkutan
(darat/air) umum (darat/air) cukup dibebankan pada
terminal/pelabuhan/ tempat usaha angkutan.
2. Tarif hanya Tidak boleh menggunakan tarif tunggal, harus ada
berdasarkan diskriminasi tarif antara rumah tangga dan komersial
kecamatan/lokasi (sesuai dengan volume sampah yang dihasilkan).
3. Kegiatan yang sifatnya Boleh dikenakan Kegiatan temporary sulit untuk

temporary ditetapkan mengukur volume sampah yang dihasilkan.
tarif berdasarkan
kegiatan. Misalnya:
konser musik, pesta
rakyat, dan
sebagainya.
c. RETRIBUSI PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

1. Objek Retribusi Objek Retribusi Pemakaman dan Pengabuan Mayat
adalah pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat
yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah,
meliputi:
a. Pelayanan penguburan/pemakaman termasuk

penggalian dan pengurukan,
pembakaran/pengabuan mayat; dan
b. Sewa tempat pemakaman atau
pembakaran/pengabuan mayat yang dimiliki atau
dikelola Pemerintah Daerah.
pemakaman dan pengabuan yang diselenggarakan oleh
Pemda.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat

4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa pelayanan pemakaman dan

Penggunaan Jasa pengabuan mayat diukur berdasarkan frekuensi
46
layanan dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas
pemakaman/pengabuan mayat.
tertentu.
Penetapan Struktur Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat
dan Besaran Tarif adalah untuk menutup ………. (seluruh atau
sebagian) biaya penyediaan jasa dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat.
pelayanan tersebut.
6. Struktur dan Besaran Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan
Tarif Retribusi jenis layanan yang diberikan Pemda.
CONTOH KASUS
1. Tarif berdasarkan Pada dasarnya penetapan tarif retribusi ini adalah untuk
periode tertentu mengganti biaya pemakaman, biaya penyediaan lahan,
dan sewa lahan. Sehingga tarif dapat ditetapkan per
(bulan/tahun)
periode tertentu atau per frekuensi.
d. RETRIBUSI PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum adalah

penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum.
2. Penggunaan jalan umum sebagai tempat parkir
ditentukanoleh Pemerintah Daerah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Sesuai dengan PP No. 79 Tahun 2013 tentang
Jaringan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, kegiatan
parkir terdiri atas parkir di luar ruang milik jalan dan
parkir di dalam ruang milik jalan.
4. Parkir di tepi jalan umum adalah kegiatan parkir di
dalam ruang milik jalan dan hanya dapat
diselenggarakan di tempat tertentu pada jalan
kabupaten, jalan desa, atau jalan kota yang
memenuhi persyaratan tertentu.
parkir di tepi jalan umum.
47
3. Golongan Retribusi Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum digolongkan sebagai
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa penyediaan pelayanan

Penggunaan Jasa parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan frekuensi
layanan dan/atau jangka waktu pemakaian tempat
parkir.
tertentu.
Penetapan Struktur Parkir di Tepi Jalan Umum adalah untuk menutup
dan Besaran Tarif seluruh atau sebagian biaya penyediaan jasa dengan
mempertimbangkan efektivitas pengendalian atas
pelayanan.
pelayanan tersebut.
3. Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum untuk kawasan
dengan tingkat kepadatan lalu lintas kendaraan tinggi
dapat dikenakan tarif retribusi lebih tinggi dibandingkan
dengan kawasan dengan tingkat kepadatan lalu
lintas kendaraan rendah.
6. Struktur dan Besaran Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan jenis
Tarif Retribusi layanan yang diberikan Pemda
CONTOH KASUS
1. Pengenaan tarif Tarif dapat ditetapkan secara berlangganan sepanjang
berlangganan secara wajib retribusi memilih untuk layanan parkir secara
wajib berlangganan, sehingga dalam struktur tarif harus tetap
mengatur tarif per sekali parkir.
2. Pemungutan retribusi • Pemungutan retribusi dapat dilakukan oleh pihak

oleh pihak ketiga ketiga, namun tarif yang dikenakan harus sesuai
dengan Perda.
• Perlu mempertimbangkan bentuk lelang yang sesuai
dengan prinsip-prinsip retribusi dan pertanggung-
jawaban keuangan Pemda.
48
e. RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan
fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa
pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah,
dan disediakan untuk pedagang.
2. Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan fasilitas
pasar yang dikelola BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

pasar.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pelayanan Pasar digolongkan sebagai Retribusi

Jasa Umum.

Penggunaan Jasa pasar diukur berdasarkan frekuensi layanan dan/atau
jangka waktu pemakaian fasilitas pasar.
2. Tingkat penggunaan jasa adalah jumlah
penggunaan jasa yang dijadikan alokasi beban biaya
yang dipikul Pemda untuk penyelenggaraan jasa yang
tertentu.
Penetapan Struktur Pelayanan Pasar adalah untuk menutup seluruh atau
dan Besaran Tarif sebagian biaya penyediaan jasa dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat, dan
keadilan.
pelayanan tersebut.
6. Tarif Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan jenis
layanan yang diberikan Pemda.
CONTOH KASUS
1. Bangunan/tempat • Retribusi atas pelayanan pasar hanya dikenakan

usaha yang berada terhadap fasilitas yang disediakan oleh Pemda.
dalam radius tertentu Bangunan/tempat usaha/kegiatan perdagangan yang
dari pasar atau tempat berada dalam radius tertentu dari pasar atau tempat
usaha di trotoar jalan, usaha di trotoar jalan tidak termasuk objek Retribusi
pemanfaatan Pelayanan Pasar.
keramaian pasar
49
• Terhadap kegiatan perdagangan di tepi jalan yang
menggunakan kendaraan dapat dikenakan retribusi
parkir di tepi jalan umum.
2. Surat Izin • Biaya atas pelayanan yang bersifat administrasi
Berjualan/Surat lainnya (seperti Surat Keterangan sebagai perjanjian
Penunjukan/Surat penggunaan tempat usaha) agar dibebankan/menjadi
Perjanjian faktor perhitungan biaya atas penggunaan tempat
Penggunaan Tempat usaha.
Usaha/Surat Izin • Pemberian surat tersebut sudah termasuk dalam
Penempatan pembayaran retribusi pelayanan pasar per periode
tertentu.
3. Balik nama surat izin Balik nama atas pemakaiann tempat usaha tidak
berjualan/surat diperlukan sehingga tidak dapat dikenakan retribusi.
perjanjian penggunaan
tempat usaha
4. Penitipan tempat Terhadap penyewa yang tidak menggunakan tempat

usaha usahanya tidak perlu dikenakan biaya penitipan tempat
usaha karena telah dikenakan biaya penyewaan tempat
usaha.
5. Pelayanan Pasar Pelayanan di Pasar Hewan dapat digolongkan sebagai

Hewan berdasarkan objek Retribusi Pelayanan Pasar dengan penetapan tarif
kegiatan pemeriksaan berdasarkan luas tempat yang digunakan untuk
hewan atau penerbitan berdagang bukan ditetapkan berdasarkan kegiatan
surat keterangan jual pemeriksaan hewan atau penerbitan surat keterangan
beli jual beli.
6. Penetapan tarif Pengenaan tarif ditetapkan berdasarkan luas area yang

berdasarkan jenis digunakan oleh pedagang
barang dagangan
f. RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor,
termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
2. Disesuaikan dengan PP No. 55 Tahun 2012
tentang Kendaraan, jenis kendaraan yang wajib uji
adalah mobil penumpang umum, mobil barang,
kendaraan gandengan, dan kendaraan tempelan.
3. Disesuaikan dengan Permenhub No. 133 Tahun
2015 tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor,
50
dimana kegiatan pengujian berkala kendaraan
bermotor terdiri atas:
a. Pemeriksaan persyaratan teknis;
b. Pengujian laik jalan; dan
c. Pemberian tanda lulus uji.
pengujian kendaraan bermotor.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor digolongkan

sebagai Retribusi Jasa Umum.

Penggunaan Jasa pengujian kendaraan bermotor diukur berdasarkan
frekuensi pengujian.
tertentu.
Penetapan Struktur Pengujian Kendaraan Bermotor adalah untuk menutup
dan Besaran Tarif sebagian biaya penyediaan jasa.
pelayanan tersebut.
3. Pengujian kendaraan bermotor merupakan pelayanan
Pemda yang bersifat mandatory yang seyogyanya
dibiayai dari penerimaan pajak. Namun demikian,
Pemda dapat membebankan sebagian biaya
pelayanan kepada Wajib Retribusi, apabila kondisi
keuangan Pemda tidak mencukupi.
4. Wajib Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah
pemilik usaha angkutan orang/barang, maka dalam
menetapkan besaran tarif cukup memperhatikan biaya
penyediaan jasa.
6. Tarif Struktur dan besaran tariff disesuaikan dengan jenis
CONTOH KASUS
1. • Surat keterangan Sesuai dengan Permenhub 133 Tahun 2015, pengujian
mutasi atas berkala kendaraan bermotor dapat dilakukan pada Unit
kendaraan Pelaksana Pengujian Kendaraan Bermotor di daerah
bermotor yang lain, dalam hal:
melakukan
51
numpang uji keluar 1. Masa uji akan segera berakhir sedangkan kendaraan
daerah sedang berada di luar daerah.
• Penetapan tarif 2. Kendaraan terkena sanksi pelanggaran karena tidak
yang berbeda memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan serta
bagi pengujian terkena kewajiban uji.
kendaraan 3. Peralatan uji dari daerah asal sedang tidak berfungsi
bermotor dari luar sebagaimana mestinya.
daerah. • Untuk melakukan pengujian berkala di daerah
lain, pemilik kendaraan wajib mendapat
rekomendasi dari Unit Pelaksana Daerah asal dan
memenuhi kewajiban yang ditetapkan oleh Unit
Pelaksana Daerah yang dituju.
• Unit Pelaksana yang dituju wajib menyampaikan
hasil pengujiannya kepada Unit Pelaksana Daerah
asal.
• Mengingat pelayanan pengujian kendaraan
bermotor bersifat mandatory bagi Unit Daerah asal,
maka biaya administrasi atas penerbitan
rekomendasi numpang uji cukup dibebankan pada
kegiatan pelayanan pengujian.
• Adapun tarif retribusi untuk kendaraan bermotor
yang numpang uji cukup dikenakan tarif
sebagaimana yang berlaku di Daerah yang dituju
maupun ditetapkan berbeda sebagai kompensasi
pelaporan hasil pengujian kendaraan bermotor
kepada Unit Pelaksana Daerah asal.
2. Jenis kendaraan Sesuai dengan Pasal 143 PP No. 55 Tahun 2012 tentang
bermotor lain yang Kendaraan, jenis kendaraan bermotor yang wajib uji adalah
tidak diatur sebagai mobil penumpang umum, mobil bus, mobil barang, kereta
kendaraan wajib uji gandengan, dan kereta tempelan.
oleh peraturan
perundang-undangan,
seperti Sepeda Motor,
Kendaraan Khusus,
dan Kendaraan Dinas.
3. Uji tipe kendaraan Uji tipe kendaraan bermotor merupakan kewenangan

bermotor. Pemerintah Pusat, sesuai dengan PP No. 55 Tahun 2012.
4. Modifikasi kendaraan Modifikasi yang menyebabkan perubahan tipe wajib

bermotor. dilakukan uji tipe, sesuai dengan PP No. 55 Tahun 2012.
5. Penghapusan/pemutih Sesuai dengan Permenhub No. 133 Tahun 2015 tentang

an kendaraan dinas, Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor, kegiatan
perubahan status pengujian berkala kendaraan bermotor terdiri atas:
kendaraan bermotor,
a. Pemeriksaan persyaratan teknis;
pengujian ulang naik
52
banding, penilaian b. Pengujian laik jalan; dan
fisik penghapusan c. Pemberian tanda lulus uji.
kendaraan, dan
penentuan jenis/sifat
kendaraan
6. Sertifikat Sertifikasi Kesempurnaan Kapal dan Jasa Pas Kecil

Kesempurnaan Kapal Kapal bukan objek Retribusi Pengujian Kendaraan
dan Jasa Pas Kecil Bermotor.
Kapal
7. Registrasi kendaraan Registrasi kendaraan bermotor merupakan kewenangan

bermotor yang masuk Kepolisian RI. Registrasi ditujukan sebagai legitimasi
dan keluar daerah asal usul dan kelaikan, kepemilikan serta pengoperasian,
fungsi kontrol, forensik, dan pelayanan kepada masyarakat.
8. Pengujian emisi gas Sesuai dengan Pasal 13 Permenhub No. 133 Tahun 2015
buang tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor, salah
satu kegiatan kegiatan pengujian berkala kendaraan
bermotor adalah pengujian laik jalan yang di dalamnya
termasuk pengujian atas emisi gas buang/ketebalan asap
gas buang. Dengan demikian, maka pengujian untuk emisi
gas buang sudah termasuk dalam pengujian kendaraan
bermotor.
9. Denda atas Pemda dapat mengenakan denda atas keterlambatan uji

keterlambatan uji berkala, namun bukan termasuk dalam penerimaan
berkala (dicantumkan retribusi. Pengaturan denda dapat diatur pada Perda
dalam struktur tarif yang mengatur ketentuan teknis mengenai uji berkala.
retribusi)
10. Objek Pengujian Objek Retribusi Pengujiaan Kendaraan Bermotor di Atas

Kendaraan Bermotor Air adalah kegiatan pengujian/pemeriksaan. Sesuai
di Atas Air berupa dengan PP No. 51 Tahun 2002 tentang Perkapalan,
Surat Ukur Kapal, setiap kapal yang berdasarkan hasil pengujian dan
Surat Registrasi Kapal, pemeriksaan memenuhi persyaratan keselamatan kapal,
Sertifikat Keselamatan diberikan sertifikat keselamatan kapal.
Kapal
11. Kendaraan Bermotor, Sesuai dengan Pasal 4 Permenhub No. 133 Tahun 2015
kereta gandengan, tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor, uji
kereta khusus dan berkala pertama kali dilakukan:
kendaraan bermotor di a. paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya
air yang tipenya telah STNK yang pertama kali untuk mobil penumpang,
memperoleh sertifikat mobil bus, dan mobil barang; dan
uji tipe, sertifikat b. paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya
Registrasi Uji Tipe dan SRUT yang pertama kali untuk kereta gandengan
Tanda Lulus Uji Tipe dan kereta tempelan.
53
dibebaskan dari
kewajiban uji berkala
untuk pertama kali
selama 6 (enam) bulan
terhitung sejak
diterbitkannya Surat
Tanda Kendaraan
Bermotor untuk yang
pertama kali.
g. RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
1. Objek Retribusi Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat
pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran,
dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah
terhadap alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan
kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki
dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam
kebakaran.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran


Penggunaan Jasa pemeriksaan alat pemadam kebakaran diukur
berdasarkan frekuensi pemeriksaan.
yang dipikul Pemda untuk penyelenggaraan jasa
yang bersangkutan. Apabila tingkat penggunaan
jasa sulit diukur, maka dapat ditaksir berdasarkan
formula tertentu.
Penetapan Struktur Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah untuk
dan Besaran Tarif menutup sebagian biaya penyediaan jasa.
pelayanan tersebut.
3. Pemeriksaan alat pemadam kebakaran merupakan
pelayanan Pemda yang bersifat mandatory yang
seyogyanya dibiayai dari penerimaan pajak. Pemda
dapat membebankan sebagian biaya pelayanan
54
kepada Wajib Retribusi, apabila kondisi keuangan
Pemda tidak mencukupi.
4. Wajib Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam
Kebakaran adalah pemilik gedung/tempat usaha,
maka dalam menetapkan besaran tarif cukup
memperhatikan biaya penyediaan jasa.
CONTOH KASUS
1. Pengenaan izin Pemberian izin memproduksi, mendistribusikan,
terhadap memperdagangkan atau mengedarkan untuk penjualan
memproduksi, dan bahan-bahan berbahaya tidak termasuk objek
mendistribusikan, Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran. Atas
memperdagangkan pemberian izin tersebut tidak dikenakan retribusi.
atau mengedarkan
untuk penjualan dan
bahan-bahan
berbahaya.
2. Pengenaan retribusi • Kendaraan Bermotor yang digunakan untuk evakuasi

terhadap Kendaraan baik kendaraan bermotor di darat amaupun di air
Bermotor yang bukan objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam
digunakan sebagai Kebakaran. Yang menjadi objek Retribusi
Alat Evakuasi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah alat
Misalnya: pemadam kebakaran yang disediakan dalam
Angkot, taksi, travel, kendaraan bermotor tersebut.
pick up dan • Sesuai dengan Pasal 118 UU No. 28 Tahun 2009,
sejenisnya Rp. 5.000,- objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam
/thn Mobil tangki, Kebakaran adalah pengujian dan/atau pemeriksaan
BBM/Gas dan alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan
sejenisnya kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki
Rp.35.000,-/thn oleh masyarakat/swasta bukan yang dimiliki oleh
Kendaraan Bermotor Pemerintah Daerah (instansi pemadam kebakaran
Angkutan Sungai Feri milik Pemda).
dan sejenisnya
Rp.50.000,-/thn
h. RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA
1. Objek Retribusi Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah

penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.
55
cetak peta .
3. Golongan Retribusi Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta digolongkan


Penggunaan Jasa cetak peta diukur berdasarkan jenis dan/atau ukuran
peta.
tertentu.
Penetapan Struktur Penggantian Biaya Cetak Peta adalah untuk
dan Besaran Tarif mengganti biaya pencetakan dan
pengadministrasian.
pelayanan tersebut.
3. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta hanya untuk
mengganti biaya pencetakan dan
pengadministrasian.
i. RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan

Kakus adalah penyediaan dan/atau penyedotan
kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
2. Dikecualikan dari objek retribusi adalah pelayanan
penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang
disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN,
BUMD, dan pihak swasta.
penyediaan dan/atau penyedotan kakus.
3. Golongan Retribusi Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus

4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa penyediaan dan/atau

Penggunaan Jasa penyedotan kakus diukur berdasarkan frekuensi
layanan dan/atau volume limbah.
56
2.Tingkat penggunaan jasa adalah jumlah
formula tertentu.
Penetapan Struktur Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus
dan Besaran Tarif adalah untuk menutup ………. (seluruh atau
sebagian) biaya penyediaan jasa dengan
pelayanan tersebut.
CONTOH KASUS
1. Tarif per periode Satuan tariff pelayanan penyedotan kakus agar
tertentu (per bulan, per disesuaikan dengan volume limbah/frekuensi angkut
hari, dansebagainya) bukan berdasarkan frekuensi waktu.
j. RETRIBUSI PENGOLAHAN LIMBAH CAIR
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Pengolahan Limbah Cair adalah

pelayanan pengolahan limbah cair rumah tangga,
perkantoran, dan industri yang disediakan, dimiliki,
dan/atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah
Daerah dalam bentuk instalasi pengolahan limbah
cair.
2. Dikecualikan dari objek retribusi adalah pelayanan
pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki
dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak
swasta, pembuangan limbah cair secara langsung ke
sungai, drainase, dan/atau sarana pembuangan
lainnya.
3. Dalam melaksanakan pelayanan ini Pemda harus
menyediakan fasilitas Instalasi Pengolahan Air
Limbah (IPAL).
pengolahan limbah cair.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pengolahan Limbah Cair digolongkan sebagai

57
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa pengolahan limbah cair
Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi layanan dan/atau
volume limbah.
formula tertentu.
Penetapan Struktur Pengolahan Limbah Cair adalah untuk menutup
dan Besaran Tarif seluruh atau sebagian biaya penyediaan jasa, dengan
pelayanan tersebut.
CONTOH KASUS
1. Pengenaan tarif atas Pembuangan limbah cair ke sumber air tidak termasuk
pembuangan limbah objek Retribusi Pengolahan Limbah Cair.
cair ke sumber air/izin
pembuangan limbah
cair.
k. RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG
1. Objek Retribusi Objek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah:

a. pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang,
dan perlengkapannya; dan
b. pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang
diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
Disesuaikan dengan UU No. 3 Tahun 1982 tentang
Metrologi Legal. Kegiatan yang terkait metrologi legal:
1. Menera ialah hal menandai dengan tanda tera sah

atau tanda tera batal yang berlaku, atau memberikan
keterangan-keterangan tertulis yang bertanda tera
sah atau tanda tera batal yang berlaku, dilakukan
oleh pegawai-pegawai yang berhak melakukannya
berdasarkan pengujian yang dijalankan atas alat-
58
alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya
yang belum dipakai.
2. Tera ulang ialah hal menandai berkala dengan
tanda-tanda terasah atau tera batal yang berlaku
atau memberikan keterangan- keterangan tertulis
yang bertanda terasah atau tera batal yang berlaku,
dilakukan oleh pegawai- pegawai yang berhak
melakukannya berdasarkan pengujian yang
dijalankan atas alat-alat ukur, takar, timbang dan
perlengkapannya yang telah ditera.
3. Menjustir ialah mencocokkan atau melakukan
perbaikan ringan dengan tujuan agar alat yang
dicocokkan atau diperbaiki itu memenuhi persyaratan
tera atau tera ulang.
tera/tera ulang.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang digolongkan

4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa tera/tera ulang diukur

Penggunaan Jasa berdasarkan frekuensi tera/tera ulang.
penggunaan jasa yang dijadikan alokasi beban
biaya yang dipikul Pemda untuk penyelenggaraan
jasa yang bersangkutan. Apabila tingkat
penggunaan jasa sulit diukur, maka dapat ditaksir
berdasarkan formula tertentu.
Penetapan Struktur Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah untuk
dan Besaran Tarif menutup sebagian biaya penyediaan jasa.
pelayanan tersebut.
3. Pelayanan tera/tera ulang merupakan pelayanan
Pemda yang bersifat mandatory yang seyogyanya
dibiayai dari penerimaan pajak. Pemda dapat
membebankan sebagian biaya pelayanan kepada
Wajib Retribusi, apabila kondisi keuangan Pemda
tidak mencukupi.
4. Wajib Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah
pemilik usaha/pedagang, maka dalam menetapkan
besaran tarif cukup memperhatikan biaya penyediaan
jasa.
59
CONTOH KASUS
1. Penelitian terkait • Biaya Penelitian untuk memberikan izin tipe dan izin
pemberian izin tipe tanda pabrik bukan merupakan objek retribusi tera.
dan izin tanda pabrik • Penerbitan izin tipe serta Surat Keterangan Hasil
Pengujian dan SNI sebagai persyaratan penerbitan
izin tipe merupakan kewenangan Pemerintah Pusat
(Direktorat Metrologi, Kemendag), sesuai dengan
Permendag No. 74/M DAG/PER/12/2012 tentang
Alat-alat Ukur, Takar, Timbang, dan Perlengkapannya
Asal Impor.
• Penerbitan izin tanda pabrik serta Surat
Keterangan Hasil Pengujian dan SNI sebagai
persyaratan penerbitan izin tanda pabrik merupakan
kewenangan Pemerintah Pusat (Direktorat
Metrologi, Kemendag), sesuai dengan Permendag
No. 53/M-DAG/PER/7/2016 tentang Izin Pembuatan
Alat-alat Ukur, Takar, Timbang, dan
Perlengkapannya Produksi Dalam Negeri.
2. Biaya penerbitan Pengenaan tarif sebagai penggantian penerbitan
sertifikat dan tabel sertifikat dan tabel TUT bagian dari dalam tarif pelayanan
TUT. tera/tera ulang.
3. Kalibrasi • Sesuai dengan Permendag No. 78/M-

DAG/PER/11/ 2016 tentang Unit Metrologi Legal,
kegiatan metrology legal di Kab/Kota dan Provinsi
DKI Jakarta adalah tera/tera ulang dan
pengawasan. Selain melakukan tera/tera ulang
dan pengawasan, Provinsi DKI Jakarta juga
melakukan kegiatan verifikasi standar/kalibrasi.
• Pengertian KALIBRASI menurut ISO/IEC Guide
17025:2005 dan Vocabulary of International
Metrology (VIM) adalah serangkaian kegiatan
yang membentuk hubungan antara nilai yang
ditunjukkan oleh instrument (alat) ukur atau
sistem pengukuran, atau nilai yang diwakili oleh
bahan ukur, dengan nilai yang sudah diketahui
yang berkaitan dengan besaran yang diukur
dalam kondisi tertentu. Dengan kata lain, Kalibrasi
adalah kegiatan untuk menentukan kebenaran
konvensional nilai penunjukkan alat ukur dan
bahan ukur dengan cara membandingkan terhadap
standar ukur yang mampu tertelusur (traceable)
60
ke standar nasional untuk satuan ukuran dan/atau
internasional.
• Definisi Verifikasi sesuai dengan Permendag No.
78/M-DAG/PER/11/2016 adalah kegiatan
pengukuran untuk mencari hubungan antara
standar ukuran dengan standar ukuran yang lebih
tinggi sesuai dengan hierarki.
4. Tarif pemeriksaan Sesuai dengan Permendag No. 26/M-DAG/PER/5/2017
BDKT per kemasan tentang Pengawasan Metrologi Legal, pengawasan
BDKT dilakukan dengan cara mengambil sampel BDKT
di tempat usaha dan di lokasi produksi atau pengemasan.
Pengambilan sampel BDKT di tempat usaha dilakukan
secara acak berdasarkan prinsip statistik.
l. RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN
1. 1. Objek Retribusi Pelayanan Pendidikan adalah

pelayanan penyelenggaraan pendidikan dan
Objek Retribusi
pelatihan teknis oleh Pemerintah Daerah.
2. Dikecualikan dari objek retribusi adalah:
a. Pelayanan pendidikan dasar dan menengah yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah;
b. Pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan
oleh Pemerintah;
c. Pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh
BUMN, BUMD; dan
d. Pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan
oleh pihak swasta.
pendidikan dan pelatihan teknis.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pelayanan Pendidikan digolongkan sebagai

4. Cara Mengukur 1. Tingkat penggunaan jasa pendidikan dan pelatihan

Tingkat Penggunaan teknis berdasarkan jenis fasilitas pendidikan/pelatihan
Jasa teknis.
tertentu.
Penetapan Struktur Pelayanan Pendidikan adalah untuk menutup …………
dan Besaran Tarif
61
(seluruh atau sebagian) biaya penyediaan jasa dengan
pelayanan tersebut.
m. RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI
1. Objek Retribusi Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

adalah pemanfaatan ruang untuk menara
telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata
ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

pengendalian/pengawasan menara telekomunikasi.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

4. Cara Mengukur 1. Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah

Tingkat Penggunaan kunjungan dalam rangka pengawasan dan
Jasa pengendalian menara Telekomunikasi selama 1
(satu) tahun.
2. Jumlah kunjungan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan sebanyak 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun.
tertentu.
4. Frekuensi pengawasan untuk 1 menara cukup
ditetapkan 2 kali per tahun, mengingat tugas dan
tanggungjawab Pemda terkait keberadaan menara
hanya mencakup fungsi pengawasan dan fungsi sosial.
5. Prinsip dan Sasaran 1. Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi
Penetapan Tarif ditetapkan untuk menutup seluruh atau sebagian
biaya penyediaan jasa pengawasan dengan
mempertimbangkan efektivitas pengendalian menara
telekomunikasi.
2. Prinsip dan sasaran penetapan besaran tariff
retribusi disesuaikan dengan tujuan pengenaan
retribusi atas pelayanan tersebut.
62
CONTOH KASUS
1. Menara non Menara non telekomunikasi dan penyewaan menara non
telekomunikasi telekomunikasi (seperti menara televisi) untuk dipasang
alat operator telekomunikasi tidak termasuk objek
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
2. Tarif berupa 1. Prinsip perhitungan Retribusi Pengendalian Menara

persentase dari NJOP Telekomunikasi adalah untuk mengganti biaya yang
PBB Menara atau dikeluarkan Pemda dalam mengawasi menara
Raperda tidak telekomunikasi.
mencantumkan cara 2. Faktor perhitungan Retribusi Pengendalian Menara
menghitung retribusi Telekomunikasi adalah Belanja Perjalanan Dinas dan
atau nominal tarif Belanja Barang Habis Pakai, frekuensi pengawasan
retribusi belum menara dalam 1 tahun, jumlah petugas kunjungan
mencerminkan per menara, estimasi jumlah menara dalam 1 tahun,
penggantian biaya. dan jumlah menara yang akan dikunjungi dalam 1
hari.
3. Belanja Perjalanan Dinas dipengaruhi oleh
jumlah petugas, maka jumlah petugas harus wajar
dan sesuai standar teknis.
4. Frekuensi pengawasan untuk 1 menara cukup
ditetapkan 2 kali per tahun, mengingat tugas dan
tanggungjawab Pemda terkait keberadaan menara
hanya mencakup fungsi pengawasan dan fungsi
sosial.
5. Jumlah menara yang akan dikunjungi dalam 1 hari
tergantung dari jarak tempuh menara pada lokasi
yang sama/berdekatan.
6. Tarif dapat ditetapkan berupa tarif tunggal atau tarif
variabel.
7. Dalam hal Pemda akan menetapkan tarif tunggal,
maka tarif tidak menggunakan rumus perhitungan.
8. Rumus perhitungan dapat berupa:
RPMT = Hasil perkalian indeks variabel x Tarif
Retribusi atau
RPMT = (Jumlah angka indeks variabel/Jumlah
indeks variabel) x Tarif Retribusi
9. Dalam hal Pemda akan menetapkan tarif variabel,
maka penggunaan variabel dalam perhitungan
mempertimbangkan hubungan antar variabel.
Misalnya variabel jarak tempuh sudah mewakili
63
variabel zonasi dan variabel tinggi menara sudah
mewakili oleh variabel jenis menara.
10. Dalam penjelasan pasal/lampiran tarif agar
dicantumkan cara perhitungan tarif.
3. Dalam penjelasan Penjelasan/Lampiran:
atau lampiran tidak
(Perhitungan disesuaikan dengan kondisi dan
mencantumkan cara
SBU Daerah) Tarif Retribusi merupakan hasil dari
menghitung tarif
perhitungan sebagai berikut:
retribusi.
a. Jumlah menara sebanyak 120 unit.
b. Jumlah petugas pengawas sebanyak 2 tim,
masing- masing tim terdiri dari 3 orang per
kunjungan menara.
c. Jumlah pengawasan sebanyak 3 menara per hari
d. Jumlah kunjungan ke menara per tahun = 120
menara x 2 kali = 240 kunjungan.
e. Jumlah hari kerja per tahun = 240
kunjungan/3 menara per hari = 80 hari.
f. umlah hari kerja per tim = 80 hari kerja/2 = 40 hari
Maka biaya operasional per tahun adalah sebagai
berikut:
1 Transport 2 tim 40 500.000 40.000.0

asi hari 00
2 Uang 6 40 200.000 48.000.0
Harian 00
orang hari
3 ATK 1 3.000.0 3.000.0

tahu 00 00
n
Total Biaya Operasional per tahun 91.000.0
00
Biaya rata-rata atau tarif per 758.3
menara per 33
Pembulatan (Tarif Retribusi per
tahun 120 menara 760.0
tahun per 00
menara)
64
CONTOH PENGHITUNGAN RETRIBUSI
PENGENDALIAN MENARA
TELEKOMUNIKASI DI KABUPATEN ACEH
BESAR
1. Apabila menggunakan Tarif tunggal, maka

masing- masing menara dikenakan retribusi
sebesar Rp760.000,- /tahun
2. Apabila menggunakan Tarif Variabel, maka
contoh perhitungan adalah sebagai berikut:
Menara Pole yang berada di Kecamatan Jantho
(Sesuai dengan Perbup termasuk dalam kota),
maka besar RPMT nya adalah:
RPMT = Hasil perkalian indeks variabel x Tarif

Retribusi
= 0,9 x 0,9 x Rp 760.000,-
= Rp615.600,-
65
2. Jenis Retribusi Jasa Usaha
a) Retribusi Tempat Khusus Parkir
b) Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrahan/Villa
c) Retribusi Rumah Potong Hewan
d) Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan
e) Retribusi Retribusi Tempat Rekreasi Dan Olahraga
f) Retribusi Penyeberangan di Air
g) Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
h) Retribusi Terminal
i) Retribusi Tempat Pelelangan
j) Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
k) Retribusi Pasar Grosir Dan/Atau Pertokoan
a) RETRIBUSI TEMPAT KHUSUS PARKIR
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Tempat Khusus Parkir adalah

pelayanan tempat khusus parkir yang
disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
2. Dikecualikan dari objek Retribusi adalah
pelayanan tempat parkir yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah,
BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
3. Sesuai dengan PP No. 79 Tahun 2013 tentang
Jaringan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan,
kegiatan parkir terdiri atas parkir di ruang milik
jalan dan parkir di dalam ruang milik jalan.
Parkir di Tempat Khusus Parkir adalah kegiatan
parkir di luar ruang milik jalan.
2. Subjek Retribusi Orang pribadi atau badan yang menggunakan
tempat khusus parkir yang disediakan, dimiliki,
dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Tempat Khusus Parkir digolongkan

sebagai Retribusi Jasa Usaha.
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa termpat khusus parkir

Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi dan/atau jangka
waktu penggunaan pelayanan tempat khusus
parkir.
biaya yang dipikul Pemda untuk
penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
66
Apabila tingkat penggunaan jasa sulit diukur,
maka dapat ditaksir berdasarkan formula
tertentu.
Penetapan Besaran Retribusi Tempat Khusus Parkir didasarkan
Tarif pada tujuan memperoleh keuntungan yang
layak.
2. Penetapan tarif harus memperhatikan harga
pasar, komponen biaya per jenis layanan, dan
ketersediaan pelayanan sejenis oleh pihak
swasta/masyarakat.
6. Tarif Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan
jenis layanan yang diberikan Pemda.
CONTOH KASUS
1. Tarif parkir Tarif dapat ditetapkan secara berlangganan

berlangganan tanpa sepanjang wajib retribusi memilih untuk layanan
adanya pengenaan parkir secara berlangganan, sehingga dalam
tarif per sekali parkir. struktur tarif harus tetap mengatur tarif per sekali
parkir.
2. Pemungutan retribusi Pemungutan retribusi dapat dilakukan oleh pihak

oleh pihak ketiga ketiga, namun perlu mempertimbangkan bentuk
lelang yang sesuai dengan prinsip-prinsip retribusi
dan pertanggungjawaban keuangan Pemda.
b) RETRIBUSI TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILLA
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Tempat Penginapan/

Pesanggrahan/Villa adalah pelayanan tempat
penginapan/ pesanggrahan/ villa yang
Pemerintah Daerah.
2. Dikecualikan dari objek Retribusi adalah tempat
penginapan/ pesanggrahan/ villa yang
Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Orang pribadi atau badan yang menggunakan
tempat penginapan/ pesanggrahan/ villa yang
2. Subjek Retribusi
3. Golongan Retribusi Retribusi Tempat Penginapan/Pesang- grahan/Villa

digolongkan sebagai Retribusi Jasa Usaha.
67
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa tempat pengi-
Penggunaan Jasa napan/pesanggrahan/villa diukur berdasarkan
frekuensi/jangka waktu penggunaan pelayanan
tempat penginapan/pesanggrahan/villa.
tertentu.
Penetapan Besaran Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrah-
Tarif an/Villa didasarkan pada tujuan memperoleh
keuntungan yang layak.
swasta/masyarakat.
c) RETRIBUSI RUMAH POTONG HEWAN
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Rumah Potong Hewan adalah

pelayanan penyediaan fasilitas rumah
pemotongan hewan ternak termasuk pelayanan
pemeriksaan kesehatan hewan sebelum dan
sesudah dipotong, yang disediakan, dimiliki, dan/
atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
pelayanan penyediaan fasilitas rumah
pemotongan hewan ternak yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD,
dan pihak swasta.
fasilitas rumah pemotongan hewan ternak termasuk
pelayanan pemeriksaan kesehatan hewan sebelum
dan sesudah dipotong, yang disediakan, dimiliki,
3. Golongan Retribusi Retribusi Rumah Potong Hewan digolongkan

68
4. Cara Mengukur Tingkat 4. Tingkat penggunaan jasa rumah potong hewan
waktu penggunaan pelayanan rumah potong
hewan.
tertentu.
Penetapan Besaran Retribusi Rumah Potong Hewan didasarkan pada
Tarif tujuan memperoleh keuntungan yang layak.
swasta/masyarakat.
CONTOH KASUS
1. Pelayanan Pemotongan hewan yang dipotong akibat kecelakan

pemotongan hewan di dan dipergunakan untuk usaha agar memperhatikan
luar RPH ketentuan/norma yang berlaku dan cukup dikenakan
retribusi yang sama dengan pemotongan hewan
dalam keadaan normal.
2. Pemeriksaan a) Pemda dapat melakukan pemeriksaan terhadap

kesehatan hewan ternak yang masuk ke daerahnya
hewan/bahan asal sepanjang hewan ternak tersebut tidak
hewan dari luar dilengkapi dengan surat keterangan
daerah. pemeriksaan dari daerah asal.
b) Pemeriksaan ulang terhadap hewan ternak yang
telah dilengkapi dengan surat keterangan
pemeriksaan dari daerah asal dapat
menyebabkan ekonomi biaya tinggi dan
menghambat lalu lintas barang dan jasa.
c) Sesuai dengan Pasal 7 UU No. 33 Tahun 2004,
dalam rangka meningkatkan PAD, Daerah
dilarang menetapkan Perda yang menyebabkan
ekonomi biaya tinggi dan menghambat mobilitas
penduduk, lalu lintas barang dan jasa
antardaerah, dan kegiatan impor/ ekspor.
69
3. Hewan yang dipotong Pemotongan hewan yang dipotong akibat kecelakan
akibat kecelakaan dan dan dipergunakan untuk usaha agar memperhatikan
dipergunakan untuk ketentuan/norma yang berlaku dan cukup dikenakan
usaha retribusi yang sama dengan pemotongan hewan
dalam keadaan normal.
4. Pemeriksaan Produk Sesuai dengan Permendag No. 59/M-

Hewan Impor DAG/PER/8/2016 tentang Ketentuan Ekspor dan
Impor Hewan dan Produk Hewan, kegiatan impor
hewan dan produk hewan hanya dapat dilakukan
setelah mendapat Persetujuan Impor dari Menteri.
Sertifikat Kesehatan di negara asal hewan dan/atau
produk hewan yang akan diimpor diterbitkan
setelah Persetujuan Impor. Nomor Persetujuan
Impor dicantumkan dalam Sertifikat Kesehatan
tersebut.
5. Pemeriksaan hewan Pemeriksaan hewan dalam rangka meugang

dalam rangka kurban (kurban) merupakan pelayanan Pemda yang
bersifat mandatory untuk menjamin kelayakan
hewan kurban dan seyogyanya dibiayai dari
penerimaan pajak.
6. Tarif Pelayanan Struktur tarif retribusi agar dibedakan berdasarkan

pemotongan daging jenis pelayanan di Rumah Potong Hewan dan
ditetapkan besaran tarif ditetapkan secara nominal.
berdasarkan harga
pasar daging per
kilogram
7. Tarif Pelayanan Dalam hal Pemda melayani pengangkutan daging,

pengangkutan daging maka tarif ditetapkan berdasarkan penggunaan
ditetapkan kendaraan angkut (per sekali angkut).
berdasarkan berat
daging
d) Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan

1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan
adalah pelayanan jasa kepelabuhanan, termasuk
fasilitas lainnya di lingkungan pelabuhan yang
Pemerintah Daerah.
pelayanan jasa kepelabuhanan yang disediakan,
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah,
BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
70
3. Jenis pelayanan kepelabuhanan dapat
berpedoman pada PP No. 11 Tahun 2015
mengenai jenis dan tarif PNBP di Kemenhub
dan Permenhub No. 69 Tahun 2015 mengenai
petunjuk teknis PP No. 11 Tahun 2015.
layanan jasa kepelabuhanan, termasuk fasilitas
lainnya di lingkungan pelabuhan yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
4. Golongan Retribusi Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan digolongkan

sebagai
5. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa kepelabuhanan diukur

Penggunaan Jasa berdasarkan frekuensi dan/atau jangka waktu
penggunaan pelayanan kepelabuhanan.
penggunaan jasa yang dijadikan alokasi
beban biaya yang dipikul Pemda untuk
tertentu.
Penetapan Besaran Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan didasarkan
Tarif pada tujuan memperoleh keuntungan yang
layak.
swasta/masyarakat.
7. Tarif 1. Struktur dan besaran tarif disesuaikan
dengan jenis layanan yang diberikan Pemda.
CONTOH KASUS
1. Kegiatan penundaan 1. Sesuai dengan Pasal 1 Permenhub No. 57
kapal tanpa Tahun 2015 tentang Pemanduan dan
mencantumkan tarif Penundaan Kapal, kegiatan penundaan kapal
atas kegiatan merupakan bagian dari kegiatan pemanduan
pemanduan kapal yang meliputi kegiatan mendorong, menarik
kapal. atau menggandeng kapal yang berolah-gerak,
untuk bertambat ke atau untuk melepas dari
dermaga, jetty, trestle, pier, pelampung, dolphin,
kapal dan fasilitas tambat lainnya dengan
mempergunakan kapal tunda. Berdasarkan hal
tersebut maka dalam Raperda agar mengatur tarif
terkait dengan jasa pemanduan kapal.
71
Bentuk pelayanan jasa pemanduan dan
penundaaan kapal agar berpedoman pada PP No.
11 Tahun 2015 mengenai jenis dan tarif PNBP di
Kemenhub dan Permenhub No. 69 Tahun 2015
mengenai petunjuk teknis PP No. 11 Tahun 2015.
2. Kegiatan penundaan 1. Sesuai dengan Pasal 1 Permenhub No. 57
kapal tanpa Tahun 2015 tentang Pemanduan dan
mencantumkan tarif Penundaan Kapal, kegiatan penundaan kapal
atas kegiatan merupakan bagian dari kegiatan pemanduan
pemanduan kapal yang meliputi kegiatan mendorong, menarik
kapal. atau menggandeng kapal yang berolah-gerak,
untuk bertambat ke atau untuk melepas dari
dermaga, jetty, trestle, pier, pelampung, dolphin,
kapal dan fasilitas tambat lainnya dengan
mempergunakan kapal tunda. Berdasarkan hal
tersebut maka dalam Raperda agar mengatur tarif
terkait dengan jasa pemanduan kapal.
2. Bentuk pelayanan jasa pemanduan dan
penundaaan kapal agar berpedoman pada PP
No. 11 Tahun 2015 mengenai jenis dan tarif
PNBP di Kemenhub dan Permenhub No. 69
Tahun 2015 mengenai petunjuk teknis PP No. 11
Tahun 2015.
3. Kegiatan penundaan Penundaan kapal dengan menggunakan kapal
kapal yang bukan milik pelabuhan cukup dikenakan jasa
menggunakan kapal pemanduan.
bukan milik pelabuhan.
4. Penerbitan izin di Penerbitan izin di bidang kepelabuhanan dan surat-
bidang kepelabuhanan surat kapal tidak termasuk objek Retribusi Pelayanan
dan surat-surat kapal. Kepelabuhanan dan tidak perlu dikenakan
retribusi/dibiayai dari penerimaan pajak.
5. Jasa Kegiatan Alih Tidak dapat dikenakan retribusi karena tidak ada
Muat antar Kapal pelayanan yang diberikan oleh Pemda sebagai
kegiatan Alih Muat penyelenggara pelabuhan.
Muatan Kapal (Ship to
Ship) di Luar Daerah
Lingkungan Kerja/
Daerah Lingkungan
Pelabuhan dan
dikenakan tarif sebesar
persentase tertentu
dari tarif Kegiatan Alih
Muat antar Kapal yang
dilakukan di
72
wilayah/lingkungan
kerja pelabuhan.
5. Penggunaan Sarana Tidak dapat dikenakan retribusi karena tidak ada

Alat Bongkar Muat pelayanan yang diberikan oleh Pemda sebagai
yang bukan dimiliki penyelenggara pelabuhan.
Penyelenggara
Pelabuhan dan
dikenakan tarif sebesar
persentase tertentu
dari tarif penggunaan
sarana alat bongkar
muat milik pelabuhan.
6. Penyediaan fasilitas air 1. Tidak dapat dikenakan retribusi karena tidak ada
bersih yang dikelola pelayanan yang diberikan oleh Pemda sebagai
oleh pihak lain dan penyelenggara pelabuhan.
dikenakan tarif sebesar 2. Penetapan tarif atas pelayanan air bersih yang
persentase tertentu dikelola oleh pihak lain adalah kewenangan pihak
dari tarif penyediaan air pengelola tersebut, pengenaan retribusi terhadap
oleh pelabuhan. pengelola pelayanan air bersih tersebut
disesuaikan dengan fasilitas yang digunakannya
untuk melakukan usaha/kegiatan di pelabuhan.
7. Pemakaian dan Tidak dapat dikenakan retribusi karena tidak ada
pemanfaatan perairan pelayanan yang diberikan oleh Pemda sebagai
penyelenggara pelabuhan.
8. Penggunaan areal Jasa penggunaan areal sungai hanya dapat

sungai dikenakan atas penggunaan areal sungai di
lingkungan kerja pelabuhan.
e) RETRIBUSI RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA

1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Tempat Rekreasi dan
Olahraga adalah pelayanan tempat rekreasi,
pariwisata, dan olahraga yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah.
pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan
olahraga yang disediakan, dimiliki, dan/atau
dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BUMD,
dan pihak swasta.
73
layanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga
yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga

4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa tempat rekreasi dan

Penggunaan Jasa olahraga diukur berdasarkan frekuensi dan/atau
jangka waktu penggunaan tempat rekreasi dan
olahraga.
tertentu.
Penetapan Besaran Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga
Tarif didasarkan pada tujuan memperoleh
swasta/masyarakat.
CONTOH KASUS
1. Kawasan tujuan Dalam hal Pemda menetapkan suatu kawasan
wisata yang dikelola sebagai tempat tujuan wisata namun
oleh masyarakat/ pengelolaannya oleh masyarakat/badan usaha,
badan usaha, seperti maka tidak termasuk objek
Desa Wisata Kawasan
Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga.
Minapolitan, dan
sebagainya.
2. Alun-alun Ruang publik seperti alun-alun yang dimiliki

dan/atau dikelola oleh Pemda tidak dapat dikenakan
retribusi.
3. Pasar 1. Pasar yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemda

tidak termasuk objek Retribusi Tempat Rekreasi
dan Olahraga.
74
2. Apabila dalam area/pelataran pasar yang
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemda terdapat
tempat rekreasi/permainan atau
sarana/prasarana olahraga yang dimiliki
dan/atau dikelola oleh Pemda, maka dapat
menjadi objek Retribusi Tempat Rekreasi dan
Olahraga.
3. Apabila dalam area/pelataran pasar yang
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemda terdapat
tempat rekreasi/permainan, sarana/prasarana
olahraga, dan/atau tempat penyediaan makanan
yang dimiliki dan/atau dikelola oleh masyarakat,
maka atas pemakaian area/pelataran tersebut
dapat dikenakan Retribusi Pelayanan Pasar.
4. Pembedaan tarif Retribusi merupakan pembayaran atas pelayanan.
terhadap wisatawan Sepanjang pelayanan yang diterima oleh wajib
lokal dan non lokal retribusi sama, maka tidak perlu ditetapkan
(mancanegara) pembedaan tarif.
f) RETRIBUSI PENYEBERANGAN DI AIR

1. Objek Retribusi 3. Objek Retribusi Penyeberangan di Air
adalah pelayanan penyeberangan orang atau
barang dengan menggunakan kendaraan
di air yang dimiliki dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
pelayanan penyeberangan yang dikelola oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak
swasta.
layanan penyeberangan orang atau barang dengan
menggunakan kendaraan di air yang dimiliki
3. Golongan Retribusi Retribusi Penyeberangan di Air digolongkan

4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa penyeberangan di air

waktu penggunaan pelayanan penyeberangan di
air.
75
tertentu.
Penetapan Besaran Retribusi Penyeberangan di Air didasarkan pada
swasta/masyarakat.
CONTOH KASUS
1. Penerbitan izin dan Penerbitan izin dan surat-surat kapal tidak termasuk
surat-surat kapal. objek Retribusi Pelayanan Penyeberangan di Air dan
tidak perlu dikenakan retribusi/dibiayai dari
penerimaan pajak.
g) RETRIBUSI PENJUALAN PRODUKSI USAHA DAERAH

1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Penjualan Produksi Usaha
Daerah adalah penjualan hasil produksi usaha
Pemerintah Daerah
penjualan produksi oleh Pemerintah, BUMN,
BUMD, dan pihak swasta.
2. Subjek Retribusi Orang pribadi atau badan yang
menggunakan/menikmati hasil produksi usaha
Pemerintah Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah

4. Cara Mengukur Tingkat 3. Tingkat penggunaan jasa penjualan produksi

Penggunaan Jasa usaha daerah diukur berdasarkan jenis dan/atau
volume produksi usaha daerah.
penggunaan jasa sulit diukur, maka dapat
ditaksir berdasarkan formula tertentu.
76
Penetapan Besaran Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
Tarif didasarkan pada tujuan memperoleh keuntungan
yang layak.
swasta/masyarakat.
CONTOH KASUS
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan hewan/produk asal hewan
kesehatan tidak termasuk objek Retribusi Penjualan Produksi
hewan/produk asal Usaha Daerah.
hewan
h) RETRIBUSI TERMINAL
1. Objek Retribusi Objek Retribusi Terminal adalah pelayanan

penyediaan tempat parkir untuk kendaraan
penumpang dan bis umum, tempat kegiatan usaha,
dan fasilitas lainnya di lingkungan terminal, yang
Pemerintah Daerah.

terminal sebagai tempat parkir untuk kendaraan
penumpang dan bis umum, tempat kegiatan usaha,
dan fasilitas lainnya di lingkungan terminal, yang
Pemerintah Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Terminal digolongkan sebagai Retribusi

Jasa Usaha.
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa terminal diukur

penggunaan pelayanan terminal.
penggunaan jasa sulit diukur, maka dapat ditaksir
berdasarkan formula tertentu.
77
Penetapan Besaran Retribusi Terminal didasarkan pada tujuan
Tarif memperoleh keuntungan yang layak.
swasta/masyarakat.
6. Tarif Retribusi Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan
CONTOH KASUS
Sesuai dengan UU No. 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah, yang menjadi kewenangan
1. Perubahan
kabupaten/kota adalah pengelolaan terminal
kewenangan
golongan C.
pengelolaan Terminal
2. Mobil 1. Pelayanan penyediaan terminal untuk mobil

barang/pemungutan barang adalah berupa pelayanan bongkar muat
retribusi terhadap dan tempat parkir menginap/bermalam.
mobil barang yang 2. Mobil barang yang melintas tidak dapat
melintas di jalan diwajibkan untuk masuk ke terminal kecuali bila
memerlukan tempat untuk bongkat muat barang
atau tempat untuk parkir menginap/bermalam.
3. Pemungutan retribusi atas mobil barang yang
melintas di jalan umum dapat menyebabkan
ekonomi biaya tinggi dan mengganggu lalu lintas
barang dan jasa.
i) RETRIBUSI TEMPAT PELELANGAN
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi adalah tempat yang

dikontrak oleh Pemerintah Daerah dari pihak lain
untuk dijadikan sebagai tempat pelelangan.
tempat pelelangan yang disediakan, dimiliki
dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak
swasta.
tempat pelelangan yang secara khusus disediakan
oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan
pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan hasil hutan
termasuk jasa pelelangan serta fasilitas lainnya
yang disediakan di tempat pelelangan.
3. Golongan Retribusi Retribusi Tempat Pelelangan digolongkan

78
4. Cara Mengukur Tingkat Tingkat penggunaan jasa tempat pelelangan diukur
penggunaan pelayanan tempat pelelangan.

Penetapan Besaran Retribusi Tempat Pelelangan didasarkan pada

swasta/masyarakat.

CONTOH KASUS
1. Tarif berupa Jasa tempat pelelangan ikan agar ditetapkan

persentase yang berdasarkan luas tempat/ruang yang digunakan oleh
dibebankan kepada penjual.
penjual dan pembeli.
2. Kelengkapan Jasa kelengkapan administrasi bongkar muat
administrasi bongkar kapal dan jasa pemeriksaan mutu tidak termasuk
muat kapal dan jasa objek Retribusi Tempat Pelelangan Ikan.
pemeriksaan mutu
j) RETRIBUSI PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Pemakaian Kekayaan

Daerah adalah pemakaian kekayaan Daerah.
2. Dikecualikan dari pengertian kekayaan
Daerah adalah penggunaan tanah yang tidak
mengubah fungsi dari tanah tersebut.
3. Aset daerah yang dikuasai dan/atau dimiliki oleh
Pemda seyogyanya digunakan sebesar-
besarnya untuk kepentingan Pemda. Dalam hal
aset tersebut belum dimanfaatkan secara
optimal, maka dapat disewakan kepada pihak
ketiga/masyarakat.
4. Aset daerah yang disewakan kepada pihak
ketiga/masyarakat berupa jenis- jenis aset yang
belum disediakan secara memadai oleh sektor
swasta agar tidak mengganggu daya saing
usaha.
5. Tidak termasuk objek Retribusi Pemakaian
Kekayaan Daerah:
79
a. Penggunaan tanah yang tidak mengubah
fungsi dari tanah, antara lain, pemancangan
tiang listrik/ telepon atau penanaman/ pemben-
tangan kabel listrik/telepon di tepi jalan umum.
b. Jalan/trotoar/jembatan dan aset lainnya yang
merupakan fasilitas umum.
2. Subjek Retribusi Orang pribadi atau badan yang memakai

kekayaan Daerah
3. Golongan Retribusi Retribusi Pelayanan Pemakaian Kekayaan Daerah

4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa pemakaian Kekayaan

Penggunaan Jasa Daerah diukur berdasarkan frekuensi dan/atau
jangka waktu pemakaian kekayaan Daerah.
tertentu.
Penetapan besaran Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
tarif didasarkan pada tujuan keuntungan yang
layak.
swasta/masyarakat.
6. Tarif Retribusi Struktur dan besaran tarif berdasarkan jenis
kekayaan Daerah.
CONTOH KASUS
1. Pemakaian tanah Pemakaian kekayaan Daerah yang tidak mengubah
untuk pemancangan fungsi tanah tidak dapat dikenakan Retribusi
tiang listrik, Pemakaian Kekayaan Daerah.
penanaman pipa
bawah tanah, pema-
sangan pipa/kabel di
jembatan milik Pemda.
2. Penggunaan jalan Penggunaan fasilitas umum tidak termasuk objek
umum/jembatan dan Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah.
aset lainnya yang
80
merupakan fasilitas
umum.
3. Papan reklame (misal termasuk objek retribusi pemakaian kekayaan
megatron) yang daerah atas persewaan papan reklame dan
disediakan oleh dikenakan pajak reklame atas penayangan reklame.
Pemda, disewakan
kepada swasta
4. Rumah Dinas 1. Pengenaan sewa atau retribusi atas pemakaian
rumah dinas dapat ditetapkan sepanjang
pemakaian rumah dinas tersebut bukan karena
fasilitas atas jabatan tertentu.
2. Sesuai dengan Permendagri No. 19 Tahun 2016
tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah, jenis Rumah negara yang dapat
disewabelikan adalah rumah negara golongan III
(yang merupakan aset daerah).
5. Aset daerah yang Aset daerah yang disewakan kepada masyarakat
dapat/telah sebaiknya berupa jenis-jenis aset yang belum
disediakan secara disediakan secara memadai oleh pihak swasta, hal
memadai oleh pihak tersebut agar tidak mengganggu daya saing usaha.
swasta/ masyarakat.
Contoh: tenda, kursi,
peralatan makan,
sound system, dan
sebagainya.
6. Aset Daerah dengan 1. Aset yang peruntukannya bersifat khusus
peruntukan khusus. seperti penginapan/mess merupakan objek
Contoh: Retribusi jasa usaha lainnya, yaitu Retribusi
penginapan/mess, Tempat Penginapan/ Pesanggrahan/Villa
lapangan olahraga, 2. Penjualan air bersih yang diusahakan oleh
tempat hiburan, Pemda merupakan objek Retribusi Penjualan
penjualan air bersih, Produksi Usaha Daerah.
terminal, tempat parkir.
7. Laboratorium 1. Pada dasarnya laboratorium disediakan untuk

melaksanakan tugas dan fungsi Pemda untuk
memastikan/menguji suatu benda/keadaan
/pekerjaan telah sesuai dengan ambang
batas/persyaratan tertentu. Sehingga kegiatan
pengujian di laboratorium tidak termasuk objek
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah.
2. Sesuai dengan Penjelasan Pasal 128 UU No.
28 Tahun 2009, laboratorium dapat menjadi
objek Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
dalam hal bangunan beserta peralatan
81
laboratorium milik Pemda tersebut disewakan
kepada pihak ketiga.
8. Tarif disesuaikan Tarif retribusi harus ditetapkan secara definitif di

kesepakatan (Besaran dalam Perda.
tarif tidak dicantumkan
di Perda)
9. Tarif penyewaan Tarif penyewaan tanah agar diatur berdasarkan
tanah berupa nominal tertentu dalam perda.
persentase tertentu
dari NJOP per m2
10. Penyewaan gedung 1. Sesuai dengan Penjelasan Pasal 128 UU No.
milik daerah dalam 28 Tahun 2009, Retribusi Pemakaian
jangka waktu lama Kekayaan Daerah adalah pungutan atas aset
(per tahun) Pemda yang disewakan ke pihak ketiga/swasta
untuk jangka waktu tertentu dan selama masa
sewa Pemda tidak berhak menggunakan aset
tersebut. Penyewaan aset-aset tersebut tidak
mengganggu pelaksanaan tugas dan fungsi
Pemda.
2. Sesuai dengan Permendagri No. 19 Tahun 2016
tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah, aset
daerah dapat dikuasai oleh Pengguna Barang
(Pimpinan SKPD) dan Pengelola Barang
(Sekda). Pengguna Barang dapat menyewakan
aset dalam jangka waktu pendek (misalnya
penyewaan ruang Gedung untuk acara tertentu
dalam hitungan jam atau hari) karena
seyogyanya aset tersebut digunakan untuk
melaksanakan tugas dan fungsinya. Sedangkan
Pengelola Barang (Sekda) dapat ditetapkan
dalam jangka waktu Panjang (misalnya
penyewaan gedung yang digunakan sebagai
kantor oleh pihak lain dalam hitungan tahun).
11 Radio Pemda 1. Pada dasarnya Radio Pemda disediakan
untuk menyampaikan informasi-informasi terkait
dengan pemerintahan daerah, sehingga tidak
termasuk objek Retribusi Pemakaian Kekayaan
Daerah.
2. Sesuai dengan Penjelasan Pasal 128 UU No.
28 Tahun 2009, radio dapat menjadi objek
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah dalam
hal bangunan beserta peralatan radio milik
Pemda tersebut disewakan kepada pihak
ketiga.
82
k) RETRIBUSI PASAR GROSIR DAN/ATAU PERTOKOAN
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Pasar Grosir dan/atau

Pertokoan adalah penyediaan fasilitas pasar
grosir berbagai jenis barang, dan fasilitas
pasar/pertokoan yang dikontrakkan, yang
disediakan/diselenggarakan oleh Pemerintah
Daerah.
2. Dikecualikan dari objek Retribusi adalah fasilitas
pasar yang disediakan, dimiliki,
atau memakai fasilitas pasar grosir berbagai jenis
barang, fasilitas pasar/pertokoan yang dikontrakkan,
yang disediakan/diselenggarakan oleh Pemerin- tah
Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Pasar Grosir dan/atau Pertokoan

digolongkan sebagai Retribusi
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa pasar grosir dan/atau

Penggunaan Jasa pertokoan diukur berdasarkan frekuensi
dan/atau jangka waktu penggunaan pelayanan
pasar grosir dan/ atau pertokoan.
tertentu.
Penetapan Besaran Retribusi Pasar Grosir dan/atau Pertokoan
Tarif didasarkan pada tujuan memperoleh
swasta/masyarakat.
jenis layanan yang
CONTOH KASUS
1. Pelayanan pasar 1. Bangunan/tempat usaha yang berada dalam

untuk radius tertentu dari pasar atau tempat usaha di
Bangunan/tempat trotoar jalan tidak termasuk objek Retribusi Pasar
usaha yang berada Grosir dan/atau Pertokoan.
83
dalam radius tertentu 2. Terhadap kegiatan perdagangan di tepi jalan yang
dari pasar atau tempat menggunakan kendaraan dapat dikenakan
usaha di trotoar jalan Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum.
2. Surat izin Biaya atas pelayanan yang bersifat administrasi

berjualan/surat lainnya (seperti Surat Keterangan sebagai
perjanjian penggunaan perjanjian penggunaan tempat usaha) agar
tempat usaha dibebankan/menjadi faktor perhitungan biaya atas
penggunaan tempat usaha.
3. Balik nama surat Balik nama atas pemakaian tempat usaha tidak
izin berjualan/surat diperlukan sehingga tidak dapat dikenakan retribusi.
perjanjian penggunaan
tempat usaha
4. Penitipan tempat Terhadap penyewa yang tidak menggunakan
usaha tempat usahanya tidak perlu dikenakan biaya
penitipan tempat usaha karena telah dikenakan
biaya penyewaan tempat usaha.
84
3. RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
a) Retribusi Izin Mendirikan Bangunan
b) Retribusi Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol
c) Retribusi Izin Trayek
d) Retribusi Izin Usaha Perikanan
e) Retribusi Perpanjangan IMTA
a) RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

1. Objek Pajak 1. Objek Retribusi Izin Mendirikan Bangunan adalah
pemberian izin untuk mendirikan suatu bangunan.
2. Pemberian izin meliputi kegiatan peninjauan desain
dan pemantauan pelaksanaan pembangunannya agar
tetap sesuai dengan rencana teknis bangunan dan
rencana tata ruang, dengan tetap memperhatikan
koefisien dasar bangunan (KDB), koefisien luas
bangunan (KLB), koefisien ketinggian bangunan (KKB),
dan pengawasan penggunaan bangunan yang meliputi
pemeriksaan dalam rangka memenuhi syarat
keselamatan bagi yang menempati bangunan tersebut.
3. Tidak termasuk objek Retribusi
4. Kegiatan pemberian Izin Mendirikan Bangunan
berpedoman pada Permen PUPR No. 5/PRT/M/2016
tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung.
2. Subjek Pajak Subjek Retribusi Izin Mendirikan Bangunan adalah orang
pribadi atau Badan yang memperoleh Izin Mendirikan
Bangunan dari Pemerintah Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Izin Mendirikan Bangunan digolongkan sebagai

Retribusi Perizinan Tertentu.
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa penerbitan Izin Mendirikan

Penggunaan Jasa Bangunan diukur berdasarkan formula yang
mencerminkan biaya penyelenggaraan izin.
tertentu.
Penetapan Besaran Tarif Izin Mendirikan Bangunan didasarkan pada tujuan
untuk menutup seluruh atau sebagian biaya
penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan.
85
2. Biaya penyelenggaraan pemberian izin meliputi
penerbitan dokumen izin, pengawasan di lapangan,
penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya
dampak negatif dari pemberian izin tersebut.
6. Tarif Retribusi Struktur dan besaran tarif berdasarkan jenis kekayaan
Daerah.
CONTOH KASUS
1. Perubahan fungsi 1. Sesuai dengan Permen PUPR No. 5/PRT/M/2016 tentang

bangunan atas IMB Izin Mendirikan Bangunan Gedung, atas perubahan
yang telah diterbitkan. fungsi bangunan dilakukan proses sebangai berikut:
a. Untuk Bangunan yang telah berdiri:
• Pemilik bangunan mengusulkan permohonan
baru IMB dengan mengajukan dokumen rencana
teknis bangunan sesuai dengan peruntukan lokasi
yang diatur dalam RTRW. Dalam hal ini pemilik
bangunan gedung harus memenuhi persyaratan
administratif dan teknis bangunan gedung yang
ditetapkan oleh Pemda.
• Pemilik bangunan mengajukan permohonan
perubahan IMB dalam hal terjadi perubahan
RTRW sehingga fungsi bangunan tidak sesuai
dengan RTRW terbaru.
b. Untuk Bangunan dalam tahap pelaksanaan konstruksi
harus melalui proses permohonan IMB baru sesuai
dengan perubahan fungsi bangunan.
2. Dalam hal pemilik bangunan dengan sengaja
mendirikan bangunan di luar fungsi yang diatur dalam
IMB sehingga konstruksi bangunan tidak sesuai
dengan fungsi bangunan, maka Pemda dapat
menetapkan sanksi kepada Pemilik Bangunan.
3. Dalamn evaluasi Raperda dapat diusulkan rekomendasi
sebagai berikut:
• Atas permohonan perubahan fungsi bangunan yang
sesuai dengan RTRW dan memenuhi persyaratan
administratif dan teknis bangunan gedung yang
ditetapkan oleh Pemda dikenakan retribusi IMB
sebesar ....% dari Retribusi IMB yang harus dibayar.
• Atas permohonan perubahan fungsi bangunan yang
masih dalam tahap pelaksanaan konstruksi yang
mengakibatkan Retribusi IMB yang kurang bayar,
maka pemilik bangunan/pemegang IMB dikenakan
retribusi IMB sesuai dengan jumlah yang kurang
bayar tersebut.
86
2. Balik Nama IMB IMB merupakan izin atas mendirikan bangunan bukan
kepemilikan, sehingga tidak diperlukan balik nama dalam
hal terjadi perubahan pemilik bangunan.
3. Retribusi IMB atas • Terhadap bangunan yang tidak memiliki izin

Bangunan yang belum mendirikan bangunan, Pemda dapat mengatur
memiliki IMB ketentuan sanksi berupa denda administrasi atas
pelanggaran IMB bukan dikenakan retribusi IMB.
• Dalam hal bangunan tersebut tidak sesuai dengan
persyaratan teknis bangunan/peruntukan bangunan
yang tidak sesuai dengan yang diatur dalam RTRW, maka
Pemda berhak membongkar bangunan tersebut
sepanjang diatur dalam Perda mengenai pemberian IMB.
4. Pemecahan dokumen Retribusi IMB dikenakan saat akan dilaksanakannya
IMB pembangunan gedung dan/atau sarana/prasaranya,
sehingga kegiatan pemecahan dokumen IMB seyogyanya
tidak dikenakan Retribusi IMB.
5. Pembuatan duplikat Pembuatan duplikat atau copy dokumen yang

atau copy dokumen dilegalisasikan sebagai pengganti dokumen IMB yang
yang dilegalisasikan hilang atau rusak, seyogyanya tidak dikenakan Retribusi
sebagai pengganti IMB.
dokumen IMB yang
hilang atau rusak
6. Pemuktahiran data atas Pemuktahiran data atas permohonan pemilik bangunan

permohonan pemilik gedung, dan/atau perubahan non teknis lainnya yang
bangunan gedung, terjadi pada masa pembangunan dan tidak terkait dengan
dan/atau perubahan perubahan luas atau fungsi bangunan, tidak termasuk objek
non teknis lainnya. Retribusi IMB.
7. Penetapan retribusi Penetapan Retribusi IMB seyogyanya berdasarkan

berdasarkan nominal tertentu. Namun untuk jenis bangun/sarana/
persentase RAB prasarana tertentu apabila sulit ditentukan dapat
menggunakan persentase dari RAB.
8. Pemungutan Retribusi IMB dikenakan atas pemberian izin mendirikan

Retribusi Izin bangunan kecuali bangunan milik Pemerintah dan
Mendirikan Pemerintah Daerah. Sepanjang bangunan dalam kawasan
konservasi merupakan bukan milik Pemerintah/Pemda,
Bangunan dalam
maka dapat dikenakan Retribusi IMB.
Kawasan Konservasi
87
b) RETRIBUSI IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Izin Tempat Penjualan Minuman
Beralkohol adalah pemberian izin untuk melakukan
penjualan minuman beralkohol di suatu tempat tertentu
2. Permendag 20/M-DAG/PER/4/2014 tentang
Pengendalian dan Pengawasan Terhadap Pengadaan,
Peredaran, dan Penjualan Minuman Beralkohol.
2. Subjek Retribusi Subjek Retribusi Izin Tempat Penjualan Minuman
Beralkohol adalah orang pribadi atau Badan yang
memperoleh Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol
dari Pemerintah Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol

digolongkan sebagai Retribusi Perizinan Tertentu.
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa penerbitan Izin Tempat

Penggunaan Jasa Penjualan Minuman Beralkohol diukur berdasarkan
formula yang mencerminkan biaya penyelenggaraan izin.
Pemda untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
Apabila tingkat penggunaan jasa sulit diukur, maka dapat
5. Prinsip dan Sasaran a) Prinsip dan sasaran penetapan besaran tarif Retribusi
Penetapan Besaran Izin Tempat PenjualanmMinuman Beralkohol didasarkan
Tarif pada tujuan untuk menutup seluruh atau sebagian biaya
b) Biaya penyelenggaraan pemberian izin meliputi
penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya dampak
negatif dari pemberian izin tersebut.
6. Tarif Retribusi Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan jenis layanan
yang diberikan Pemda.
CONTOH KASUS
1. Izin Penjualan Izin Penjualan Minuman Beralkohol merupakan izin untuk

Minuman Beralkohol mengedarkan/menjual minuman beralkohol dan tidak
dikenakan retribusi.
2. IzinTempat Penjualan Sesuai dengan Permendag No. 6/M-DAG/PER/I/2015

Minuman Beralkohol tentang Perubahan Kedua atas Permendag No. 20/M-
untuk warung, DAG/PER/4/2014 tentang Pengendalian dan Pengawasan
minimarket, dan toko Terhadap Pengadaan, Peredaran, dan Penjualan
pengecer
88
Minuman Beralkohol, penjualan minuman beralkohol diatur
sebagai berikut:
1. Penjualan minuman beralkohol untuk diminum secara

langsung di tempat dapat dijual di hotel, restoran, bar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan di
bidang kepariwisataan, dan tempat tertentu lainnya yang
diatur oleh Bupati/Walikota dan Gubernur DKI Jakarta;
2. Penjualan minuman beralkohol secara eceran, dapat

dijual pengecer di Toko Bebas Bea dan tempat
tertentu lainnya yang diatur oleh Bupati/Walikota dan
Gubernur DKI Jakarta;
3. Untuk minuman beralkohol golongan A, dapat dijual

pengecer di supermarket dan hypermarket.
c) RETRIBUSI IZIN TRAYEK

1. Objek Retribusi Objek Retribusi Izin Trayek adalah pemberian izin kepada
orang pribadi atau Badan untuk menyediakan pelayanan
angkutan penumpang umum pada suatu atau beberapa
trayek tertentu.
2. Subjek Retribusi Subjek Retribusi Izin Trayek adalah orang pribadi atau
Badan yang memperoleh Izin Trayek dari Pemerintah
Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Izin Trayek digolongkan sebagai Retribusi

Perizinan Tertentu.
4. Cara Mengukur 1. Tingkat penggunaan jasa penerbitan Izin Trayek diukur

Tingkat Penggunaan berdasarkan formula yang mencerminkan biaya
Jasa penyelenggaraan izin.
Pemda untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
Apabila tingkat penggunaan jasa sulit diukur, maka dapat
5. Prinsip danSasaran 1. Prinsip dan sasaran penetapan besaran tarif Retribusi
Penetapan Izin Trayek didasarkan pada tujuan untuk menutup
Besaran Tarif seluruh atau sebagian biaya penyelenggaraan pemberian
izin yang bersangkutan.
penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya dampak
negatif dari pemberian izin tersebut.
89
6. Tarif Retribusi Struktur dan besaran tarif disesuaikan dengan jenis layanan
yang diberikan Pemda.
CONTOH KASUS
1. Retribusi dikenakan per • Izin Trayek berlaku selama 5 tahun dan dapat
tahun. diperpanjang.
• Retribusi izin trayek dapat dipungut sesuai masa
berlakunya izin atau dipungut sesuai dengan masa
retribusi yang ditentukan (misalnya per tahun).
2. Izin Operasi/Izin Kendaraan angkutan umum tidak dalam trayek tidak

Kendaraan Angkutan termasuk objek Retribusi Izin Trayek, sesuai dengan
Umum tidak dalam trayek Pasal 145 UU No. 28 Tahun 2009.
(mobil barang, taksi)
3. Izin Usaha Angkutan Izin Usaha Angkutan tidak dikenakan retribusi.
4. Kartu Pengawasan Sesuai dengan Pasal 81 PP No. 74 Tahun 2014 tentang

Angkutan Jalan, Kartu Pengawasan merupakan bagian
dokumen perizinan yang melekat pada setiap
Kendaraan Bermotor Umum, sehingga tidak perlu tarif
tersendiri.
5. Izin Insidentil Izin Insidentil tidak termasuk objek Retribusi Izin Trayek.
6 Izin Trayek Angkutan • Sesuai dengan PP No. 20 Tahun 2010 tentang

Sungai Angkutan Perairan, izin trayek angkutan sungai
berlaku selama 5 tahun dan dapat diperpanjang.
• Surat Tanda Kecakapan, Izin Usaha Pelayaran
Perairan Daratan, Izin Angkutan Barang, Izin
Angkutan Barang Khusus/Berbahaya, Sertifikat
Kelaikan dan Kebangsaan Kapal, dan Surat
Pendaftaran dan kelengkapan sarana angkutan
Sungai & penyeberangan tidak termasuk Izin Trayek
dan tidak dikenakan retribusi.
d) RETRIBUSI IZIN USAHA PERIKANAN

1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Izin Usaha Perikanan adalah

pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan
untuk melakukan kegiatan usaha penangkapan dan
pembudidayaan ikan.
2. Permen Kelautan dan Perikanan No.49/PERMEN-
KP/2014 tentang Usaha Pembudidayaan Ikan.
Permen Kelautan dan Perikanan PER.30/- MEN/2012
90
tentang Usaha Perikanan Tangkap di Wilayah
Pengelolaan Perikanan Negara Republik Indonesia.
3. Permen Kelautan dan Perikanan No.26/PERMEN-
KP/2013 tentang Perubahan atas Permen Kelautan
dan Perikanan No. PER.30/MEN/2012 tentang Usaha
Perikanan Tangkap di Wilayah Pengelolaan
Perikanan Negara Republik Indonesia.
4. Jenis kegiatan dan perizinan usaha perikanan
terdiri atas:
1.Perikanan Tangkap (SIUP, SIPI, dan SIKPI);
2.Perikanan Budidaya (SIUP dan SIKPI).
2. Subjek Retribusi Subjek Retribusi Izin Usaha Perikanan adalah orang
pribadi atau Badan yang memperoleh Izin Usaha
Perikanan dari Pemerintah Daerah.
3. Golongan Retribusi Retribusi Izin Usaha Perikanan digolongkan sebagai

Retribusi Perizinan Tertentu.
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa penerbitan Izin Usaha

Penggunaan Jasa Perikanan diukur berdasarkan formula yang
mencerminkan biaya penyelenggaraan izin.
tertentu.
5. Prinsip dan Sasaran 1. Prinsip dan sasaran penetapan besaran Retribusi
Penetapan Besaran Tarif Izin Usaha Perikanan didasarkan pada tujuan untuk
menutup seluruh atau sebagian biaya
penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya
dampak negatif dari pemberian izin tersebut.
CONTOH KASUS
1. Izin Usaha Perikanan Sesuai dengan UU No. 23 Tahun 2014 tentang
Tangkap Pemerintahan Daerah, kewenangan penerbitan izin
perikanan tangkap ditetapkan sebagai berikut:
• Izin usaha perikanan tangkap untuk kapal
perikanan berukuran di atas 5 GT sampai
dengan 30 GT diterbitkan oleh Pemerintah Provinsi.
91
• Izin usaha perikanan tangkap untuk kapal
perikanan berukuran di atas 30 GT atau kapal
perikanan yang menggunakan modal asing/tenaga
kerja asing diterbitkan oleh Pemerintah Pusat.
2. Pengenaan Izin Usaha • Usaha Pembudidayaan ikan diatur dalam Permen

Perikanan Budidaya Kelautan dan Perikanan RI No. 49/PERMEN-
belum sesuai dengan KP/2014 tentang Usaha Pembudidayaan Ikan.
peraturan perundang- • Jenis perizinan Usaha pembudidayaan ikan terdiri
undangan, antara lain: atas: SIUP dan SIKPI
• SIUP Pembudidayaan Ikan berlaku selama usaha
• Pengenaan retribusi
berlangsung dan diberikan kepada:
izin per tahun.
• Bentuk perizinan yang a. usaha pembenihan ikan;
tidak sesuai.
b. usaha pembesaran ikan;
c. usaha pembenihan dan pembesaran ikan.
• SIKPI berlaku selama 1 tahun per kapal perikanan

dan diberikan kepada usaha pengangkutan ikan hasil
pembudidayaan.
3. Pengenaan izin-izin • Usaha yang hanya melakukan kegiatan

lainnya, seperti Izin berupa penampungan/pengumpulan/pemasaran
Penampungan Ikan, Izin /penjualan ikan cukup memiliki Surat Izin Usaha
Pengolahan Ikan, Izin Perdagangan dan tidak dikenakan retribusi.
Pengumpulan Ikan,Izin • Usaha yang hanya melakukan kegiatan berupa
Pemasaran/Penjualan pengolahan ikan cukup memiliki Tanda Daftar Industri/
Ikan dan sebagainya. Izin Usaha Industri dan tidak dikenakan retribusi.
4. Pengenaan izin-izin • Usaha yang hanya melakukan kegiatan berupa

lainnya, seperti Izin penampungan/pengumpulan/ pemasaran/ penjualan
Penampungan Ikan, Izin ikan cukup memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan
Pengolahan Ikan, Izin dan tidak dikenakan retribusi.
Pengumpulan Ikan, Izin • Usaha yang hanya melakukan kegiatan berupa
Pemasaran/Penjualan pengolahan ikan cukup memiliki Tanda Daftar Industri/
Ikan dan sebagainya. Izin Usaha Industri dan tidak dikenakan retribusi.
5. Izin Pemasangan Rumpon Pemasangan rumpon tidak termasuk dalam izin usaha
perikanan, sehingga tidak dikenakan retribusi.
6. Rekomendasi pemasukan Rekomendasi pemasukan ikan/pakan/obat-obatan ikan

ikan/pakan/ obat- obatan merupakan bagian dari pemberian Surat Izin Usaha
ikan Perdagangan dan tidak dikenakan retribusi.
92
e) RETRIBUSI PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING
1. Objek Retribusi 1. Objek Retribusi Perpanjangan IMTA meliputi
pemberian Perpanjangan IMTA kepada Pemberi Kerja
Tenaga Kerja Asing.
2. Pemberi Kerja Tenaga Kerja Asing tidak termasuk

instansi pemerintah, perwakilan negara asing, badan-
badan internasional, lembaga sosial, lembag
keagamaan, dan jabatan tertentu di lembaga
pendidikan.
2. Subjek Retribusi Subjek Retribusi Perpanjangan IMTA adalah Pemberi

Kerja Tenaga Kerja Asing.
3. Golongan Retribusi Retribusi Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga

Kerja Asing digolongkan sebagai Retribusi Perizinan
Tertentu.
4. Cara Mengukur Tingkat 1. Tingkat penggunaan jasa penerbitan Perpanjangan

Penggunaan Jasa Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing diukur
berdasarkan formula yang mencerminkan biaya
penyelenggaraan izin.
jasa yang bersangkutan. Apabila tingkat penggunaan
formula tertentu.
Penetapan Besaran Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja
Tarif Asing didasarkan pada tujuan untuk menutup seluruh
atau sebagian) biaya penyelenggaraan pemberian izin
yang bersangkutan.
2. Biaya penyelenggaraan pemberian izin meliputipe
nerbitan dokumen izin, pengawasan di lapangan,
penegakan hukum, penatausahaan, biaya dampak
negatif dari pemberian izin tersebut, dan biaya
pengembangan keahlian dan keterampilan tenaga
kerja lokal.
6. Tarif 1. Besarnya tarif Perpanjangan IMTA ditetapkan dengan
Peraturan Daerah.
2. Besarnya tarif Retribusi Perpanjangan IMTA
ditetapkan paling tinggi sebesar tarif penerbitan IMTA
yang ditetapkan dalam Peraturan Pemerintah
mengenai jenis dan tarif atas jenis PNBP yang berlaku
pada Kementerian di bidang Ketenagakerjaan.
93
CONTOH KASUS
1. Tarif dalam nilai US Dollar Penetapan tarif dalam nilai US Dollar, namun harus ada
ketentuan tambahan yang menyatakan bahwa retribusi
dibayarkan dengan rupiah berdasarkan nilai kurs yang
berlaku pada saat penerbitan SKRD.
2. Tarif dikenakan per Tarif Retribusi Perpanjangan IMTA dikenakan per orang
orang per jabatan per per bulan, sebagaimana penetapan PNBP IMTA dalam
bulan PP No. 65 Tahun 2012 tentang Jenis dan Tarif Atas
Jenis PNBP yang Berlaku pada Kementerian Tenaga
Kerja dan Transmigrasi.
3. Retribusi dibayarkan • Retribusi dibayarkan dengan rupiah berdasarkan

dengan rupiah nilai kurs yang berlaku pada saat penerbitan SKRD
berdasarkan nilai kurs bukan pada saat pembayaran.
yang berlaku pada saat • Meskipun terdapat perbedaan kurs pada saat
pembayaran penerbitan SKRD dan saat pembayaran retribusi,
maka pembayaran tetap berdasarkan kurs saat
penerbitan SKRD ditambah denda adminitrasi apabila
melewati jatuh tempo pembayaran.
f) RETRIBUSI PENGENDALIAN LALU LINTAS

1. Objek Retribusi Objek Retribusi Pengendalian lalu Lintas meliputi
penggunaan ruas jalan tertentu, koridor tertentu, atau
Kawasan tertentu pada waktu tertentu oleh kendaraan
bermotor perseorangan atau barang.
Ruas jalan ertentu, koridor tertentu, atau Kawasan
tertentu ditetapkan berdasarkan kritera:
a. Memiliki 2 (dua) jalur jalan yang masing-masing jalur
memiliki paling sedikit 2 (dua) lajur; dan
b. Tersedia jaringan dan pelayanan angkutan umum
massal dalam proyek.
Angkutan umum massal harus memenuhi standar
pelayanan minimal yang ditetapkan oleh Menteri yang
bertanggungjawab di bidang sarana dan prasarana lalu
linas dan angkutan jalan.
Waktu tertentu doitentukan berdasarkan tingkat
kepadatan lalu lintas pada suatu ruas jalan, koridor atau
Kawasan tertentu.
Tingkat kepadatan lalu lintas ditetapkan oleh Menteri
yang bertanggungjawab di bidang sarana dan prasarana
lalu lintas dan angkutan jalan setelah berkoordinasi
dengan forum lalu lintas dan angkutan jalan.
94
Tingkat kepadatan lalu lintas ditetapkan berdasarkan
kriteria:
a. Memiliki perbandingan volume lalu lintas kendaraan
bermotor dengan kapasias jalan pada salah satu jalur
jalan sama dengan atau lebih besar daro 0,9 (nol
koma Sembilan);
b. Kecepatan rata-rata sama dengan atau kurang dari
10 (sepuluh) km/jam.
Dikecualikan sebagai objek retribusi Pengendalian Lalu
Lintas yaitu :
a. Sepeda Motor;
b. Kendaraan penumpang umum;
c. Kendaraan pemadam kebakaran;
d. Ambulan.
2. Subjek Retribusi Subjek Retribusi Pengendalian Lalu Lintas meliputi orang
perseorangan dan badan hokum yang menggunakan
kendaraan bermotor perseorangan dan barang pada
ruas jalan, koridor, atau Kawasan yang dikenakan
Retribusi Pengendalian Lalu Lintas.
3. Wajib Retribusi Wajib Retribusi Pengendalian Lalu Lintas meliputi orang
perseorangan dan badan hokum yang menggunakan
kendaraan bermotor perseorangan dan barang pada ruas
jalan, koridor, atau Kawasan yang dikenakan Retribusi
Pengendalian Lalu Lintas.
4. Golongan Retribusi Retribusi Pengendalian Lalu Lintas digolongkan sebagai
Retribusi Jasa Umum
5. Prinsip dan Sasaran Dalam penetapan tarif retribusi Pengendalian lalu Linas
Penetapan Besaran Tarif harus menenuhi prinsip dan sasaran yang meliputi:
a. Efekivitas pengendalian lalu linas;
b. Dapat menutup biaya penyelenggaraan.
Efektivitas pengendalian lalu lintas diukur berdasarkan
biaya kemacetan.
Biaya penyelenggaraan meliputi biaya modal, biaya
operasional, biaya pemeliharaan dan biaya bunga
6. Tarif Besarnya tarif retribusi pengendalian lalu lintas ditetapkan
dengan Peraturan Derah.
95
BAB III
TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
A. TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK KABUPATEN / KOTA

1. TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK KABUPATEN/KOTA BERDASARKAN
PENETAPAN KEPALA DAERAH
1) PAJAK REKLAME
2) PAJAK AIR TANAH (PAT) DAN
3) PAJAK BUMI BANGUNAN PEDESAAN DAN PERKOTAAN (PBB-P2)
a) PENDAFTARAN
Deskripsi Pendaftaran Objek Pajak untuk jenis pajak kabupaten/ kota

yang dipungut berdasarkan penetapan kepala daerah
(official assessment) dimasudkan untuk mengumpulkan
data terkait subjek dan objek pajak untuk membantu
Kepala Daerah dalam menetapkan pajak terutang.
Pendaftaran Pajak Reklame Dan Air Tanah
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur pendaftaran objek pajak Reklame dan Air Tanah

a. Unit kerja yang membidangi pendataan memberikan
formulir Surat Pendaftaran Objek Pajak kepada wajib
Pajak.
b. Wajib Pajak mengisi formulir Surat Pendaftaran Objek
Pajak yang diberikan;
c. Unit kerja yang membidangi pendataan menerima
formulir Surat Pendaftaran Objek Pajak yang telah diisi
oleh Wajib Pajak dengan benar dan lengkap;
d. Unit kerja yang membidangi pendataan selanjutnya
mencatat Objek Pajak dalam Daftar Induk Objek Pajak.
Jika diperlukan Objek Pajak dapat diberikan nomor
identifikasi tertentu.
e. Mencatat data objek pajak ke dalam kartu data untuk
selanjutnya diserahkan ke unit kerja yang membidangi
penetapan.
f. Prosedur pendaftaran objek pajak reklame dan air
tanah secara elektronik diatur dengan peraturan kepala
daerah.
96
Formulir yang digunakan adalah sebagai berikut :
a. Surat Pendaftaran Objek Pajak PAT (FPK 02H)

b. Surat Pendaftaran Objek Pajak Reklame (FPK 02I)
c. Daftar Induk WP / OP (BK 01)
d. Kartu Data (KDPK 05)
Pendaftaran PBB-P2
Kegiatan-1 Prosedur pendaftaran objek Pajak Bumi dan Bangunan

Perdesaan dan Perkotaan (PBB-P2) adalah sebagai
berikut :

formulir Surat Pemberitahuan Objek Pajak (SPOP)
kepada wajib Pajak.
b. Wajib Pajak mengisi formulir Surat Pemberitahuan
Objek Pajak (SPOP) yang diberikan.
formulir Surat Pemberitahuan Objek Pajak (SPOP)
yang telah diisi oleh Wajib Pajak dengan benar dan
lengkap.
d. Surat Pemberitahuan Objek Pajak (SPOP) sebagai
media pendaftaran objek pajak PBB-P2 dilampiri
dengan :
i. Peta persil yang menyatakan bentuk persil dan
lokasi objek pajak.
ii. Data-data bangunan pendukung apabila objek
pajak bangunan yang didaftarkan PBB-P2 nya
termasuk sebagai objek pajak khusus atau objek
pajak umum non standar.
e. Unit kerja yang membidangi pendataan selanjutnya
mencatat Objek Pajak dalam Daftar Induk Objek Pajak
dan memberikan objek pajak tersebut Nomor Objek
Pajak (NOP).
f. Prosedur pendaftaran objek pajak PBB-P2 secara
elektronik diatur dengan peraturan kepala daerah.
a. Surat Pemberitahuan Objek Pajak (SPOP) dan

Lampiran SPOP PBB-P2 (FPBB 04)
97
b) PENETAPAN
Deskripsi Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk menetapkan

pajak terutang atas jenis pajak reklame dan air tanah
berdasarkan Surat Pendaftaran Objek Pajak dengan
menggunakan SKPD. Kepala Daerah atau pejabat yang
ditunjuk menetapkan pajak terutang atas PBB-P2
berdasarkan SPOP dan data pendukungnya dengan
menggunakan SPPT.
Penetapan Pajak Reklame Dan Air Tanah
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur penetapan pajak Reklame dan Air Tanah adalah

sebagai berikut :
a. Membuat Nota Perhitungan Pajak Daerah atas dasar
Kartu Data.
b. Menyerahkan kembali Kartu Data pada Unit Kerja yang
membidangi pendataan setelah pembuatan nota
perhitungan pajak daerah selesai.
c. Menerbitkan Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD)
dan mencatatkannya ke dalam daftar SKPD yang telah
diterbitkan.
d. SKPD ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja
Penetapan atas nama Kepala OPD yang memungut
pajak daerah dan daftar SKPD ditandatangani unit kerja
yang membidangi penetapan.
e. Menyerahkan Salinan Daftar SKPD kepada unit kerja
yang membidangi pembukuan dan penagihan.
f. Menyerahkan SKPD kepada WP dengan memberikan
tanda terima.
g. Prosedur penetapan pajak reklame dan air tanah
secara elektronik diatur dengan peraturan kepala
daerah.
a. Nota Perhitungan Pajak Reklame (FPK 04)

b. Nota Perhitungan Pajak Air Tanah (FPK 04)
c. Kartu Data (KDPK 05)
d. Surat Ketetapan Pajak Daerah Air Tanah (FPK 24)
e. Surat Ketetapan Pajak Daerah Reklame (FPK 25)
f. Daftar SKPD (FPK 13)
98
Penetapan PBB-P2
Kegiatan-1 Prosedur penetapan PBB-P2 adalah sebagai berikut :

a. Unit kerja yang membidangi penetapan melakukan
penilain NJOP sebagai dasar pengenaan PBB-P2.
Prosedur penilaian NJOP mengacu pada peraturan
terkait. NJOP dinilai berdasarkan Surat Pemberitahuan
Objek Pajak (SPOP) dan data-data lain yang
mendukung.
b. Unit kerja yang membidangi penetapan menerbitkan
Surat Pemberitahuan Pajak Terutang (SPPT) dan
mencatatkannya ke dalam daftar SPPT yang telah
diterbitkan.
c. SPPT ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja Penetapan
atas nama Kepala OPD yang memungut pajak daerah
dan daftar SPPT ditandatangani unit kerja yang
membidangi penetapan.
d. Menyerahkan Salinan Daftar SPPT kepada unit kerja
e. Menyerahkan SPPT kepada WP dengan memberikan
tanda terima.
a. SPPT PBB-P2 (FPBB 05)
c) PEMBAYARAN DAN PENYETORAN
Deskripsi Pembayaran dan penyetoran pajak daerah kabupaten /

kota yang dipungut berdasarkan penetapan kepala daerah
(official assessment) dapat dilakukan melalui bendahara
penerima atau melalui bank / TPE.
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur pembayaran dan penyetoran melalui bendahara

penerima adalah sebagai berikut :
a. Bendahara penerima menerima SKPD / SPPT disertai
dengan uang yang akan dibayarkan.
b. Bendahara penerima menerbitkan Surat Setoran Pajak
Daerah (SSSD) sebagai bukti pembayaran pajak
daerah.
c. Bendahara penerima mencatat penerimaan dari
pembayaran pajak daerah dalam buku pembantu
99
penerimaan sejenis dan selanjutnya dibukukan dalam
buku kas umum.
d. Bendahara penerima menyetorkan uang ke kas daerah
secara harian disertai Bukti Setoran Bank.
e. Bendahara penerima secara bulanan menyiapkan
laporan realisasi penerimaan dan penyetoran uang
yang ditandatangani oleh kepala OPD pemungut pajak
daerah.
f. Bendahara penerima mendistribusikan :
a. Salinan SSPD kepada unit kerja pembukuan.
b. Buku pembantu penerimaan sejenis kepada unit
kerja pembukuan, unit kerja penagihan dan unit
kerja pendataan.
c. Laporan realisasi penerimaan dan penyetoran
uang kepada kepala daerah dan Kepala OPD
pemungut retribusi daerah.
d. Buku kas umum kepada Kepala Daerah.
Formulir yang dipergunakan adalah sebagai berikut :
a. Surat Setoran Pajak Daerah (FPK 32)

b. Buku pembantu penerimaan sejenis (Bk 02)
c. Buku Kas Umum (BK 07)
Kegiatan -2 Prosedur pembayaran dan penyetoran melalui bank / TPE

a. Bendahara penerima menerbitkan kode pembayaran
yang dapat digunakan untuk melakukan pembayaran
melalui Bank / TPE atau dengan menggunakan kode
yang sudah ada yang tercantum pada SKPD / SPPT.
b. Bank / TPE menerima uang dan melunaskan
berdasarkan kode pembayaran.
c. Bank / TPE menerbitkan bukti pembayaran yang
berfungsi sebagai dokumen yang dipersamakan
dengan SSPD sebagai bukti pembayaran pajak daerah.
d. Bank / TPE menyetorkan penerimaan pembayaran
pajak daerah ke Kas Daerah dan melaporkan rekening
koran secara harian kepada bendahara penerima.
e. Bendahara penerima mencatat penerimaan dari
pembayaran pajak dalam buku pembantu penerimaan
sejenis dan selanjutnya dibukukan dalam buku kas
umum.
f. Bendahara penerima secara bulanan menyiapkan
daerah.
100
g. Bendahara penerima mendistribusikan :
a. Salinan Rekening koran kepada unit kerja
pembukuan.
b. Buku pembantu penerimaan sejenis kepada unit
kerja pendataan.
c. Laporan realisasi penerimaan dan penyetoran
pemungut pajak daerah.
d. Buku kas umum kepada Kepala Daerah.
a. Surat Setoran Pajak Daerah (FPK 32)

2. TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK KABUPATEN/KOTA BERDASARKAN

PENGHITUNGAN OLEH WAJIB PAJAK (SELF ASSESSMENT)
1) PAJAK HOTEL
2) PAJAK RESTORAN
3) PAJAK HIBURAN
4) PAJAK PENERANGAN JALAN
5) PAJAK MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN
6) PAJAK PARKIR
7) PAJAK SARANG BURUNG WALET
8) BPHTB
a) PENDAFTARAN
Deskripsi Pendaftaran Wajib Pajak untuk jenis pajak kabupaten / kota

yang dipungut berdasarkan perhitungan oleh wajib pajak
(self assessment) dimasudkan untuk mengumpulkan data
terkait wajib pajak dan objek pajak terkait.
Pendaftaran Pajak Hotel, Restoran, Hiburan, Penerangan Jalan, Mineral

Bukan Batuan Logam dan Batuan, Parkir, Sarang Burung Walet
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur pendaftaran wajib pajak Hotel, Restoran,

Hiburan, Penerangan Jalan, Mineral Bukan Logam dan
101
Batuan, Parkir dan Sarang Burung Walet adalah sebagai
berikut :

formulir Pendaftaran kepada wajib Pajak.
b. Wajib Pajak mengisi formulir Pendaftaran yang
diberikan.
formulir Pendaftaran yang telah diisi oleh Wajib Pajak
dengan benar dan lengkap.
mencatat Wajib Pajak dalam Daftar Induk Wajib Pajak
dan memberikan Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah
(NPWPD).
e. Unit kerja yang membidangi pendataan mencatat data
wajib pajak ke dalam kartu data.
f. Prosedur pendaftaran wajib pajak Hotel, Restoran,
Hiburan, Penerangan Jalan, Mineral Bukan Logam dan
Batuan, Parkir dan Sarang Burung Walet secara
a. Formulir Pendaftaran Wajib Pajak (FPK 01)

b. SPTPD Hotel (FPK 02A)
c. SPTPD Restoran (FPK 02B)
d. SPTPD Hiburan (FPK 02C)
e. SPTPD Parkir (FPK 02D)
f. SPTPD PPJ (FPK 02E)
g. SPTPD Mineral Bukan Logam dan Batuan (FPK 02F)
h. SPTPD Sarang Burung Walet (FPK 02G)
i. Kartu NPWPD (KDPK 02)
Pendaftaran Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB)
Kegiatan-2 Prosedur pendaftaran wajib pajak Bea Perolehan Hak

atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) adalah sebagai
berikut :
formulir SSPD-BPHTB kepada wajib pajak.
b. Wajib Pajak mengisi formulir SSPD-BPHTB yang
diberikan mengacu kepada objek pajak PBB-P2 yang
dialihkan haknya.
formulir SSPD-BPHTB yang telah diisi oleh wajib pajak
dengan benar dan lengkap.
102
mencatat Pendaftaran tersebut, jika diperlukan dapat
memberikan nomor identifikasi pendaftaran.
e. Prosedur pendaftaran wajib pajak BPHTB secara
a. SSPD BPHTB (FBPHTB 27)
b) PEMBAYARAN DAN PENYETORAN
Deskripsi Pembayaran dan penyetoran pajak daerah yang dipungut

berdasarkan perhitungan wajib pajak (self assessment)
dapat dilakukan melalui bendahara penerima atau melalui
bank / TPE.
Tahapan

a. Bendahara penerima menerbitkan Surat Setoran Pajak
Daerah (SSPD) sebagai bukti pembayaran pajak
daerah dengan nilai sejumlah yang dilaporkan oleh
wajib pajak.
b. Bendahara penerima mencatat penerimaan dari
buku kas umum.
c. Bendahara penerima menyetorkan uang ke kas daerah
d. Bendahara penerima secara bulanan menyiapkan
daerah.
e. Bendahara penerima mendistribusikan :
1. Salinan SSPD kepada unit kerja pembukuan.
2. Buku pembantu penerimaan sejenis kepada unit
kerja pembukuan, unit kerja penagihan dan unit kerja
pendataan.
3. Laporan realisasi penerimaan dan penyetoran uang
kepada kepala daerah dan Kepala OPD pemungut
pajak daerah.
4. Buku kas umum kepada Kepala Daerah.
103


a. Bendahara penerima menerbitkan kode pembayaran
melalui Bank / TPE berdasarkan jumlah pembayaran
yang akan dibayar oleh wajib pajak.
b. Bank / TPE menerima uang dan melunaskan
c. Bank / TPE menerbitkan bukti pembayaran yang
dengan SSPD sebagai bukti pembayaran retribusi
daerah.
d. Bank / TPE menyetorkan penerimaan pembayaran
pajak daerah ke Kas Daerah dan melaporkan rekening
koran secara harian kepada bendahara penerima.
e. Bendahara penerima mencatat penerimaan dari
buku kas umum.
f. Bendahara penerima secara bulanan menyiapkan
daerah.
g. Bendahara penerima mendistribusikan :
h. Salinan Rekening koran kepada unit kerja pembukuan.
kerja pendataan.
2. Laporan realisasi penerimaan dan penyetoran uang
kepada kepala daerah dan Kepala OPD pemungut
pajak daerah.

104
c) PELAPORAN
Deskripsi Wajib Pajak menyampaikan SPTPD yang dilampiri SSPD

kepada Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk untuk
jenis Pajak yang dibayar sendiri berdasarkan
penghitungan oleh Wajib Pajak.
Tahapan
Kegiatan-1 Prosedur pelaporan oleh wajib pajak atas pajak kabupaten

/ kota yang dipungut dengan perhitungan oleh wajib pajak
formulir SPTPD kepada wajib Pajak.
b. Wajib Pajak mengisi formulir SPTPD yang diberikan.
formulir SPTPD yang telah diisi oleh Wajib Pajak
dengan benar dan lengkap dan dilampiri dengan bukti
pembayaran (SSPD).
d. Unit kerja yang membidangi pendataan mencatat ke
dalam kartu data.
e. SSPD BPHTB dipersamakan dengan SPTPD dan
dianggap telah disampaikan ketika WP membayar
BPHTB.
f. Prosedur pelaporan pajak kabupaten / kota yang
dipungut dengan perhitungan wajib pajak secara
a. SPTPD Hotel (FPK 02A)
b. SPTPD Restoran (FPK 02B)
c. SPTPD Hiburan (FPK 02C)
d. SPTPD Parkir (FPK 02D)
e. SPTPD PPJ (FPK 02E)
f. SPTPD Mineral Bukan Logam dan Batuan (FPK 02F)
g. SPTPD Sarang Burung Walet (FPK 02G)
h. SSPD BPHTB (FBPHTB 27)
d) PENETAPAN
Deskripsi Dalam jangka waktu paling lama 5 (lima) tahun sejak

terutangnya Pajak, Kepala Daerah dapat menerbitkan
SKPDKB, SKPDKBT, dan SKPDN untuk jenis Pajak yang
dibayar sendiri berdasarkan penghitungan oleh Wajib
Pajak.
105
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur penerbitan SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN untuk

jenis pajak yang dibayar sendiri oleh wajib pajak adalah
sebagai berikut :
a. Unit kerja yang membidangi penetapan membuat nota
perhitungan pajak atas dasar kartu data dan hasil
pemeriksaan atau keterangan lain dengan cara
menghitung jumlah pajak terutang dan jumlah kredit
pajak yang diperhitungkan dalam kartu data.
b. Jika pajak terutang kurang atau tidak dibayar maka
diterbitkan Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar
(SKPDKB).
c. Jika tidak terdapat selisih antara pajak terutang dengan
kredit pajak maka diterbitkan Surat Ketetapan Pajak
Daerah Nihil (SKPDN).
d. Jika ditemukan data baru dan / atau data yang semula
belum terungkap dan menyebabkan penambahan pajak
terutang maka diterbitkan Surat Ketetapan Pajak
Daerah Kurang Bayar Tambahan (SKPDKBT).
e. Setelah pembuatan Nota Perhitungan Pajak selesai,
unit kerja yang membidangi penetapan selanjutnya
mengembalikan Kartu Data kepada unit kerja yang
membidangi pendataan.
f. Menerbitkan daftar SKPDKB, SKPDKBT dan SKPDN
atas dasar Surat Ketetapan Pajak Daerah yang telah
dibuat.
g. Surat Ketetapan ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja
Penetapan atas nama Kepala OPD pemungut pajak
daerah dan Daftar Surat Ketetapan tersebut
ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja Penetapan dan
masing-masing disiapkan tanda terimanya.
h. Menyerahkan copy Daftar Surat Ketetapan kepada Unit
Kerja Pembukuan dan Unit Kerja Penagihan.
i. Menyerahkan kepada WP berupa SKPDKB, SKPDKBT
atau SKPDN kemudian WP menandatangani tanda
terimanya.
a. Nota Perhitungan Pajak Daerah (FPK 04)
b. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar (FPK 29)
c. SKPD-KBT (FPK 08)
d. SKPDN (FPK 10)
106
B. TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI DAERAH DENGAN
MENGGUNAKAN SKRD DAN YANG DIPUNGUT DENGAN
MENGGUNAKAN DOKUMEN LAIN YANG DIPERSAMAKAN SEPERTI
KARCIS, KUPON, DAN KARTU LANGGANAN
a) PENDAFTARAN
Deskripsi Pendaftaran Wajib Retribusi dimasudkan untuk

mengumpulkan data terkait subjek dan objek retribusi untuk
membantu Kepala Daerah dalam menetapkan retribusi
terutang.
Tahapan
Kegiatan -1 a. Unit kerja yang membidangi pendataan memberikan

formulir pendaftaran kepada wajib retribusi.
b. Wajib Retribusi mengisi formulir pendaftaran yang
diberikan.
formulir pendaftaran yang telah diisi oleh Wajib
Retribusi dengan benar dan lengkap.
mencatat WR dalam Daftar Induk WR. Jika diperlukan
WR dapat diberikan nomor identifikasi tertentu.
e. Mencatat data wajib retribusi ke dalam kartu data untuk
selanjutnya diserahkan ke unit kerja yang membidangi
penetapan.
f. Prosedur pendaftaran wajib retribusi secara elektronik
diatur dengan peraturan kepala daerah.
a. Formulir Pendaftaran Wajib Retribusi (FRD 01)

b. Daftar Induk Wajib Retribusi (BK 01)
b) PENETAPAN
Deskripsi Penetapan dilakukan oleh Kepala Daerah dengan

menggunakan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)
atau dokumen lain yang dipersamakan. Jika wajib retribusi
sudah terdaftar dalam daftar induk retribusi maka SKRD
dikeluarkan berdasarkan data subjek dan objek retribusi
tersebut.
107
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur penetapan retribusi daerah dengan

menggunakan SKRD adalah sebagai berikut :
a. Membuat Nota Perhitungan Retribusi Daerah atas
dasar Kartu Data.
b. Menyerahkan kembali Kartu Data pada Unit Kerja yang
membidangi pendataan setelah pembuatan nota
perhitungan retribusi daerah selesai.
c. Menerbitkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)
dan mencatatkannya ke dalam daftar SKRD yang telah
diterbitkan.
d. SKRD ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja
Penetapan atas nama Kepala OPD yang memungut
retribusi daerah dan daftar SKRD ditandatangani unit
kerja yang membidangi penetapan.
e. Menyerahkan Salinan Daftar SKRD kepada unit kerja
f. Menyerahkan SKRD kepada WR dengan memberikan
tanda terima.
g. Prosedur penetapan retribusi secara elektronik diatur
dengan peraturan kepala daerah.
a. Nota Perhitungan Retribusi Daerah

b. Surat Ketetapan Retribusi Daerah
c. Daftar SKRD
Menggunakan Dokumen Lain Yang Dipersamakan
Prosedur penetapan retribusi daerah dengan

Kegiatan-1
menggunakan dokumen lain yang dipersamakan dengan
SKRD diatur dalam peraturan kepala daera;.
Penetapan dapat dilakukan dengan menggunakan karcis,

kupon dan kartu langganan
c) PEMBAYARAN DAN PENYETORAN
Deskripsi Pembayaran dan penyetoran retribusi daerah dapat

dilakukan melalui bendahara penerima atau melalui bank /
TPE.
108
Tahapan

f. Bendahara penerima menerima SKRD disertai dengan
uang yang akan dibayarkan.
g. Bendahara penerima menerbitkan Surat Setoran
Retribusi Daerah (SSRD) sebagai bukti pembayaran
retribusi daerah.
h. Bendahara penerima mencatat penerimaan dari
pembayaran retribusi dalam buku pembantu
buku kas umum.
i. Bendahara penerima menyetorkan uang ke kas daerah
j. Bendahara penerima secara bulanan menyiapkan
yang ditandatangani oleh kepala OPD pemungut
retribusi daerah.
k. Bendahara penerima mendistribusikan :
1. Salinan SSRD kepada unit kerja pembukuan.
kerja pendataan.
3. Laporan realisasi penerimaan dan penyetoran
a. SSRD
b. Buku pembantu penerimaan sejenis
c. Buku Kas Umum

i. Bendahara penerima menerbitkan kode pembayaran
melalui Bank / TPE.
j. Bank / TPE menerima uang dan melunaskan
k. Bank / TPE menerbitkan bukti pembayaran yang
dengan SSRD sebagai bukti pembayaran retribusi
daerah.
109
l. Bank / TPE menyetorkan penerimaan pembayaran
retribusi daerah ke Kas Daerah dan melaporkan
rekening koran secara harian kepada bendahara
penerima.
m. Bendahara penerima mencatat penerimaan dari
pembayaran retribusi dalam buku pembantu
buku kas umum.
n. Bendahara penerima secara bulanan menyiapkan
yang ditandatangani oleh kepala OPD pemungut
retribusi daerah.
o. Bendahara penerima mendistribusikan :
1. Salinan Rekening koran kepada unit kerja
pembukuan.
kerja pendataan.
3. Laporan realisasi penerimaan dan penyetoran
a. SSRD
b. Buku pembantu penerimaan sejenis
c. Buku Kas Umum
Kegiatan-3 Prosedur pembayaran dan penyetoran retribusi daerah

dengan menggunakan dokumen lain yang dipersamakan
dengan SKRD diatur dalam peraturan kepala daerah.
Penetapan dapat dilakukan dengan menggunakan karcis,

kupon dan kartu langganan
C. ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
Deskripsi Wajib Pajak/Retribusi dapat mengajukan permohonan

kepada Kepala Daerah untuk mengangsur atau menunda
kekurangan pembayaran pajak/retribusi dalam hal Wajib
Pajak/Retribusi mengalami kesulitan likuiditas atau
mengalami keadaan di luar kekuasaannya sehingga Wajib
110
Pajak/Retribusi tidak mampu memenuhi kewajiban
pajak/retribusi pada waktunya.
Tahapan
Prosedur angsuran adalah sebagai berikut :

Kegiatan -1
a. Unit kerja yang membidangi penetapan menerima Surat
Permohonan Angsuran dari WP/WR. Permohonan
Wajib Pajak/Retribusi harus diajukan secara tertulis
menggunakan surat permohonan pengangsuran
pembayaran pajak/retribusi pajak paling lama 9
(sembilan) hari kerja sebelum jatuh tempo pembayaran,
disertai dengan alasan dan bukti yang mendukung
permohonan, dan memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1. surat permohonan ditandatangani oleh Wajib
Pajak/Retribusi, dan dalam hal ditandatangani
oleh bukan Wajib Pajak/Retribusi harus dilampiri
surat kuasa;
2. surat permohonan mencantumkan: jumlah utang
pajak/retribusi yang pembayarannya
dimohonkan untuk diangsur, masa angsuran,
dan besarnya angsuran;
b. Mengadaan penelitian untuk dijadikan bahan dalam
persetujuan perjanjian angsuran oleh Kepala OPD
Pemungut Pajak/Retribusi Daerah. Setelah
mempertimbangkan alasan dan bukti pendukung yang
diajukan oleh Wajib Pajak/Retribusi, Kepala Daerah
dalam hal ini diwakili oleh kepala OPD pemungut
pajak/retribusi menerbitkan keputusan dalam jangka
waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah tanggal diterima
permohonan. Keputusan sebagaimana dimaksud,
dapat berupa:
1. menyetujui jumlah angsuran pajak/retribusi
dan/atau masa angsuran sesuai dengan
permohonan Wajib Pajak/Retribusi;
2. menyetujui sebagian jumlah angsuran pajak
dan/atau masa angsuran yang dimohonkan
Wajib Pajak/Retribusi; atau
3. menolak permohonan Wajib Pajak/Retribusi.
c. Dalam hal permohonan Wajib Pajak/Retribusi disetujui,
Kepala Daerah dalam hal ini diwakili Kepala OPD
pemungut pajak/retribusi menerbitkan keputusan
persetujuan pengangsuran pembayaran pajak/retribusi.
111
d. Dalam hal permohonan Wajib Pajak/Retribusi ditolak,
Kepala Daerah dalam hal ini diwakili oleh Kepala OPD
penolakan angsuran pembayaran pajak/retribusi.
e. Apabila jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud telah terlampaui dan Kepala Daerah dalam
hal ini diwakili oleh kepala OPD pemungut
pajak/retribusi tidak menerbitkan suatu keputusan,
permohonan disetujui sesuai dengan permohonan
Wajib Pajak/Retribusi, dan keputusan persetujuan
pengangsuran pembayaran pajak/retribusi harus
diterbitkan paling lama 5 (lima) hari kerja setelah jangka
waktu 7 (tujuh) hari kerja tersebut berakhir.
f. Pengangsuran atas kekurangan pembayaran
pajak/retribusi, dapat diberikan untuk paling lama 12
(dua belas) bulan sejak diterbitkannya keputusan
persetujuan pengangsuran pembayaran pajak/retribusi
sebagaimana dimaksud dengan angsuran paling
banyak 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan, untuk
permohonan angsuran atas utang pajak/retribusi
berupa pajak/retribusi yang masih harus dibayar.
g. Besarnya pembayaran angsuran atas utang
pajak/retribusi sebagaimana dimaksud ditetapkan
dalam jumlah yang sama besar untuk setiap angsuran.
Sanksi administrasi berupa bunga yang timbul akibat
angsuran sebagaimana dimaksud dihitung berdasarkan
saldo utang pajak/retribusi.
h. Membuat Surat Perjanjian Angsuran yang
ditandatangani oleh Kepala OPD pemungut
pajak/retribusi dan dicantumkan dalam daftar Surat
Perjanjian Angsuran.
i. Menyerahkan Surat Perjanjian Angsuran kepada
WP/WR dan Daftar Surat Perjanjian Angsuran kepada
unit-unit lain yang terkait.
a. Surat Permohonan Angsuran

b. Laporan Hasil Penelitian
c. SK Angsuran
Prosedur penundaan pembayaran adalah sebagai berikut :

Kegiatan-2
a. Unit kerja yang membidangi penetapan menerima Surat
Permohonan Penundaan Pembayaran dari WP/WR.
Permohonan Wajib Pajak/Retribusi harus diajukan
secara tertulis menggunakan surat permohonan
112
penundaan pembayaran pajak/retribusi pajak paling
lama 9 (sembilan) hari kerja sebelum jatuh tempo
pembayaran, disertai dengan alasan dan bukti yang
mendukung permohonan, dan memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. surat permohonan ditandatangani oleh Wajib
Pajak/Retribusi, dan dalam hal ditandatangani oleh
bukan Wajib Pajak/Retribusi harus dilampiri surat
kuasa;
2. surat permohonan mencantumkan: jumlah utang
pajak/retribusi yang pembayarannya dimohonkan
untuk ditunda dan jangka waktu penundaan .
b. Mengadaan penelitian untuk dijadikan bahan dalam
persetujuan perjanjian penundaan pembayaran oleh
Kepala OPD Pemungut Pajak/Retribusi Daerah.
Setelah mempertimbangkan alasan dan bukti
pendukung yang diajukan oleh Wajib Pajak/Retribusi,
Kepala Daerah dalam hal ini diwakili oleh kepala OPD
pemungut pajak/retribusi menerbitkan keputusan dalam
jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah tanggal
diterima permohonan. Keputusan sebagaimana
dimaksud, dapat berupa:
1. menyetujui lamanya penundaan sesuai dengan
permohonan Wajib Pajak/Retribusi;
2. menyetujui sebagian lamanya penundaan yang
dimohonkan Wajib Pajak/Retribusi; atau
3. menolak permohonan Wajib Pajak/Retribusi.
c. Dalam hal permohonan Wajib Pajak/Retribusi disetujui,
Kepala Daerah dalam hal ini diwakili Kepala OPD
persetujuan penundaan pembayaran pajak/retribusi.
d. Dalam hal permohonan Wajib Pajak/Retribusi ditolak,
Kepala Daerah dalam hal ini diwakili oleh Kepala OPD
penolakan penundaan pembayaran pajak/retribusi.
e. Apabila jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud telah terlampaui dan Kepala Daerah dalam
hal ini diwakili oleh kepala OPD pemungut
pajak/retribusi tidak menerbitkan suatu keputusan,
permohonan disetujui sesuai dengan permohonan
Wajib Pajak/Retribusi, dan keputusan persetujuan
penundaan pembayaran pajak/retribusi harus
diterbitkan paling lama 5 (lima) hari kerja setelah jangka
waktu 7 (tujuh) hari kerja tersebut berakhir.
113
f. Sanksi administrasi berupa bunga yang timbul akibat
penundaan pembayaran sebagaimana dimaksud
sebagaimana dimaksud dihitung berdasarkan saldo
utang pajak/retribusi.
g. Membuat Surat Perjanjian Penundaan Pembayaran
yang ditandatangani oleh Kepala OPD pemungut
pajak/retribusi dan dicantumkan dalam daftar Surat
Perjanjian Penundaan Pembayaran.
h. Menyerahkan Surat Perjanjian Penundaan
Pembayaran kepada WP dan Daftar Surat Perjanjian
Penundaan Pembayaran kepada unit-unit lain yang
terkait.
a. Surat Permohonan Penundaan Pembayaran

c. SK Penundaan Pembayaran
D. KEBERATAN DAN BANDING
Wajib Pajak dapat mengajukan keberatan kepada Kepala

Deskripsi
Daerah atau Pejabat yang ditunjuk terhadap SPPT, SKPD,
SKRD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDLB, SKPDN, dan
pemotongan atau Pemungutan oleh pihak ketiga.
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur keberatan adalah sebagai berikut :

l. Menerima Surat Permohonan Keberatan dari WP/WR.
m. Meneliti kelengkapan permohonan keberatan dari
WP/WR, setelah dilakukan penelitian kembali dan bila
perlu dilakukan pemeriksaan, dibuat Laporan Hasil
Penelitian.
n. Penyampaian Laporan Hasil Penelitian kepada Kepala
OPD pemungut pajak/retribusi untuk diteliti dan
dipertimbangkan apakah permohonan keberatan dapat
diterima atau ditolak.
o. Menyampaikan berkas keberatan WP/WR disertai
pertimbangan Kepala OPD pemungut pajak/retribusi
kepada Kepala Daerah untuk pembuatan keputusan,
baik penerimaan atau penolakan terhadap keberatan
yang diajukan oleh WP/WR tersebut
p. Pembuatan Surat Keputusan yang ditandatangani oleh
Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk.
114
q. Penyerahan Surat Keputusan Kepada WP/WR.
a. Surat Permohonan Keberatan

c. SK Keberatan
Kegiatan -2 Prosedur Banding : Apabila WP yang bersangkutan masih

merasa tidak puas atas Surat Keputusan Kepala Daerah
mengenai keberatan yang diajukan, maka WP yang
bersangkutan masih mempunyai hak untuk mengajukan
permohonan banding kepada Badan Penyelesaian
Sengketa Pajak (BPSP) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
E. PEMBETULAN, PEMBATALAN DAN PENGURANGAN KETETAPAN SERTA

PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASIF
Deskripsi Pembetulan adalah kegiatan membetulkan kesalahan tulis,

kesalahan hitung, dan/atau kekeliruan dalam penerapan
ketentuan tertentu dalam peraturan perundang-undangan
perpajakan Daerah yang terdapat dalam Surat
Pemberitahuan Pajak Terutang, Surat Ketetapan Pajak
Daerah, Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar,
Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan,
Surat Ketetapan Pajak Daerah Nihil, Surat Ketetapan Pajak
Daerah Lebih Bayar, Surat Tagihan Pajak Daerah, Surat
Keputusan Pembetulan, atau Surat Keputusan Keberatan.
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur pembetulan, pembatalan dan pengurangan

ketetapan serta penghapusan atau pengurangan sanksi
adaministrasi adalah sebagai berikut :
r. Menerima Surat Permohonan Pembetulan,
Pembatalan, Pengurangan Ketetapan dan
Penghapusan atau Pengurangan Sanksi Administrasi
dari WP.
s. Meneliti kelengkapan permohonan pembetulan,
pembatalan, pengurangan ketetapan, dan
penghapusan atau pengurangan sanksi administrasi
yang disampaikan WP, setelah dilakukan penelitian dan
bila perlu dilakukan pemeriksaan, dibuat Laporan Hasil
Penelitian.
115
t. Menyampaikan Laporan Hasil Penelitian kepada
Kepala OPD pemungut pajak daerah untuk diteliti dan
dipertimbangkan ditolak atau diterima.
u. Membuat Surat Keputusan yang ditandatangani oleh
Kepala OPD pemungut pajak daerah atas permohonan
WP, berupa Surat Keputusan Penolakan apabila
permohonan ditolak, dan Surat Keputusan Pembetulan
apabila permohonan diterima.
v. Menyerahkan Surat Keputusan kepada WP dengan
tembusan kepada Unit kerja Penetapan dan Unit Kerja
Pembukuan.
a. Surat Permohonan pembetulan, pembatalan dan

pengurangan ketetapan serta penghapusan atau
pengurangan sanksi adaministrasi.
c. SK Pembetulan.
F. TATA CARA PENAGIHAN
Deskripsi Penagihan adalah serangkaian tindakan agar penanggung

Pajak melunasi utang Pajak dan biaya Penagihan Pajak
dengan menegur atau memperingatkan, melaksanakan
Penagihan seketika dan sekaligus, memberitahukan Surat
Paksa, mengusulkan pencegahan, melaksanakan
penyitaan, melaksanakan penyanderaan, menjual barang
yang telah disita.
Tahapan
Kegiatan -1 Prosedur penagihan dengan Surat Teguran adalah

sebagai berikut :
a. Membuat Daftar Surat Teguran WP/WR 7 (tujuh) hari
setelah batas jatuh tempo pembayaran.
b. Menerbitkan Surat Teguran.
c. Menyampaikan Surat Teguran kepada WP/WR yang
bersangkutan.
a. Formulir Surat Teguran
Kegiatan -2 Prosedur Penagihan dengan Surat Paksa adalah sebagai

berikut :
116
a. Membuat Daftar Surat Paksa untuk WP yang setelah
lewat waktu 21 (dua puluh satu) hari setelah tanggal
Surat Teguran belum membayar Pajak terutang.
b. Menerbitkan Surat Paksa dari Daftar Surat Paksa.
c. Mengirim / menyerahkan Surat Paksa kepada WP yang
bersangkutan melalui Juru Sita Pajak.
a. Formulir Surat Paksa
Kegiatan -3 Prosedur Penagihan dengan Surat Perintah Melaksanakan

Penyitaan adalah sebagai berikut :
a. Membuat Daftar Surat Perintah Melaksanakan

Penyitaan untuk WP yang belum melunasi utang
pajaknya 2 x 24 jam (dua hari) setelah tanggal surat
Paksa.
b. Penerbitan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan.
c. Pelaksanaan penyitaan oleh Juru Sita Pajak dengan
menyegel barang-barang milik WP yang boleh disita
menurut perundang-undangan yang dirinci pada Berita
Acara Pelaksanaan Sita.
d. Membuat Laporan Pelaksanaan Penyitaan.
a. Formulir Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan.
Kegiatan-4 Prosedur Pengumuman Lelang dan Pelaksanaan Lelang

a. Membuat Daftar Surat Permintaan Pelaksanaan Lelang
untuk WP yang belum melunasi utang pajaknya sampai
dengan berakhirnya batas waktu 14 (empat belas) hari
sejak tanggal Surat Pelaksanaan Penyitaan.
b. Memeriksa hari, tanggal dan jam pelelangan yang
disetujui oleh Kepala OPD pemungut pajak daerah dan
permintaan kepada Direktorat Jenderal Piutang dan
Lelang Negara.
c. Menyiapkan berkas penyitaan WP yang bersangkutan
dan pengumuman lelang.
d. Pelaksanaan Lelang sesuai dengan hari, tanggal, dan
jam yang telah ditentukan.
a. Formulir Surat Permintaan Pelaksanaan Lelang.
117
Kegiatan-5 Prosedur Pencabutan penyitaan dan Pengumuman Lelang
a. Membuat Daftar Surat Pencabutan Penyitaan untuk WP
yang telah melunasi utang pajaknya sesudah
penerbitan Surat Perintah Penyitaan samapi dengan
sebelum pengumuman lelang.
b. Penerbitan Surat Pencabutan Penyitaan.
c. Pelaksanaan Pencabutan Penyitaan dengan
pembuatan Berita Acara Pencabutan Penyitaan.
d. Membuat Laporan Pelaksanaan Pencabutan
Penyitaan.
e. Monitoring Penyetoran WP untuk mengetahui WP yang
telah melunasi utang pajaknya sesudah pengumuman
lelang sampai dengan sebelum Pelaksanaan Lelang.
f. Pembuatan Daftar Surat Pencabutan Pengumuman
Lelang.
g. Penerbitan Surat Pencabutan Pengumuman Lelang.
h. Mengirim/ menyerahkan Surat Pencabutan
Pengumuman Lelang oelh Juru Sita Pajak.
a. Formulir Surat Pencabutan Penyitaan

b. Formulir Surat Pencabutan Pengumuman
Kegiatan-6 Prosedur Penagihan dengan Surat Perintah Penagihan

Seketika dan Sekaligus adalah sebagai berikut :
a. Membuat Daftar Surat Perintah Penagihan Seketika

dan Sekaligus (SPPS & S) untuk WP yang sesuai
dengan kriteria untuk dilaksanakan penagihan secara
SPPS & S sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
b. Menerbitkan Surat Perintah Penagihan Seketika dan
Sekaligus (SPPS & S) dari Daftar Surat Perintah
Penagihan Seketika dan Sekaligus (SPPS & S).
c. Menyerahkan Surat Perintah Penagihan Seketika dan
Sekaligus (SPPS & S).
a. Formulir Surat Penagihan Seketika dan Sekaligus

(SPSS & S).
118
BAB IV
PENGELOLAAN PENYISIHAN PIUTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

Pengelolaan piutang pajak daerah dan retribusi daerah mengacu pada Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 73 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyisihan Piutang dan Penyisihan
Dana Bergulir pada Pemerintah Daerah. Tujuan dilakukannya penyisihan piutang dalam
rangka menyajikan nilai bersih piutang yang dapat direalisasikan (net realizable value).
A. TATA CARA PENYISIHAN PIUTANG

I. UMUM
1. Nilai penyisihan piutang tidak tertagih tidak bersifat akumulatif tetapi
diterapkan disetiap akhir periode.
2. Penghapusbukuan piutang adalah pengurangan piutang dan penyisihan
piutang tidak tertagih yang tercatat dalam neraca.
3. Penghapustagihan piutang adalah hilangnya hak tagih dan/atau hak menerima
tagihan atas dana piutang.
4. Umur piutang adalah jangka waktu dari tanggal jatuh tempo sampai dengan
tanggal pelaporan.
5. Nilai realiasasi bersih (net realizable value) piutang adalah jumlah bersih
piutang yang diperkirakan dapat ditagih.
6. Kualitas piutang adalah hampiran atas ketertagihan piutang yang diukur
berdasarkan umur piutang dan/atau upaya tagih pemerintah daerah kepada
debitor.
II. TUJUAN
Penyisihan piutang bertujuan untuk menyajikan nilai bersih piutang yang dapat
direalisasikan (net realizable value). Untuk mendapatkan nilai bersih piutang
tersebut pertama kali dilakukan perhitungan nilai penyisihan piutang. Nilai bersih
piutang yang dapat direalisasikan diperoleh dari piutang dikurangi dengan
penyisihan piutang (Penyisihan piutang bukan merupakan penghapusan piutang)
III. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup tata cara penyisihan piutang meliputi:
1. Jenis-jenis piutang;
2. Kriteria kualitas piutang;
3. Penentuan besaran penyisihan piutang;
4. Pencatatan penyisihan piutang;
6. Penghapusan piutang; dan
7. Ilustrasi penyisihan piutang.
IV. TATA CARA PENYISIHAN PIUTANG
1. Penentuan jenis-jenis piutang
Jenis-jenis piutang yang akan dilakukan penghitungan penyisihan piutang,
meliputi:
a. Piutang dari Pungutan Pendapatan Daerah antara lain:
1) Piutang Pajak Daerah;
2) Piutang Retribusi; dan
3) Piutang lain-lain PAD Yang Sah.
119
b. Piutang dari Perikatan antar Lain:
1) Bagian Lancar Tagihan Penjualan Angsuran;
2) Bagian Lancar Pinjaman kepada BUMD dan Lembaga Lainnya; dan
3) Bagian Lancar Tuntutan Perbendaharaan/Tuntutan Ganti Rugi.
c. Piutang dari Transfer Antar Pemerintahan antara lain:
1) Piutang transfer pemerintah pusat;
2) Piutang transfer pemerintah lainnya; dan
3) Piutang transfer pemerintah daerah lainnya.
2. Kriteria Kualitas Piutang
Dalam rangka melaksanakan prinsip kehati-hatian Pemerintah Daerah
wajib menilai kualitas piutang agar dapat memantau dan mengambil langkah-
langkah yang diperlukan agar hasil penagihan piutang yang telah disisihkan
senantiasa dapat direalisasikan. Penilaian Kualitas Piutang dilakukan
berdasarkan kondisi Piutang pada tanggal laporan keuangan dengan langkah-
langkah:
a. Penilaian Kualitas Piutang dilakukan dengan mempertimbangkan sekurang-
kurangnya:
1) Jatuh tempo piutang; dan/atau
2) Upaya penagihan.
b. Menetapkan kualitas piutang dalam 4 (empat) golongan, yaitu:
1) kualitas lancar;
2) kualitas kurang lancar;
3) kualitas diragukan; dan
4) Kualitas Macet
Penilaian kualitas piutang dilakukan berdasarkan kondisi piutang pada tanggal
laporan keuangan
c. Menetapkan kriteria kualitas piutang berdasarkan penggolongan jenis
piutang:
1) Pajak daerah
Penggolongan kriteria kualitas piutang pajak daerah dapat dipilah
berdasarkan cara pemungutan:
a) Pajak yang dibayar sendiri oleh wajib pajak (self assessment)
dilakukan dengan ketentuan:
(1) Kualitas Lancar, dapat ditentukan dengan kriteria:
(a) Umur piutang kurang dari 1 tahun; dan/atau
(b) Masih dalam tenggang waktu jatuh tempo; dan/atau
(c) Wajib pajak menyetujui hasil pemeriksaan; dan/atau
(d) Wajib pajak kooperatif; dan/atau
(e) Wajib pajak likuid; dan/atau
(f) Wajib pajak tidak mengajukan keberatan/banding.
(2) Kualitas Kurang Lancar, dapat ditentukan dengan kriteria:
(a) Umur piutang 1 sampai dengan 2 tahun; dan/atau
(b) Apabila wajib pajak dalam jangka waktu 1 (satu) bulan
terhitung sejak tanggal Surat Tagihan Pertama belum melakukan
pelunasan; dan/atau
120
(c) Wajib pajak kurang kooperatif dalam pemeriksaan; dan/atau
(d) Wajib pajak menyetujui sebagian hasil pemeriksaan; dan/atau
(e) Wajib pajak mengajukan keberatan/banding.
(3) Kualitas Diragukan, dapat ditentukan dengan kriteria:
(a) Umur piutang lebih dari 2 tahun sampai dengan 5 tahun;
dan/atau
terhitung sejak tanggal Surat Tagihan Kedua belum melakukan
pelunasan; dan/atau
(c) Wajib pajak tidak kooperatif; dan/atau
(d) Wajib pajak tidak menyetujui seluruh hasil pemeriksaan; dan/atau
(e) Wajib pajak mengalami kesulitan likuidita
(4) Kualitas Macet, dapat ditentukan dengan kriteria:

(a) Umur piutang lebih dari 5 tahun; dan/atau
terhitung sejak tanggal Surat Tagihan Ketiga belum melakukan
pelunasan; dan/atau
(c) Wajib pajak tidak diketahui keberadaannya ditemukan; dan/atau
(d) Wajib pajak bangkrut/meninggal dunia; dan/atau
(e) Wajib pajak mengalami musibah (force majeure)
b) Pajak yang ditetapkan oleh pemerintah daerah (official assessment)
dilakukan dengan ketentuan:
(1) Kualitas Lancar, dapat ditentukan dengan kriteria:
(a) Umur piutang kurang dari 1 tahun; dan/atau
(b) Masih dalam tenggang waktu jatuh tempo; dan/atau
(c) Wajib pajak kooperatif; dan/atau
(d) Wajib pajak likuid; dan/atau
(e) Wajib pajak tidak mengajukan keberatan/banding.
(2) Kualitas Kurang Lancar, dapat ditentukan dengan kriteria:
(a) Umur piutang 1 sampai dengan 2 tahun; dan/atau
(b) Apabila wajib pajak dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung
sejak tanggal Surat Tagihan Pertama belum melakukan
pelunasan; dan/atau
(c) Wajib pajak kurang kooperatif dalam pemeriksaan; dan/atau
(d) Wajib pajak mengajukan keberatan/banding.
(3) Kualitas Diragukan, dapat ditentukan dengan kriteria:
(a) Umur piutang lebih dari 2 tahun sampai dengan 5 tahun;
dan/atau
terhitung sejak tanggal Surat Tagihan Kedua belum melakukan
pelunasan; dan/atau
(c) Wajib pajak tidak kooperatif; dan/atau
(d) Wajib pajak mengalami kesulitan likuiditas.
121
(4) Kualitas Macet, dapat ditentukan dengan kriteria:
(a) Umur piutang lebih dari 5 tahun; dan/atau
terhitung sejak tanggal Surat Tagihan Ketiga belum melakukan
pelunasan; dan/atau
(c) Wajib pajak tidak diketahui keberadaannya; dan/atau
(d) Wajib pajak bangkrut/meninggal dunia; dan/atau
(e) Wajib pajak mengalami musibah (force majeure).
2) Piutang retribusi yang dapat dilakukan dengan ketentuan:
a) Kualitas Lancar
(1) Umur piutang 0 sampai dengan 1 (satu) bulan; dan/atau
(2) Apabila wajib retribusi belum melakukan pelunasan sampai
dengan tanggal jatuh tempo yang ditetapkan.
b) Kualitas Kurang Lancar
(1) Umur piutang 1 (satu) bulan sampai dengan 3 (tiga) bulan
dan/atau
(2) Apabila wajib retribusi belum melakukan pelunasan dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal SuratTagihan Pertama
tidak dilakukan pelunasan.
c) Kualitas Diragukan
(1) Umur piutang 3 (tiga) bulan sampai dengan 12 (dua belas) bulan;
dan atau
waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal Surat Tagihan Kedua
tidak dilakukan pelunasan.
d) Kualitas Macet
(1) Umur piutang lebih dari 12 (dua belas) bulan; dan/atau

waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal Surat Tagihan Ketiga
tidak dilakukan pelunasan atau Piutang telah diserahkan kepada
instansi yang menangani pengurusan piutang negara.
3) Penggolongan kriteria kualitas piutang selain pajak dan retribusi
a) Kualitas Lancar
Apabila belum melakukan pelunasan sampai dengan tanggal jatuh tempo
yang ditetapkan.
b) Kualitas Kurang Lancar
Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal Surat
Tagihan Pertama tidak dilakukan pelunasan.
c) Kualitas Diragukan
Tagihan Kedua tidak dilakukan pelunasan.
122
d) Kualitas Macet
Tagihan Ketiga tidak dilakukan pelunasan atau Piutang telah diserahkan
kepada instansi yang menangani pengurusan piutang negara.
Tata cara penagihan piutang diatur sesuai dengan kebijakan
pengelolaan piutang di daerah.
3. Penentuan Besaran Penyisihan Piutang
Besaran Penyisihan Piutang Tidak Tertagih pada setiap akhir tahun
(periode pelaporan) ditentukan:
a. Kualitas lancar, sebesar 0,5% (nol koma lima persen) dari piutang dengan
kualitas lancar;
b. Kualitas kurang lancar, sebesar 10% (sepuluh persen) dari piutang dengan
kualitas kurang lancar;
c. Kualitas diragukan, sebesar 50% (lima puluh persen) dari piutang dengan
kualitas diragukan setelah dikurangi dengan nilai agunan atau nilai barang
sitaan (jika ada); dan
d. Kualitas macet, sebesar 100% (seratus persen) dari piutang dengan kualitas
macet setelah dikurangi dengan nilai agunan atau nilai barang sitaan (jika
ada).
4. Pencatatan Akuntansi
Pencatatan penyisihan piutang tidak tertagih dilakukan berdasarkan dokumen bukti
memorial penyisihan piutang. Pencatatan penyisihan piutang dilakukan pada akhir
periode pelaporan/tanggal pelaporan. Jurnal pencatatan penyisihan piutang tidak
tertagih dilakukan oleh PPK-SKPD/PPK-SKPKD dalam media Buku Jurnal Umum
dengan jurnal sebagai berikut:
Tanggal Kode Uraian Debet Kredit
Rekening
xxxx x.x.x.xx.xx Beban Penyisihan Piutang Tidak xxx
Tertagih*)
x.x.x.xx.xx Penyisihan Piutang Tidak xxx
Tertagih **)
*)Beban Penyisihan Piutang Tidak Tertagih disajikan dalam Laporan Operasional (LO)
**)Penyisihan Piutang Tidak Tertagih disajikan dalam Neraca sebagai pengurang

akun piutang
5. Pelaporan
Pelaporan penyisihan piutang meliputi:
a. beban penyisihan piutang;
b. penyisihan piutang tidak tertagih.
Beban penyisihan piutang disajikan dalam laporan operasional (LO) dan
penyisihan piutang tidak tertagih disajikan dalam neraca.
123
Berikut disajikan ilustrasi pelaporan beban penyisihan piutang tidak tertagih
dalam Laporan Operasional (LO), piutang dan penyisihan piutang tidak tertagih
dalam neraca.
Format LO
DINAS X LAPORAN
OPERASIONAL
Untuk Periode yang berakhir 31 Desember 2015
URAIAN 2015
KEGIATAN
OPERASIONAL
PENDAPATAN
PENDAPATAN ASLI DAERAH
Pendapatan Pajak Daerah
Pendapatan Retribusi
Daerah
Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan
Daerah yang Dipisahkan
Lain-lain PAD yang sah
Jumlah Pendapatan Asli Daerah
JUMLAH
PENDAPATAN BEBAN
Beban
Pegawai
Beban
Persedian
Beban Jasa
Beban Pemeliharaan
Beban Perjalanan Dinas
Beban Penyisihan Piutang Pajak Tidak Tertagih
Beban Penyusutan
JUMLAH BEBAN
SURPLUS (DEFISIT) – LO
124
Format Neraca
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA….
SKPD…..
NERACA
31 Desember 20XX
Aset Kewajiban:
Aset Lancar: Kewajiban Jangka Pendek
Kas dan Setara Kas xxx Utang Perhitungan Pihak Ketiga xxx
Investasi Jangka Pendek Jumlah Kewajiban Jk. Pendek xxx
Piutang xxx
Penyisihan Piutang Tidak (xxx) Utang Jangka Panjang xxx
Tertagih
Persediaan xxx Jumlah Kewajiban Jk. Panjang xxx
Jumlah Aset Lancar xxx
Ekuitas xxx
Investasi Jangka Panjang Jumlah Ekuitas xxx
Investasi Non Permanen:
Dana Bergulir xxx
Penyisihan Dana Bergulir xxx
Tidak
Investasi Permanen:
Tertagih
Penyertaan Modal Pemda Xxx
Jumlah Investasi Jangka xxx
Panjang
Aset Tetap:
Tanah xxx
Peralatan dan Mesin xxx
Gedung dan Bangunan xxx
Jalan, Jaringan dan Irigasi xxx
Aset Tetap Lainnya xxx
Konstruksi dalam Pengerjaan xxx
Akumulasi Penyusutan (xxx)
Jumlah Aset Tetap xxx
Aset Lainnya
Jumlah Aset Lainnya xxx
JUMLAH ASET xxx JUMLAH KEWAJIBAN xxx

DAN EKUITAS
125
6. Penghapusan
a. Penghapusan piutang oleh Pemerintah Daerah terdiri atas:
1) Penghapusbukuan atau penghapusan bersyarat piutang; dan
2) Penghapustagihan atau penghapusan mutlak piutang.
b. Penghapusbukuan atau penghapusan bersyarat piutang
1) Penghapusbukuan atau penghapusan bersyarat piutang dapat
dilakukan dengan pertimbangan antara lain:
a) Piutang melampaui batas umur (kedaluwarsa) yang ditetapkan
sebagai kriteria kualitas piutang macet; dan/ata
b) Debitor tidak melakukan pelunasan 1 bulan setelah tanggal
Surat Tagihan Ketiga; dan/atau
c) Debitor mengalami musibah (force majeure); dan/atau
d) Debitor meninggal dunia dengan tidak meninggalkan harta warisan dan
tidak mempunyai ahli waris, atau ahli waris tidak dapat ditemukan
berdasarkan surat keterangan dari pejabat yang berwenang; dan/atau
e) Debitor tidak mempunyai harta kekayaan lagi, dibuktikan dengan surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menyatakan bahwa
debitor memang benar-benar sudah tidak mempunyai harta kekayaan
lagi; dan/atau
f) Debitor dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan; dan/atau
g) Debitor yang tidak dapat ditemukan lagi karena:
(1) Pindah alamat atau alamatnya tidak jelas/tidak lengkap berdasarkan
surat keterangan/pernyataan dari pejabat yang berwenang; dan/atau
(2) Telah meninggalkan Indonesia berdasarkan surat
keterangan/pernyataan dari pejabat yang berwenang; dan/atau
h) Dokumen-dokumen sebagai dasar penagihan kepada debitor tidak
lengkap atau tidak dapat ditelusuri lagi disebabkan keadaan yang tidak
dapat dihindarkan seperti bencana alam, kebakaran, dan sebagainya
berdasarkan surat keterangan/ pernyataan Gubernur/Bupati/Walikota;
dan/ atau
i) Objek piutang hilang dan dibuktikan dengan dokumen keterangan dari
pihak kepolisian.
2) Tata cara penghapusbukuan atau penghapusan bersyarat piutang
dilakukan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan;
3) Perlakuan akuntansi penghapusbukuan atau penghapusan bersyarat
piutang dilakukan dengan cara mengurangi akun piutang dan akun
penyisihan piutang tidak tertagih;
4) Penghapusbukuan atau penghapusan bersyarat piutang tidak
menghilangkan hak tagih dan oleh karena itu terhadap piutang yang
sudah dihapusbukukan ini masih dicatat secara ekstrakomtabel dan
diungkapkan dalam catatan atas laporan keuangan.
c. Penghapustagihan atau penghapusan mutlak piutang
1) Penghapustagihan atau penghapusan mutlak piutang dapat dilakukan
dengan pertimbangan antara lain:
126
a) Penghapustagihan karena mengingat jasa-jasa pihak yang
berutang/debitor kepada daerah, untuk menolong pihak berutang dari
keterpurukan yang lebih dalam, misalnya kredit UKM yang tidak mampu
membayar;
b) Penghapustagihan sebagai suatu sikap menyejukkan, membuat citra
penagih menjadi lebih baik, memperoleh dukungan moril lebih luas
menghadapi tugas masa depan;
c) Penghapustagihan sebagai sikap berhenti menagih, menggambarkan
situasi tak mungkin tertagih melihat kondisi pihak tertagih;
d) Penghapustagihan untuk restrukturisasi penyehatan utang, misalnya
penghapusan denda, tunggakan bunga dikapitalisasi menjadi pokok
kredit baru, reschedulling dan penurunan tarif bunga kredit;
e) Penghapustagihan setelah semua upaya tagih dan cara lain gagal atau
tidak mungkin diterapkan, misalnya, kredit macet dikonversi menjadi
saham/ekuitas/penyertaan, dijual, jaminan dilelang;
f) Penghapustagihan sesuai hokum perdata umumnya, hukum kepailitan,
hukum industri (misalnya industri keuangan dunia, industri perbankan),
hokum pasar modal, hukum pajak, melakukan benchmarking
kebijakan/peraturan write off di negara lain;
g) Penghapustagihan secara hukum sulit atau tidak mungkin dibatalkan,
apabila telah diputuskan dan diberlakukan, kecuali cacat hukum.
2) Tata cara penghapustagihan atau penghapusan mutlak piutang dilakukan
mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan;
3) Penghapustagihan atau penghapusan mutlak piutang dilakukan dengan cara menutup
ekstrakomptabel dan tidak melakukan penjurnalan dan diungkapkan dalam catatan
atas laporan keuangan
➢ Ilustrasi penyisihan piutang
a. Penyisihan Piutang Pajak
Pada 31 Desember 2015, terdapat pendapatan pajak yang belum dibayarkan
namun telah diterbitkan Surat Ketetapan Pajak (SKP) sejumlah Rp 20.000.000
dengan rincian sebagai berikut:
1) Piutang sejumlah Rp 12.000.000 memiliki umur kurang dari 1 tahun;
2) Piutang sejumlah Rp 5.000.000 memiliki umur lebih dari 1 tahun s.d. 2
tahun;
3) Piutang sejumlah Rp 2.000.000 memiliki umur lebih dari 2 tahun s.d. 5
tahun;
4) Piutang sejumlah Rp 1.000.000 memiliki umur lebih dari 5 tahun.
127
Perhitungan Penyisihan Piutang:
Uraian Kualitas Jumlah Persentase Penyisihan

Penyisihan Piutang Tidak
(Rp)
Piutang Tertagih
Tidak
(Rp)
Tertagih
Piutang Pajak Lancar 12.000.000 0,5% 60.000
Piutang Pajak Kurang 5.000.000 10% 500.000
Lancar
Piutang Pajak Diragukan 2.000.000 50% 1.000.000
Piutang Pajak Macet 1.000.000 100% 1.000.000
Jumlah 20.000.000
JUMLAH Rp 2.560.000,00
Jurnal:
Tanggal Kode Uraian Debet Kredit
Rekening (Rp) (Rp)

31 Des 9.x.x.xx.xx Beban Penyisihan Piutang 2.560.000
2015 Pajak Tidak Tertagih
1.1.x.xx.xx Penyisihan Piutang 2.560.000
Pajak Tidak Tertagih
b. Penyisihan Piutang Retribusi

Pada 31 Desember 2015, terdapat pendapatan retribusi yang belum
dibayarkan namun telah diterbitkan Surat Ketetapan Retribusi (SKR) sejumlah
Rp 480.000.000 dengan rincian sebagai berikut:
1) Piutang sejumlah Rp 250.000.000 memiliki masa pelunasan belum jatuh
tempo (kualitas lancar);
2) Piutang sejumlah Rp 120.000.000 belum dilunasi terhitung 1 (satu) bulan
sejak tanggal Surat Tagihan Pertama diterbitkan (kualitas kurang lancar)
sejak tanggal Surat Tagihan Kedua diterbitkan (kualitas diragukan);
sejak tanggal Surat Tagihan Ketiga diterbitkan (kualitas macet).
128
c. Penyisihan Piutang
Uraian Kualitas Jumlah Persentase Penyisihan
Penyisihan Piutang Tidak
Piutang Tertagih
Tidak
Tertagih
Piutang
Retribusi Lancar 250.000.000 0,5% 1.250.000
Piutang Kurang
Retribusi Lancar 120.000.000 10% 12.000.000
Piutang
Retribusi Diragukan 80.000.000 50% 40.000.000
Piutang
Retribusi Macet 30.000.000 100% 30.000.000
Jumlah 480.000.000
JUMLAH 83.250.000
Tanggal Kode Uraian Debet Kredit (Rp)

Rekening (Rp)
31 Des 9.x.x.xx.xx Beban Penyisihan 83.250.000
Piutang Retribusi Tidak
2015
Tertagih
1.x.x.xx.xx Penyisihan Piutang 83.250.000
Retribusi Tidak Tertagih
129
LAMPIRAN :
CONTOH DIAGRAM ALIR DAN FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM
PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH.
DAFTAR DIAGRAM ALIR
KODE DESKRIPSI
DAK-01 DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN OBJEK PAJAK YANG DIPUNGUT
BERDASARKAN PENETAPAN KEPALA DAERAH – PAJAK REKLAME DAN
AIR TANAH
BERDASARKAN PENETAPAN KEPALA DAERAH – PAJAK BUMI DAN
BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN
DAK-03 DIAGRAM ALIR PENETAPAN PAJAK YANG DIPUNGUT BERDASARKAN
PENETAPAN KEPALA DAERAH – PAJAK REKLAME DAN AIR TANAH
PENETAPAN KEPALA DAERAH – PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
PERDESAAN DAN PERKOTAAN (PBB-P2)
DAK-05 DIAGRAM ALIR PEMBAYARAN PAJAK YANG DIPUNGUT BERDASARKAN
PENETAPAN KEPALA DAERAH MELALUI BENDAHARA PENERIMA
PENETAPAN KEPALA DAERAH MELALUI BANK / TPE
DAK-07 DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK YANG DIPUNGUT
BERDASARKAN PERHITUNGAN WAJIB PAJAK – PAJAK HOTEL,
RESTORAN, HIBURAN, PENERANGAN JALAN, MINERAL BUKAN LOGAM
DAN BATUAN, PARKIR DAN SARANG BURUNG WALET.
BERDASARKAN PERHITUNGAN WAJIB PAJAK – BEA PEROLEHAN HAK
ATAS TANAH DAN BANGUNAN
PERHITUNGAN WAJIB PAJAK MELALUI BENDAHARA PENERIMA
PERHITUNGAN WAJIB PAJAK MELALUI BANK / TPE
DAK-11 DIAGRAM ALIR PELAPORAN PAJAK YANG DIPUNGUT BERDASARKAN
PERHITUNGAN WAJIB PAJAK
DAK-13 DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN RETRIBUSI DAERAH
130
DAK-14 DIAGRAM ALIR PENETAPAN RETRIBUSI DAERAH
DAK-15 DIAGRAM ALIR PEMBAYARAN RETRIBUSI DAERAH MELALUI
BENDAHARA PENERIMA
DAK-16 DIAGRAM ALIR PEMBAYARAN RETRIBUSI DAERAH MELALUI BANK / TPE
DAK-17 DIAGRAM ALIR ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
DAK-18 DIAGRAM ALIR KEBERATAN DAN BANDING
DAK-19 DIAGRAM ALIR PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN
KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI
ADMINISTRASI
DAK-20 DIAGRAM ALIR PENAGIHAN
131
BERDASARKAN PENETAPAN KEPALA DAERAH – PAJAK REKLAME DAN AIR TANAH
PENDAFTARAN OBJEK PAJAK REKLAME DAN AIR TANAH
WAJIB PAJAK PENDATAAN DATA
MULAI
MENGISI FORMULIR FORMULIR SURAT

SURAT PENDAFTARAN
PENDAFTARAN OBJEK PAJAK
OBJEK PAJAK
FORMULIR SURAT
PENDAFTARAN
OBJEK PAJAK TERISI
LENGKAP
DAFTAR INDUK
OBJEK PAJAK
SELESAI
Phase
BERDASARKAN PENETAPAN KEPALA DAERAH – PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
PERDESAAN DAN PERKOTAAN
PENDAFTARAN OBJEK PAJAK PPB-P2
MULAI
MENGISI FORMULIR FORMULIR SPOP

SPOP
FORMULIR SPOP
TERISI LENGKAP
SELESAI
• SPOP
• Petapersil
• Data Pendukung bangunan
Phase
PENETAPAN KEPALA DAERAH – PAJAK REKLAME DAN AIR TANAH
PENETAPAN PAJAK REKLAME DAN AIR TANAH
WAJIB PAJAK PENDATAAN DATA PENETAPAN PEMBUKUAN PENAGIHAN
MULAI
KARTU DATA
KARTU DATA MEMBUAT SKPD

BERDASARKAN
KARTU DATA +
TANDA TANGAN
SKPD SKPD DAFTAR SKPD
DAFTAR SKPD
SELESAI
DAFTAR SKPD
TANDA TERIMA
SKPD
SELESAI
SELESAI
Phase
PENETAPAN KEPALA DAERAH – PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN
PERKOTAAN (PBB-P2)
PENETAPAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN (PPB-P2)
KARTU DATA +
DATA LAIN YANG
MULAI MENDUKUNG
MELAKUKAN
PENILAIAN NJOP
KARTU DATA
DAFTAR SPPT YANG

DITERBITKAN
MENERBITKAN SPPT
(DHKP)
SPPT MENERBITKAN SPPT

SELESAI
DAFTARSPPT YANG
DITERBITKAN
(DHKP)
DAFTAR SPPT YANG
DITERBITKAN
(DHKP)
TANDA TERIMA
SPPT
SELESAI
SELESAI
Phase
PENETAPAN KEPALA DAERAH MELALUI BENDAHARA PENERIMA
PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK DAERAH KABUPATEN/KOTA BERDASARKAN PENETAPAN KEPALA DAERAH MELALUI BENDAHARA PENERIMA
WAJIB PAJAK BENDAHARA DATA BANK PEMBUKUAN PENDATAAN PENAGIHAN KEPALA OPD KEPALA DAERAH
MULAI
MENERIMA UANG +
SKPD/SPPT
MELUNASKAN PEMBAYARAN
+ MENERBITKAN SSPD
SSPD SSPD
SSPD
MENERIMA
UANG YANG PENYETORAN
SELESAI DITERIMA PERHARI HARIAN DARI
BENDAHARA
PENERIMA
BUKU PEMBANTU SELESAI
MENCATAT DALAM BUKU PENERIMAAN
PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS
BUKTI SETORAN
SEJENIS DAN MEMBUKUKAN BANK
DALAM BUKU KAS UMUM
BUKU PEMBANTU
PENERIMAAN
SEJENIS
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU PEMBANTU
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU KAS UMUM
SELESAI
MENYIAPKAN
LAPORAN
RREALISASI
PENERIMAAN DAN TANDA TANGAN
PENYETORAN UANG LAPORAN REALISASI
BULANAN DAN PENYETORAN
UANG BULANAN
LAPORAN REALISASI
DAN PENYETORAN
UANG BULANAN
LAPORAN REALISASI DAN LAPORAN REALISASI DAN

LAPORAN REALISASI DAN PENYETORAN PENYETORAN UANG BULANAN PENYETORAN UANG BULANAN
UANG BULANAN YANG SUDAH YANG SUDAH YANG SUDAH
DITANDATANGANI DITANDATANGANI DITANDATANGANI
SELESAI
SELESAI
Phase
PENETAPAN KEPALA DAERAH MELALUI BANK / TPE
PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK DAERAH KABUPATEN/KOTA BERDASARKAN PENETAPAN KEPALA DAERAH MELALUI BANK/TPE
PEMBUKUAN +
WAJIB PAJAK BENDAHARA DATA BANK PENDATAAN + KEPALA OPD KEPALA DAERAH
PENAGIHAN
MULAI
MEMINTA KODE BAYAR

ATAS PAJAK YANG AKAN BENDAHARA MENERBITKAN
DIBAYARKAN KODE BAYAR
MENERIMA UANG +
+ MNERBITKAN BUKTI BAYAR
KODE BAYAR
BUKTI BAYAR
BUKTI BAYAR
REKENING KORAN
HARIAN REKENING KORAN
HARIAN
SELESAI BUKU PEMBANTU
SEJENIS DAN MEMBUKUKAN
DALAM BUKU KAS UMUM
BUKU PEMBANTU
SELESAI
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU KAS UMUM
MENYIAPKAN
LAPORAN
TANDA TANGAN
RREALISASI
LAPORAN REALISASI
PENERIMAAN DAN
DAN PENYETORAN
PENYETORAN UANG
UANG BULANAN
BULANAN
LAPORAN REALISASI
DAN PENYETORAN
UANG BULANAN

SELESAI
SELESAI
Phase
BERDASARKAN PERHITUNGAN WAJIB PAJAK–PAJAK HOTEL, RESTORAN,
HIBURAN, PENERANGAN JALAN, MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN, PARKIR
DAN SARANG BURUNG WALET.
PENDAFTARAN PAJAK HOTEL, RESTORAN, HIBURAN, PENERANGAN JALAN,
MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN, PARKIR DAN SARANG BURUNG WALET
MULAI
FORMULIR
MENGISI FORMULIR
PENDAFTARAN
PENDAFTARAN
WAJIB PAJAK
WAJIB PAJAK
FORMULIR
PENDAFTARAN
WAJIB PAJAK TERISI
LENGKAP
DAFTAR INDUK
NPWPD
WAJIB PAJAK
SELESAI
Phase
BERDASARKAN PERHITUNGAN WAJIB PAJAK – BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH
DAN BANGUNAN
PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BPHTB
MULAI
FORMULIR SSPD
MENGISI FORMULIR
BPHTB
SSPD BPHTB
FORMULIR SSPD
BPHTB TERISI
LENGKAP
SELESAI
Phase
PERHITUNGAN WAJIB PAJAK MELALUI BENDAHARA PENERIMA
PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK DAERAH KABUPATEN/KOTA BERDASARKAN PERHITUNGAN WAJIB PAJAK MELALUI BENDAHARA PENERIMA
MULAI
NPWPD + MASA
MENERIMA UANG +
PAJAK + JUMLAH
PEMBAYARAN
+ MENERBITKAN SSPD
SSPD SSPD
SSPD
MENERIMA
BENDAHARA
PENERIMA
BUKTI SETORAN
DALAM BUKU KAS UMUM
BUKU PEMBANTU
PENERIMAAN
SEJENIS
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU PEMBANTU
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU KAS UMUM
SELESAI
MENYIAPKAN
LAPORAN
RREALISASI
UANG BULANAN
LAPORAN REALISASI
DAN PENYETORAN
UANG BULANAN

SELESAI
SELESAI
Phase
PERHITUNGAN WAJIB PAJAK MELALUI BANK / TPE
PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK DAERAH KABUPATEN/KOTA BERDASARKAN PERHITUNGAN WAJIB PAJAK MELALUI BANK/TPE
PEMBUKUAN +
PENAGIHAN
MULAI
MEMINTA KODE BAYAR

MENERIMA UANG +
KODE BAYAR
BUKTI BAYAR
BUKTI BAYAR
REKENING KORAN
HARIAN
DALAM BUKU KAS UMUM
BUKU PEMBANTU
SELESAI
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU KAS UMUM
MENYIAPKAN
LAPORAN
TANDA TANGAN
RREALISASI
LAPORAN REALISASI
PENERIMAAN DAN
DAN PENYETORAN
PENYETORAN UANG
UANG BULANAN
BULANAN
LAPORAN REALISASI
DAN PENYETORAN
UANG BULANAN

SELESAI
SELESAI
Phase
DAK-11 DIAGRAM ALIR PELAPORAN PAJAK YANG DIPUNGUT BERDASARKAN
PELAPORAN PAJAK KABUPATEN / KOTA YANG DIPUNGUT DENGAN

PERHITUNGAN OLEH WAJIB PAJAK
MULAI
MENGISI SPTPD FORMULIR

DAN MELAMPIRI SPTPD
DENGAN SSPD
SELESAI
• SPTPD
• SSPD
• Dokumen
Pendukung
Phase
PENERBITAN SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN PAJAK KABUPATEN / KOTA YANG DIPUNGUT DENGAN PERHITUNGAN OLEH WAJIB PAJAK
MULAI
KARTU DATA
MEMBUAT NOTA
KARTU DATA PERHITUNGAN
BERDASARKAN KARTU
DATA / HASIL
PEMERIKSAAN ATAU
DATA LAIN
TERDAPAT
SELISIH ?
TIDAK
SKPDN
YA
SKPDKB / SKPDKBT
SKPDN / SKPDKB / SKPDN / SKPDKB / DAFTAR SKPDN /

SKPDKBT SKPDKBT SKPDKB / SKPDKBT
DAFTAR SKPDN /
SKPDKB / SKPDKBT SELESAI DAFTAR SKPDN /
SKPDKB / SKPDKBT
TANDA TERIMA
SKPDN / SKPDKB /
SKPDKBT
SELESAI
SELESAI
Phase
DAK-13 DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN RETRIBUSI DAERAH
PENDAFTARAN WAJIB RETRIBUSI
WAJIB RETRIBUSI PENDATAAN DATA
MULAI
FORMULIR
MENGISI FORMULIR
PENDAFTARAN
PENDAFTARAN
WAJIB RETRIBUSI
WAJIB RETRIBUSI
FORMULIR
PENDAFTARAN
WAJIB RETRIBUSI
TERISI LENGKAP
DAFTAR INDUK
WAJIB RETRIBUSI
SELESAI
Phase
DAK-14 DIAGRAM ALIR PENETAPAN RETRIBUSI DAERAH
PENETAPAN RETRIBUSI DAERAH
MULAI
KARTU DATA
MEMBUAT NOTA
PERHITUNGAN
KARTU DATA BERDASARKAN
KARTU DATA
MENERBITKAN
SKRD + TANDA
TANGAN
SKRD SKRD DAFTAR SKRD
DAFTAR SKRD
SELESAI DAFTAR SKRD
TANDA TERIMA
SKRD
SELESAI
SELESAI
Phase
DAK-15 DIAGRAM ALIR PEMBAYARAN RETRIBUSI DAERAH MELALUI BENDAHARA
PENERIMA
PEMBAYARAN DAN PENYETORAN RETRIBUSI DAERAH MELALUI BENDAHARA PENERIMA
MULAI
MENERIMA UANG +
SKRD
+ MENERBITKAN SSPD
SSRD SSRD
SSRD
MENERIMA
BENDAHARA
PENERIMA
BUKTI SETORAN
DALAM BUKU KAS UMUM
BUKU PEMBANTU
PENERIMAAN
SEJENIS
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU PEMBANTU
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU KAS UMUM
SELESAI
MENYIAPKAN
LAPORAN
RREALISASI
UANG BULANAN
LAPORAN REALISASI
DAN PENYETORAN
UANG BULANAN

SELESAI
SELESAI
Phase
DAK-16 DIAGRAM ALIR PEMBAYARAN RETRIBUSI DAERAH MELALUI BANK / TPE
PEMBAYARAN DAN PENYETORAN RETRIBUSI DAERAH MELALUI BANK/TPE
PEMBUKUAN +
PENAGIHAN
MULAI
MEMINTA KODE BAYAR

MENERIMA UANG +
KODE BAYAR
BUKTI BAYAR
BUKTI BAYAR
REKENING KORAN
HARIAN
DALAM BUKU KAS UMUM
BUKU PEMBANTU
SELESAI
PENERIMAAN
SEJENIS
BUKU KAS UMUM
MENYIAPKAN
LAPORAN
TANDA TANGAN
RREALISASI
LAPORAN REALISASI
PENERIMAAN DAN
DAN PENYETORAN
PENYETORAN UANG
UANG BULANAN
BULANAN
LAPORAN REALISASI
DAN PENYETORAN
UANG BULANAN

SELESAI
SELESAI
Phase
DAK-17 DIAGRAM ALIR ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
DAK-18 DIAGRAM ALIR KEBERATAN DAN BANDING
KEBERATAN DAN BANDING
WAJIB PAJAK PENETAPAN DATA KEPALA OPD KEPALA DAERAH
MULAI MENERIMA SURAT

PERMOHONAN
KEBERATAN
MEMBUAT SURAT
PERMOHONAN
KEBERATAN KARTU DATA
• Meneliti kelengkapan
SURAT
surat permohonan
PERMOHONAN
keberatan.
KEBERATAN
• Meneliti materi
permohonan
keberatan dengan
dilakukan penelitian
dan pemeriksaan bila
diperlukan.
• Membuat Laporan
Hasil Penelitian.
MEMPERTIMBANGKAN • Laporan Hasil

Laporan Hasil APAKAH AKAN DITERIMA Penelitian
Penelitian ATAU DITOLAK DAN • Rekomendasi
MEMBUAT REKOMENDASI Kepala OPD
KEPADA KEPALA DAERAH
SK KEPALA DAERAH KEPUTUSAN KEPALA

DAERAH
SK KEPALA DAERAH SK KEPALA DAERAH SK KEPALA DAERAH

YANG DI-TTD YANG DI-TTD YANG DI-TTD
TANDA TERIMA
PUAS ? SELESAI
TIDAK
AJUKAN BANDING
YA
KE BPSK
SELESAI
Phase
DAK-19 DIAGRAM ALIR PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPAN
DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
WAJIB PAJAK PENETAPAN DATA KEPALA OPD PEMBUKUAN PENETAPAN
MULAI MENERIMA SURAT

PERMOHONAN
MEMBUAT SURAT
PERMOHONAN
KARTU DATA
SURAT • Meneliti kelengkapan

PERMOHONAN surat permohonan
• Meneliti materi
permohonan dengan
dilakukan penelitian
dan pemeriksaan bila
diperlukan.
• Membuat Laporan
Hasil Penelitian.
MEMPERTIMBANGKAN
Laporan Hasil APAKAH AKAN DITERIMA
Penelitian ATAU DITOLAK DAN
MEMBUAT REKOMENDASI
KEPADA KEPALA DAERAH
SK KEPALA OPD
SELESAI SELESAI
SK KEPALA OPD SK KEPALA OPD SK KEPALA OPD SK KEPALA OPD

YANG DI-TTD YANG DI-TTD TANDA TANGAN YANG DI-TTD YANG DI-TTD
TANDA TERIMA
SELESAI
Phase
DAK-20 DIAGRAM ALIR PENAGIHAN
CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN
DALAM PEMUNGUTAN PAJAK KAB/KOTA
FPK 01 Pendaftaran FPK 38. Keputusan Kepala Daerah/Badan

FPK 02A SPTPD Hotel tentang Pembatalan
FPK 02B SPTPD Restoran FPK 39. Keputusan Kepala Daerah/Badan
FPK 02C SPTPD Hiburan tentang Pembetulan
FPK 02D SPTPD Parkir FPK 40. Keputusan Kepala Daerah tentang
FPK 02E.1 SPTPD PPJ Restitusi
FPK 02E.2 SPTPD PPJ PLN FPK 41. Keputusan Kepala Daerah Penolakan
FPK 02F SPTPD Mineral Angsuran
FPK 02G SPTPD Sarang Burung Walet FPK 42.Keputusan Kepala Daerah tentang
FPK 02H Surat Pendaftaran Objek Pajak PAT Kompensasi
FPK 02I Surat Pendaftaran Objek Pajak Reklame FPK 43.laporan realisasi penerimaan harian
FPK 03 SK Penolakan/Persetujuan Angsuran FPK 44.Rekap Penerimaan Harian.
FPK 04A Nota Perhitungan Pajak Reklame FPK 45.Nota Perhitungan Pemeriksan Self
FPK 04B Nota Perhitungan Pajak Air Tanah Assessment
FPK 05 Lap Realisasi Penerimaan dan Setoran FPK 46.Surat Teguran Melunasi.
Bulanan-Harian FPK 47.Lampiran Berita Acara Pelaksanaan
FPK 06 Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa Sita
FPK 07 Realisasi Penerimaan Pajak Bulanan FPK 48.Laporan Pelaksanaan Penyitaan
FPK 08 SKPD-KBT FPK 49.Keputusan Keberatan
FPK 09 SKPD-LB FPK 50.Keputusan Kepala Daerah Angsuran
FPK 10 SKPD-Nil FPK 51.Nota Perhitungan Pemeriksan Self
FPK 11 Surat Perintah Sita Assessment
FPK 12 Plakat DISITA FPK 52.Nota Perhitungan Self Assessment
FPK 13 Daftar SKPD FPK 53.Realisasi Setoran Setoran Masa
FPK 14 Rincan Buku Pembantu Perjenis Objek FPK 54.Rincian BPPOP
Penerimaan
FPK 15 Cabut Sita KDPK 01A Kartu NOPD
FPK 16 Permintaan Lelang KDPK 02 Kartu NPWD
FPK 17 Pembatalan Lelang KDPK 03 Pajak Hotel
FPK 18 Surat Paksa KDPK 04 Pajak Restoran
FPK 19 Surat Tugas Pemeriksaan Penelitian KDPK 05 Kartu Data Pajak Reklame
FPK 20 Surat Kepala Daerah Setuju-Tolak Keberatan KDPK 06 Pajak Hiburan
FPK 21.Pemohonan pengembalian Kelebihan Bayar KDPK 07 Pajak Parkir
FPK 22.Surat Teguran Tidak Menyampaikan SPTPD KDPK 08 Pajak Mineral
FPK 23.Laporan Hasil Pemeriksaan KDPK 09 Pajak Air Tanah
FPK 24 SKPD Pajak Air Tanah KDPK 10 Pajak Walet
FPK 25 SKPD Reklame No Kohir
FPK 26.STPD BK 01.Daftar Induk WP
FPK 27.Permohonan Angsuran BK 02.Buku Pembantu Penerimaan Objek Per
FPK 29.SKPD-KB Jenis Pajak
FPK 30.Permohonan Penundaan. BK 03.BPPOP
FPK 32.SSPD BK 05.Daftar Surat Pemberitahuan Pajak Daerah
FPK 33.Realisasi Penerimaan Pembukuan BK 06.Daftar Pengendalian SPTPD
FPK 34 Surat Permohonan Keberatan BK 07.Buku Kas Umum
FPK 35A.Permohonan pembetulan Ketetapan BK 09.Buku Pengendalian Tunggakan Per Jenis
FPK 35B.Permohonan pembatalan Ketetapan Pajak
FPK 36.Permohonan Pengurangan Ketetapan BK 10.Tunggakan Per WP SA
FPK 37. Keputusan Kepala Daerah/Badan tentang BK 11.Tunggakan Per WP OA
Pengurangan
Lampiran II.B
Logo dan Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah......
FPK- 01
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK DAERAH

Nomor : …………………………………….
Kepada
Nomor : Yth. ..................................................
Jalan.........................................
Lampiran : di -
Hal : Pendaftaran Wajib Pajak Daerah ............................
PERHATIAN
1. Harap diisi dan ditulis dengan huruf Cetak, Benar, dan Lengkap
2. Beri tanda V pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan.
3. Setelah Formulir Perdaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali
kepada Badan/Dinas Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota………………………………
Jl………………………………..
DIISI OLEH WAJIB PAJAK

1. Nama (Badan/Perorangan) : ……………………………………………………..
2. Alamat ( Photo Copy Surat
Keterangan Domisili dilampirkan ) ……………………………………………………..
a. Jalan / No : ……………………………………………………..
b. RT/RW : ……………………………………………………..
c. Kelurahan : ……………………………………………………..
d. Kecamatan : ……………………………………………………..
e. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………..
f. Kode Pos : ……………………………………………………..
g. Nomor Telepon/Fax/HP : ……………………………………………………..
h. e-mail : ……………………………………………………..
3. Surat Izin Yang Dimiliki
a. Surat Izin…….. Nomor : …………….. Tanggal : …………………
b. Surat …..…….. Nomor : …………….. Tanggal : …………………
c. Surat ……..….. Nomor : …………….. Tanggal : …………………
d. dst Nomor : …………….. Tanggal : …………………
4. Jenis Pajak
KETERANGAN PEMILIK / PENGELOLA (DIISI OLEH WAJIB PAJAK)
5. Nama Pemilik/Pengelola : ……………………………………………………..

6. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………..
7. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………..
a. Jalan / No : ……………………………………………………..
b. RT/RW : ……………………………………………………..
c. Kelurahan : ……………………………………………………..
d. Kecamatan : ……………………………………………………..
e. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………..
f. Kode Pos : ……………………………………………………..
h. e-mail : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
WAJIB PAJAK,
(..... Nama Lengkap .....)
DIISI OLEH PETUGAS
NPWPD yang diberikan berdasarkan nomor kode berikut:
NOPD yang diberikan berdasarkan nomor kode berikut:
1. NPWPD yang diberikan : ………………………………

2. NOPD yang diberikan : ………………………………
3. Tanggal Pengukuhan sebagai WP : ………………………………
4. Nomor Pengukuhan sebagai WP : ………………………………
PETUGAS,

NIP. …………..
Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah …………….. ………..
FPK-02A
SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD)

PAJAK HOTEL
Nomor : ………………………...(diisi petugas)

Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada :
NPWPD : .............................................. Yth. ……………………………
NOPD : .............................................. …………………………………..

Semua jenis Kode NPWPD dan NOPD menyesuaikan di
pada formulir pendaftaran
Nama : ........................................................... ……………………………….
Alamat : ...........................................................
PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf cetak
2. Beri nomor pada kotak ... yang tersedia
3. Setelah diisi dan ditandatangani harap diserahkan kepada ………….paling lambat
tanggal…………bulan berikutnya
4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut di atas akan dilakukan Penetapan
secara Jabatan dan Sanksi Administratif
A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK
1. NPWPD : ..............................................
2. NOPD : ..............................................
3. Nama Objek Pajak/Usaha : ..............................................
4. Alamat Objek Pajak : ..............................................
..............................................
5. Golongan Objek Pajak : Bintang [_], Melati [_], Lainnya [_]
6. Data Objek Pajak (Lampirkan Reakpitulasi Penjualan)
Omzet Penjualan
Hari ke Jumlah (Rp)
Kamar Hotel Penunjang Lainnya*)
1 2 3 4=2+3
1
2
3
dst
Jumlah Omzet (Rp)
Tarif Pajak (%)
Jumlah Pajak Terutang (Rp)
*) penunjang lainnya merupakan fasilitas yang dikelola oleh manajemen sebagai fasilitas hotel, dan
jika fasilitas tersebut dinikmati pihak di luar tamu hotel atau dikelola oleh pihak lain, maka tariff pajak
dan jenis pajaknya disesuaikan dengan perizinannya
7. Menggunakan Register : Ya [_], Tidak [_], Lainnya [_]
8. Mengadakan Pembukuan : Ya [_], Tidak [_], Lainnya [_]
9. Nama Objek Pajak/Usaha :
10. Rincian Data Pendukung :
Terlampir:
a. Rekap Omzet Penjualan : Ya [_], Tidak [_]
b. Rekap Bon/Bill : Ya [_], Tidak [_]
c. Lainnya (SSPD dll) : Ya [_], Tidak [_]
B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan
apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran lampirannya adalah
benar, lengkap dan jelas.
WAJIB PAJAK,
C. DIISI OLEH PETUGAS
Diterima Tanggal : ……………………………………………………………………………….

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………….
PETUGAS,

Lampiran II.B
-Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah …………….. ………..
FPK-02B

PAJAK RESTORAN

Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada :
NPWPD : .............................................. Yth. ……………………………
NOPD : .............................................. …………………………………..

di-
………………….
PERHATIAN :

2. Beri nomor pada kotak .... yang tersedia
1. NPWPD : ..............................................
2. NOPD : ..............................................
3. Nama Objek Pajak/Usaha : ..............................................
4. Alamat Objek Pajak : ..............................................
5. Golongan Objek Pajak : Rumah Makan [_], Kafe [_], Warung Nasi [_],
Kedai Kopi [_], Lainnya ………… [_]
6. Data Objek Pajak (Lampirkan Rekapitulasi Penjualan)
Hari ke Jumlah Omset (Rp)
1 2
1
2
dst
Jumlah Omzet (Rp)

Tarif Pajak (%)
Terlampir:
b. Rekap Bon/Bill/Bukti : Ya [_], Tidak [_]
B. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK,

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………….
PETUGAS,

Lampiran II.B
FPK-02C

PAJAK HIBURAN

Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada
NPWPD : .................................................... Yth. ……………………………
NOPD : .................................................... …………………………………..

di
……………………………….
PERHATIAN :

2. Beri nomor pada kotak [_ _] yang tersedia
secara Jabatan dan diberikan Sanksi Administratif
1. NPWPD : ....................................................
2. NOPD : ....................................................
3. Nama Objek Pajak/Usaha : ....................................................
4. Alamat Objek Pajak : ....................................................
5. Hiburan Yang : Tontonan Film [_],Pagelaran kesenian,musik,tari,
Diselenggarakan (Golongan dan/atau busana [_],Kontes kecantikan,binaraga,dan
Objek Pajak) sejenisnya [_], Pameran [_],Diskotik,karaoke,klab
malam, dan sejenisnya [_], Sirkus, akrobat, dan
sulap [_],Permainan billyard,golf,dan boling [_],
Pacuan kuda,pacuan kendaraan, permainan
ketangkasan [_],Panti pijat,refleksi,mandi uap/spa,
mandi uap, fitness centre [_], Pertandingan olah raga
[_], Lainnya ………… [_]
6. Dasar Pengenaan Pajak Hiburan didasarkan jumlah uang yang diterima atau yang
seharusnya diterima oleh penyelenggara hiburan (Lampirkan Reakpitulasi Penjualan)
Jumlah Permbayaran dan Pajak Terutang untuk Masa Pajak Sekarang
Masa Pajak Bulan : ………………………
No Uraian Jumlah
1 2
1 Dasar Pengenaan (Jumlah
Pembayaran Yang Diterima)
2 Jumlah Omzet (Rp)
3 Tarif Pajak (%)
4 Jumlah Pajak Terutang (Rp)

Terlampir:
B. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK,

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………
PETUGAS,

Lampiran II.B
FPK-02D

PAJAK PARKIR

Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada
NPWPD : .............................................................. Yth. ……………………………
NOPD : .............................................................. …………………………………..

di
……………………………….
PERHATIAN :
1. NPWPD : ..............................................................
2. NOPD : ..............................................................
3. Nama Objek Pajak/Usaha : ..............................................................
4. Alamat Objek Pajak : ..............................................................
5. Golongan Objek Pajak : Dalam Gedung [_], Di Luar Gedung [_]
6. Data Objek Pajak (Lampirkan Rekapitulasi Omset)
Omset Penjualan
Hari ke Penjualan Karcis ke Jumlah (Rp)
Parkir Cuma-cuma*)
Pengguna
1 2 3 4=2+3
1
2
dst
Jumlah Omzet (Rp)
Tarif Pajak (%)
*) Parkir cuma-cuma (penunjang lainnya) merupakan fasilitas yang diberikan oleh
manajemen yang sama sebagai fasilitas parkir.
Terlampir:
B. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK,

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………….
PETUGAS,

Lampiran II.B
FPK-02E

PAJAK PENERANGAN JALAN (PPJ)
Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada
NPWPD : .............................................................. Yth. ……………………………
NOPD : .............................................................. …………………………………..

di
……………………………….
PERHATIAN :
1. NPWPD : ..........................................
2. NOPD : ..........................................
3. Nama Objek Pajak/Usaha : ..........................................
4. Alamat Objek Pajak : ..........................................
..........................................
5. Golongan Objek Pajak : a. Asal Tenaga Listrik [_] 1) PLN
2) Non PLN
b. Golongan Tarif [_] 1) Industri/Bisnis
2) Rumah Tangga
3) Sosial
4) Lainnya……
c. Voltase [_] 1) 110 volt
2) 220 volt
3) Lainnya ……
d. Daya Listrik [_] 1) 450 watt
2) 900 watt
3) 1.200 watt
4) 1.600 watt
5) 2.200 watt
6) > 2.200 watt
6. Data Objek Pajak (Lampirkan Rekapitulasi Omzet) :
Tarif Listrik perKWH Rp …………………………..
Taksiran Penggunaan Listrik Bulan …………………. Jml KWH Terpakai :…….
a. Masa Pajak Tanggal ……………….. s/d Tanggal …………..
b. Dasar Pengenaan Rp…………………………..
(Jumlah Pembayaran yang diterima)
c. Tarif Pajak (Perda) % …………………………..
d. Pajak Terutang (bxc) Rp …………………………..

9. Nama Objek Pajak/Usaha ..............................................................
:
10. Rincian Data Pendukung Terlampir :
B. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK,

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………
PETUGAS,

Lampiran II.B
FPK-02E.1

PAJAK PENERANGAN JALAN (PPJ) PLN
Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada
NPWPD : .............................................................. Yth. ……………………………
NOPD : .............................................................. …………………………………..

di
……………………………….
PERHATIAN :
1. NPWPD : ..........................................
2. NOPD : ..........................................
..........................................
5. Perhitungan Pajak Penerangan Jalan
Penggunaan
NO. Golongan Tarif JUMLAH PPJ
Listrik
1. Industri/ Bisnis
2. Rumah Tangga
3. Sosial
4. Lainnya
Jumlah
6. Rincian Data Pendukung Terlampir :

Lainnya (SSPD dll) : Ya [_], Tidak [_]
B. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK,

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………
PETUGAS,

Lampiran II.B
FPK-02F

PAJAK MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN
Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada
NPWPD : .............................................................. Yth. ……………………………
NOPD : .............................................................. …………………………………..

Semua jenis Kode NPWPD dan NOPD menyesuaikan di
pada formulir pendaftaran
Nama : ……………………………….
Alamat :
PERHATIAN :
1. NPWPD : ..............................................................
2. NOPD : ..............................................................
4. Alamat Objek Pajak : ..............................................................
5. Data Objek Pajak (Lampirkan Rekapitulasi Penjualan)
Jenis Objek Pajak;

1) Asbes 11) Grafit 21) Opsidien 31) Tawas
2) Batu Tulis 12) Granit/Andesit 22) Oker 32) Tras
3) Batu Setengah Permata 13) Gips 23) Pasir & Kerikil 33) Yarosif
4) Batu Kapur 14) Kalsit 24) Pasir Kuarsa 34) Zeolit
5) Batu Apung 15) Kaolin 25) Perlit 35) Basal
6) Batu Permata 16) Leusit 26) Phospat 36) Trakkit
7) Bentonit 17) Magnesit 27) Talk 37) Lainnya
8) Dolomite 18) Mika 28) Tanah Serap sesuai
9) Feldspar 19) Marmer 29) Tanah Diatome peraturan
10) Garam batu 20) Nitrat 30) Tanah Liat perundang-
udangan
No Jenis Pajak Volume (m3) Harga Pasar (Rp)
1 2 3 4
1 [ ][ ]
2 [ ][ ]
3 [ ][ ]
4 [ ][ ]
5 [ ][ ]
dst [ ][ ]
Jumlah Pembayaran dan Pajak Terutang untuk Masa Pajak sekarang

a. Masa Pajak (tanggal) : …………….s/d……………
b. Dasar Pengenaan (jumlah : Rp. …………………………
pembayaran yang diterima)
c. Tarif Pajak (Perda) : ………………..%
d. Pajak Terutang : Rp. ………………………..

Terlampir:
B. PERNYATAAN
apa yang telah kami beritahukan tersebut di atas beserta lampiran lampirannya adalah
WAJIB PAJAK,

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………….
PETUGAS,

Lampiran II.B
FPK-02G

PAJAK SARANG BURUNG WALET
Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada
NPWPD : .......................................... Yth. ……………………………
NOPD : .......................................... ………………………………

di
……………………………….
PERHATIAN :
1. NPWPD : ..........................................
2. NOPD : ..........................................
5. Golongan Objek Pajak : ..........................................
6. Data Objek Pajak (Lampirkan Rekapitulasi Omset Penjualan)
Hari Volume Sarang Harga Pasaran

Jumlah Omset (Rp)
ke Burung Walet Umum (Rp)
1 2 3 4
1
2
dst
Total Omzet (Rp)

Tarif Pajak (%)
B. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK,

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………….
PETUGAS,

Lampiran II.B
FPK-02H
SURAT PENDAFTARAN OBJEK PAJAK

PAJAK AIR TANAH (PAT)
Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada
NOPD : ……………………………………………… Yth. ……………………………

: ……………………………………………… …………………………………..
di
……………………………….
PERHATIAN :

1. Nama Wajib Pajak : ………………………………………………

2. NIK : ………………………………………………
3. NPWP
4. Alamat Wajib Pajak
5. NOPD
6. Nama Objek Pajak/Usaha : ………………………………………………
7. Alamat Objek Pajak : ………………………………………………
8. Data Objek Pajak (Lampirkan Rekapitulasi Omset/Pemakaian)
Jenis Objek Pajak;

Volume Nilai
Jenis Tempat
No Pemakaian Perolehan Jumlah (Rp)
Pajak Pengambilan
(m3) Air (Rp)
1 2 3 4 5
1 [ ][ ]
2 [ ][ ]
3 [ ][ ]
dst [ ][ ]
Jumlah Pembayaran dan Pajak Terutang untuk Masa Pajak sekarang

\
9. Menggunakan Meter Ukur : Ya [_], Tidak [_], Lainnya [_]

Terlampir:
a. Rekap Pemakaian : Ya [_], Tidak [_]
b. Rekap Bukti-Bukti : Ya [_], Tidak [_]
B. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK,
Tata Cara : Ketetapan Kepala Daerah

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………….
PETUGAS,

Lampiran II.B
FPK-02I
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

PAJAK REKLAME
Masa Pajak : ………………………………………....
Tahun Pajak : ………………………………………….
Kepada
NOPD : ............................................................. Yth. ……………………………
Nama : …………………………………..
di
……………………………….
PERHATIAN :
1. Nama Wajib Pajak :

.............................................................
2. NIK :
.............................................................
:
.............................................................
3. NPWP
.............................................................
4. Alamat Wajib Pajak : .............................................................
5. NOPD : .............................................................
6. Nama Objek Pajak/Usaha : .............................................................
7. Alamat Objek Pajak : .............................................................
.............................................................
8. Data Objek Pajak (Lampirkan Rekapitulasi Omset/Pemakaian)
1) Jenis Objek Pajak;
No Pilihan Jenis Obyek Reklame

1 2 3
01 [ ][ ] Papan Nama/Billboard/Megatron
02 [ ][ ] Kain
03 [ ][ ] Melekat/Stiker
04 [ ][ ] Selebaran
05 [ ][ ] Berjalan pada Kendaraan
06 [ ][ ] Udara
07 [ ][ ] Suara
08 [ ][ ] Film/Slide
09 [ ][ ] Peragaan
10 [ ][ ] Lain-lain…………………………..
2) Data Objek Pajak (Baru/Perpanjangan)
Jenis Judul Lokasi Batas

No Ukuran dan Jumlah
Reklame Reklame Pasang Waktu
1 2 3 4 5 6
1 [ ][ ] Panjang : ………cm/m
Lebar : …………cm/m
Ketinggian : ……….m
Jumlah : ………….unit
Variabel Lain: ……….
2 [ ][ ] Panjang : ………cm/m
Lebar : …………cm/m
Ketinggian : ……….m
Jumlah : ………….unit
Variabel Lain: ……….
3 [ ][ ]
4 [ ][ ] dst
5 [ ][ ]
dst [ ][ ]

10. Nama Objek Pajak/Usaha : .............................................................
11. Rincian Data Pendukung : : .............................................................
B. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK,
(..... Nama Lengkap.....)
Tata Cara : Ketetapan Kepala Daerah

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………….
PETUGAS,

Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota ………..
FPK-03
KEPUTUSAN BUPATI / WALIKOTA ………..

NOMOR ………………
TENTANG
PENOLAKAN / PERSETUJUAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN
PEMBAYARAN PAJAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI / WALIKOTA ……………
Membaca Surat permohonan mengangsur pembayaran utang pajak

nomor......................tanggal............................ yang diajukan
oleh Wajib Pajak......................... sebesar Rp ........................
(…………………………).;
Menimbang : a. Surat permohonan mengangsur pembayaran utang
pajak nomor .................................. tanggal
................................. yang diajukan oleh Wajib
Pajak.........................sebesar Rp .........................;
b. Bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti
yang disampaikan oleh Wajib Pajak dalam mengajukan
permohonan untuk mengangsur kekurangan
pembayaran utang pajak yang masih harus dibayar
berdasarkan ........................... telah memenuhi
persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Bupati/Walikota…………..………Nomor….Tahun…..
tentang .................;
c. dst
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
2. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota…………….… Nomor
….Tahun…….tentang Pajak ......... (Lembaran Daerah
Kabupaten/Kota……Tahun……Nomor..…, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten/Kota …….Nomor ……);
3. Peraturan Bupati/Walikota..…………..… Nomor….
Tahun…..tentang .................;
4. dst
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA……………….. TENTANG
PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN
PEMBAYARAN PAJAK
PERTAMA : Berdasarkan penelitian terhadap permohonan Wajib Pajak:
a. Nama : .................................................................
b. Alamat : .................................................................
atas utang pajak berdasarkan
Jumlah Pajak Yg
Tahun NOP/Nomor Ketetapan/ Jatuh Tempo
Masih Harus
Pajak Keputusan/Putusan*) Pembayaran
Dibayar (Rp)
1 2 3 4
Dengan ini dinyatakan DITOLAK/DISETUJUI
KEDUA : Apabila di kemudian hari ternyata diketahui terdapat

kekeliruan dalam Keputusan Bupati/Walikota……….. ini,
kekeliruan tersebut akan dibetulkan sesuai ketentuan yang
berlaku
KETIGA : Keputusan Bupati/Walikota……….. ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan
Tempat........., Tanggal... Bulan... Tahun....
a.n. BUPATI/WALIKOTA………………………
Kepala Badan/Dinas…………………
( ……… Nama Lengkap …… )

NIP. ...........................
Lampiran II.B
FPK-04
NOTA PERHITUNGAN PAJAK DAERAH (HASIL PEMERIKSAAN)

Nomor : ...............................................................
Masa Pajak : .......................................................
Tahun : ................................................................
NAMA : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NPWPD : ……………………………………………………
NOPD : ……………………………………………………
Nota Perhitungan Untuk Pajak Reklame data yang harus disajikan meliputi:
Ukuran dan Lokasi Jangka Pajak

Jenis Tarif
No Banyaknya Pemasangan Waktu Terutang
Reklame Pajak
Reklame Reklame Pemasangan (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst
Pajak terutang dengan huruf………………………………………………………………
1. Nota Perhitungan Untuk Pajak Air Tanah data yang harus disajikan meliputi:
Jenis Pajak
Nilai Tarif
No Penggunaan Volume Air Terutang
Perolehan Air Pajak
Air Tanah (Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
dst
Pajak terutang dengan huruf…………………………………………
DIKETAHUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :

KEPALA ……………… KEPALA ……………… KEPALA ………………
(..... Nama Jelas .....) (..... Nama Jelas .....) (..... Nama Jelas .....)
NIP. ............... NIP. ............... NIP. ...............
Lampiran II.B
FPK-04A
NOTA PERHITUNGAN PAJAK REKLAME

Nomor : ...............................................................
Masa Pajak : .......................................................
Tahun : ................................................................
NAMA : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NPWPD : ……………………………………………………
NOPD : ……………………………………………………
Nota Perhitungan Untuk Pajak Reklame data yang harus disajikan meliputi:
Ukuran dan Lokasi Jangka Pajak

Jenis Tarif
No Banyaknya Pemasangan Waktu Terutang
Reklame Pajak
Reklame Reklame Pemasangan (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst

NIP. ............... NIP. ............... NIP. ...............
Lampiran II.B
FPK-04B
NOTA PERHITUNGAN PAJAK AIR TANAH

Nomor : ...............................................................
Masa Pajak : .......................................................
Tahun : ................................................................
NAMA : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NPWPD : ……………………………………………………
NOPD : ……………………………………………………
Nota Perhitungan Untuk Pajak Air Tanah data yang harus disajikan meliputi:
Jenis Pajak
Nilai Tarif
No Penggunaan Volume Air Terutang
Perolehan Air Pajak
Air Tanah (Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
dst

NIP. ............... NIP. ............... NIP. ...............
Lampiran II.B
FPK-05
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG

Bulanan/Harian*) : …………………………. Tahun : …………………
dalam (Rp)
Penerimaan dari Bendahara
Uraian Penyetoran ke Kas Daerah
Penerimaan
Bukti
No
Jml s/d Jml s/d Jml s/d Surat Jml s/d Jml s/d Jml s/d
Kode Rek Jenis
Bulan/Hari*) Bulan/Hari*) Bulan/Hari*) Tanda Bulan/Hari*) Bulan/Hari*) Bulan/Hari*)
Pendapatan Pajak
Lalu Ini Ini Setoran Lalu Ini Ini
(STS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
dst
Jumlah Penerimaan
dan Penyetoran
*) Coret yang tidak diperlukan
MENGETAHUI, DIBUAT OLEH

ATASAN LANGSUNG BENDAHARA PENERIMAAN/ BENDAHARA PENERIMAAN …….,
KEPALA …….,
(……… NAMA LENGKAP ……) (……… NAMA LENGKAP ……)

NIP. ……………………… NIP. ………………………
Lampiran II.B
FPK-06
BERITA ACARA PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA

Nomor : …………………………………
Pada hari ini …………, tanggal ……….., bulan …….. ., tahun ……., atas permintaan
Kepala Daerah/Pejabat yang ditunjuk ....... Provinsi/Kabupaten/Kota .................... yang
memilih tempat kedudukan di ……….di Provinsi ........., saya, Jurusita Pajak Daerah pada
Badan/Dinas/ UPTD..............., bertempat kedudukan di ……….
MEMBERITAHUKAN DENGAN RESMI

kepada Saudara ………….., bertempat tinggal di ……………., berkedudukan sebagai
……………., sesuai Surat Paksa Nomor ............... tertanggal ………., saya, Jurusita Pajak
Daerah, berdasarkan kekuatan Surat Paksa tersebut memerintahkan kepada Saudara
sebagai Wajib Pajak/ Penanggung Pajak supaya dalam waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh
empat) jam, harus menyetor utang Pajak Daerah di Kas Umum Daerah atau Bank yang
ditunjuk oleh Gubernur/ Bupati/Walikota sebesar Rp ………….. (…………………….).
Surat Paksa ini dapat dilanjutkan dengan tindakan PENCEGAHAN dan
PENYANDERAAN. Saya, Jurusita Pajak Daerah, telah menyerahkan salinan Surat Paksa ini
kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak, dan saya lakukan di tempat tinggal/tempat
kedudukan orang pribadi/badan yang menanggung pajak. Penyerahan salinan Surat Paksa
dilakukan kepada ….………, bertempat tinggal ……………. disebabkan ………………..
Demikian Surat Paksa ini dibuat untuk diindahkan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENERIMA SALINAN SURAT PAKSA, JURUSITA PAJAK DAERAH,
(……… Nama Lengkap……..) (……… Nama Lengkap ……..)

NIP . …..........…. NIP . …..........….
Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota ……………………………………
FPK-07
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PAJAK

Bulan : ………………………. Tahun : …………..
Kode Relisasi (Rp)

Rincian Objek Lebih
No Rekening Target s/d Bulan s/d Bulan Persentase
Pajak Bulan Ini (Kurang)
Pendapatan Lalu Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst
Jumlah Realisasi Penerimaan
MENGETAHUI, DIBUAT OLEH,

KEPALA ……., BENDAHARA PENERIMAAN …….,
(……… Nama Lengkap ……) (……… Nama Lengkap ……)

NIP. ……………………… NIP. ………………………
Lampiran II.B
FPK-08
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN

( SKPDKBT )
Nomor/Nomor Kohir : …………………….
1. NPWPD : .........................................................................................
Nama Wajib Pajak : …..…………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………...
RT/RW………..Kode Pos:…………..
Nomor Telepon : ………………………………………………………………...

2. NOPD : ………………………………………………………………...
Nama NOPD : ………………………………………………………………..
Alamat NOPD : ………………………………………………………………..
3. Jenis Pajak : ……………………………………………………………….
4. Masa Pajak : ……………………………………………………………….
5. Tahun Pajak : ………………………………………………………………..
6. Jatuh Tempo Pembayaran : …………………………………………………………….….
PERHITUNGAN PAJAK
Perda Tarif Dasar Pengenaan Pajak Jumlah Perhitungan
Pasal / Ayat Pajak Semula Kelebihan Semula Kelebihan
1 2 3 4 5 6
% Rp Rp Rp Rp
a. Jumlah Kurang Bayar Tambahan Rp
b. Jumlah Sanksi Kenaikan ( 100 % x a ) Rp
c. Jumlah Pajak Yang Harus Dibayar Rp
Terbilang : ……………………………………………………………………………………
PERHATIAN :
1. Harap penyetoran pajak yang harus dibayar tersebut diatas dilakukan melalui Kas Umun
Daerah (KUD) atau Bank lainnya yang ditunjuk dengan menggunakan Surat Setoran
Pajak Daerah (SSPD).
2. Apabila SKPDKBT ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat tanggal
……………………….., dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per
bulan.
a.n. KEPALA BADAN/DINAS.........
KABUPATEN/KOTA...............................,
(……… Nama Lengkap ……)

NIP. ………………………
Lampiran II.B
FPK-09
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LEBIH BAYAR

( SKPDLB)
1. NPWPD : .........................................................................................
Nama Wajib Pajak : …..…………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………...
RT/RW…........Kode Pos………..
Nomor Telepon : ………………………………………………………………...

2. NOPD : ………………………………………………………………...
Nama NOPD : ………………………………………………………………..
Alamat NOPD : ………………………………………………………………..
3. Jenis Pajak : ……………………………………………………………….
4. Masa Pajak : ……………………………………………………………….
5. Tahun Pajak : ………………………………………………………………..
PERHITUNGAN PAJAK
Perda Tarif
Dasar Pengenaan Pajak Jumlah Perhitungan
Pasal / Ayat Pajak
1 2 3 4 5 6
% Rp Rp Rp Rp
a. Jumlah Pokok Pajak Rp
b. Jumlah Kredit/Pajak Telah Dibayar Rp
c. Jumlah Kelebihan Membayar Pokok Pajak ( b – a ) Rp
Terbilang : ……………………………………………………………………………………
PERHATIAN :
Apabila kelebihan pembayaran pokok pajak tidak dikembalikan kepada Wajib Pajak
melewati tanggal ………………………., maka Wajib Pajak berhak atas bunga sebesar 2%
per bulan.

KABUPATEN/KOTA........,

NIP. ………………………
Lampiran II.B
FPK-10
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL

( SKPDN)
1. NPWPD : .........................................................................................
Nama Wajib Pajak : …..…………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………...
RT/RW…........Kode Pos………..
Nomor Telepon : ………………………………………………………………...

2. NOPD : ………………………………………………………………...
Nama NOPD : ………………………………………………………………..
Alamat NOPD : ………………………………………………………………..
3. Jenis Pajak : ……………………………………………………………….
4. Masa Pajak : ……………………………………………………………….
5. Tahun Pajak : ………………………………………………………………..
PERHITUNGAN PAJAK
Perda Tarif
Pasal / Ayat Pajak
1 2 3 4 5 6
% Rp Rp Rp Rp
b. Jumlah Kredit/Pajak Telah Dibayar Rp
c. Jumlah Pajak Kurang/Lebih Bayar (a-b) Rp Nihil
Terbilang : Nihil

KABUPATEN/KOTA........,
Formulir ini bukan sarana untuk (……… Nama Lengkap ……)

melakukan pembayaran Pajak NIP. ………………………
Daerah.
Lampiran II.B
FPK-11
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN PENYITAAN

Nomor : ………………………..
Oleh karena Wajib Pajak/Penanggung Pajak :
Nama : …………..…………………………………………………..
NPWPD : ………………………………………………………………
NOPD : ………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
RT ........ RW ........ Kode Pos ..................................
telah dilakukan penagihan pajak dengan Surat Paksa Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . tanggal . . . . . . ,namun hingga saat ini belum juga melunasi jumlah hutang Pajak
Daerah yang masih harus dibayar, maka sesuai dengan ketentuan pasal 12 Undang-
Undang Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 19
Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diperintahkan
kepada :
Nama : …………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………….
Jabatan : Jurusita Pajak Daerah
Badan/Dinas ................... Pemerintah .........................................
untuk melakukan penyitaan barang-barang (barang bergerak dan atau barang tidak
bergerak) milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak baik yang berada ditempat Wajib Pajak/
Penanggung Pajak maupun yang berada di tangan orang lain.
Penyitaan agar dilakukan bersama-sama dengan 2 orang saksi, Warga Negara
Indonesia yang telah mencapai usia 21 tahun atau telah dewasa dan dapat dipercaya.
Berita Acara Pelaksanaan Sita supaya disampaikan dalam waktu paling lambat 2
hari setelah pelaksanaan penyitaan.
KEPALA BIDANG/DINAS ................

NIP. ………………………
Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota ……………………………
FPK-12
DISITA
KUTIPAN BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA ATAS BARANG BERGERAK / BARANG TIDAK BERGERAK :
NOMOR : ……………………………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………………………………….
BARANG INI TERMASUK DALAM, BARANG-BARANG YANG DISITA NEGARA, BARANG SIAPA DENGAN SENGAJA,
MEMINDAHTANGANKAN / MEMINDAHKAN HAK / MEMINJAMKAN/ MERUSAK
BARANG INI, DAPAT DITUNTUT BERDASARKAN PASAL 231 KUH PIDANA,
DENGAN ANCAMAN HUKUMAN PENJARA SELAMA-LAMANYA 4 (EMPAT) TAHUN
Catatan : Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Ukuran kertas Panjang 27,94 lebar 21,59 (letter) 100 gram
Warna dasar kertas coklat JURUSITA PAJAK DAERAH
Tulisan Hitam
Ditengah terdapat logo Pemerintah……………………
(……… Nama Lengkap……)

NIP. ………………………
Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota …………………………
FPK-13
DAFTAR SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH
Masa Pajak : .....................................................
Tahun Pajak : .........................................................
Surat ketetapan Ketetapan Saat Diterima WPD

No Nama Alamat NPWPD/NOPD
Tgl No kohir Pajak (Rp) Tanggal Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
dst
Jumlah halaman ini
Jumlah halaman sebelumnya
Jumlah s/d halaman ini
MENYETUJUI UNTUK DITETAPKAN MENGETAHUI DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH…………….,

KEPALA ……………………… KEPALA …………………., KEPALA ………………….,
(……… Nama Lengkap ………) (……… Nama Lengkap………) (……… Nama Lengkap………) (……… Nama Lengkap………)
NIP. ………...... NIP. ………...... NIP. ………...... NIP. ………......
Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah ………………………….
FPK-14
RINCIAN BUKU PEMBANTU PERJENIS OBJEK PENERIMAAN
Pembayaran Melalui Wajib Pajak Jenis Pajak

No File/ Masa
No ……………….
Bukti Kantor NPWPD/ Pajak
BP/BPP BANK Nama (dalam Rp)
POS NOPD
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
MENGETAHUI,
PETUGAS,
(……… Nama Lengkap ………)

Lampiran II.B
FPK-15
BERITA ACARA PELAKSANAAN PENCABUTAN PENYITAAN

Nomor …………………….
Pada hari ini ………… tanggal……… bulan……………… tahun …………, berdasarkan Surat
Perintah ………………….. Kepala Dinas Pelayanan Pajak Provinsi/Kabupaten/Kota
…………………….Tanggal ………………………. yang bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ............... dalam hal ini memiliki domisili di kantor
dengan alamat ............................ dan berdasarkan Surat Pencabutan Penyitaan dan Berita
Acara Sita yang telah dibuat, maka saya Juru Sita Pajak Daerah tersebut bertempat tinggal
di ……………………………..……….….…….. dengan dibantu 2 orang saksi Warga Negara
Indonesia dan yang telah dewasa yaitu :
1. ………………………….. ………………… Pekerjaan ………..………………………

2. …………………………………………….. Pekerjaan ………..………………………
telah datang di rumah atau perusahaan Penanggung Pajak bernama
…………………………….. bertempat tinggal di ………………………………………. untuk
melaksanakan Pencabutan Penyitaan barang-barang milik Penanggung Pajak, karena
yang bersangkutan telah melunasi hutang pajak daerah yang tercantum dalam Surat
Perintah Melaksanakan Penyitaan Nomor ……………………………. tanggal ………….….
berjumlah Rp ……….……….. Dengan huruf ( ………………………………………………….)
Rincian barang-barang yang dicabut Surat Perintah Penyitaan adalah sebagai berikut :
Jenis Barang Bergerak Terletak di :

a. …………………………………….. …………….………………………………
b. …………………………………….. …………….………………………………
c. …………………………………….. …………….………………………………
Jenis Barang Tidak Bergerak Terletak di :
a. …………………………………….. …………….………………………………
b. …………………………………….. …………….………………………………
c. …………………………………….. …………….………………………………
Kepada Penanggung Pajak dan Penyimpan barang telah dijelaskan, bahwa barang yang
telah di Sita tersebut akan dicabut Surat Perintah Penyitaannya dan akan dikembalikan
kepada yang berhak.
Salinan Berita Acara ini disampaikan kepada Penyimpan Barang dan Penanggung Pajak.
JURU SITA,
(……… Nama Lengkap ………)

NIP. ……………
Penyimpan : …………………………….
Saksi 1. …………………………….
2. …………………………….
Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota ……
FPK-16
Kepada
Nomor : Yth. Sdr. Kepala KPKNL
Sifat : …………………………………..
Lampiran : di
Hal : Permintaan Pelaksanaan Lelang ……………………………….
Barang Sitaan atas Tunggakan
Pajak Daerah
Bersama ini saya harapkan kepada Saudara untuk dapat melaksanakan Lelang
barang-barang sitaan atas Tunggakan Pajak Daerah seperti yang terlampir dalam Berita
Acara Sita yang telah saya laksanakan terhadap Wajib Pajak Daerah.
NPWPD : ........................................................................
NOPD : ........................................................................
Bertempat tinggal di ……………………………………………………………………….
Yang telah menunggak Pajak Daerah sebesar Rp ………………………

(.....………………………………….................) kepada Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota
……..................................... untuk dilelang di muka umum.
Saya harapkan agar lelang dimaksud dapat Saudara laksanakan dalam waktu dekat,
dan mengenai kepastian Pelelangan dapat saya beritahukan kepada saudara seminggu
sebelum pengumuman lelang.
Adapun lelang tersebut dapat dilaksanakan sampai hasil penjualan dapat menutupi
hutang Pajak Daerah di atas, ditambah biaya-biaya penagihan lainnya sebesar Rp
.......................... (............................................... ).
Atas bantuan Saudara, saya ucapkan terima kasih.
KEPALA DAERAH……………
(……… Nama Lengkap ………..)

NIP. …………………..
Lampiran II.B
FPK-17
Kepada
Nomor : Yth. Sdr. Kepala KPKNL
Sifat : …………………………………..
Lampiran : di
Hal : Pembatalan Lelang Barang ……………………………….
Sitaan atas Tunggakan Pajak
Daerah
Bersama ini saya harapkan kepada Saudara untuk dapat membatalan Lelang barang-
barang sitaan atas Tunggakan Pajak Daerah seperti yang terlampir dalam Berita Acara Sita
yang telah saya laksanakan terhadap Wajib Pajak Daerah.
NPWPD : ........................................................................
NOPD : ........................................................................
Bertempat tinggal di ……………………………………………………………………….
Yang telah menunggak Pajak Daerah sebesar Rp ………………………

(.....………………………………….................) kepada Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota
……..................................... untuk dilelang di muka umum..
Permintaan pembatalan lelang diatas dikarenakan .....................
Atas bantuan Saudara, saya ucapkan terima kasih.
KEPALA DAERAH……………

NIP. …………………..
Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota ………
FPK-18
SURAT PAKSA
Nomor :……………………….
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
Menimbang bahwa: .................................................................................

Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak : .................................................................................
NPWPD : .................................................................................
NOPD : .................................................................................
Alamat : ................................................................................
RT ........ RW ......... Kode Pos .............
menunggak Pajak Daerah sebagai berikut :
Tanggal Jatuh Jumlah
No Jenis Nomor & Tanggal
Tahun Pajak Tempo Tunggakan
. Pajak SKPD
Pembayaran (Rp)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp.
Terbilang : …..…………………………………………………………………………………..
Dengan ini :
1. Memerintahkan Wajib Pajak/Penanggung Pajak untuk membayar jumlah tunggakan pajak
tersebut ditambah dengan biaya penagihan, ke Kas Daerah/BUD atau Bank yang ditunjuk,
dalam waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh empat) jam setelah Surat Paksa diterima.
2. Memerintahkan kepada Jurusita Pajak Daerah yang melaksanakan Surat Paksa ini atau
Jurusita Pajak Daerah lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa untuk
melakukan Penyitaan atas barang-barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak apabila dalam
waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh empat) jam Surat Paksa ini tidak dipenuhi.
PERHATIAN ! KEPALA DAERAH/PEJABAT YANG

Pajak harus dilunasi dalam waktu 2 X 24 DITUNJUK ..........................,
jam setelah menerima Surat Paksa ini.
Sesudah batas waktu tersebut, tindakan
penagihan pajak akan dilanjutkan dengan
Penyitaan.(Pasal 18 ayat (1) PMK No.
207/PMK.07/ 2018). (……… Nama Lengkap ………..)
NIP. …………………..
Lampiran II.B
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah.....................
FPK-19
SURAT TUGAS PENELITIAN/PEMERIKSAAN *)

Nomor : ………………………………
Kepala Badan/Dinas Pemerintah ………………….. dengan ini menugaskan kepada :
Nama :
Jabatan :
NIP :
Untuk melaksanakan Pemeriksaan atas :
Nama WP :
NPWPD :
NOPD
Alamat :
1. Objek Pemeriksaan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
2. Uraian Pekerjaan Pemeriksaan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
Demikian Surat Tugas Pemeriksaan ini diberikan agar dapat

dilaksanakan sebaik baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab dan kepada yang
berkepentingan agar memaklumi serta dapat memberikan bantuan seperlunya.

KEPALA BADAN/ DINAS……………

NIP. …………………..

Lampiran II.B
Lambang & Kop Surat Bupati/Walikota……………………….………..
FPK-20
Contoh
Tentang
PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) SELURUHNYA/SEBAGIAN *) ATAS
PERMOHONAN KEBERATAN PEMBAYARAN PAJAK

Membaca Surat permohonan keberatan pembayaran utang pajak

nomor.................................tanggal...................................
yang diajukan oleh Wajib Pajak (Perorangan atau
Kolektif*).............................sebesar Rp
........................(………………………..).;
Menimbang : Bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti
permohonan untuk keberatan pembayaran utang pajak
yang masih harus dibayar berdasarkan
........................... telah memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Bupati/Walikota…………..………
Nomor….Tahun…..tentang Sistem dan Prosedur
Perencanaan dan Pemungutan Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5049);
2. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota…………….…
Nomor ….Tahun…….tentang Pajak Bumi dan
Bangunan Perdesaan dan Perkotaan (Lembaran
Daerah Kabupaten/Kota……Tahun……Nomor..…,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten/Kota
…….Nomor ……);
Tahun…..tentang Sistem dan Prosedur
Perencanaan dan Pemungutan Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah;
1
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA……………………….
TENTANG PERSETUJUAN/PENOLAKAN*)
SELURUHNYA/SEBAGIAN*) ATAS PERMOHONAN
KEBERATAN PEMBAYARAN PAJAK
PERTAMA : Berdasarkan penelitian terhadap permohonan Wajib
Pajak:
a. Nama : .................................................................
b. Alamat : ......................RT/RW........Kode Pos.......
c. NPWPD : ………………………………………………
d. NOPD : ………………………………………………
dengan ini diberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN*)
untuk keberatan pembayaran pajak berdasarkan
............... Nomor...........Tahun Pajak...............dengan
perhitungan sebagai berikut;
a. Ketetapan Awal : Rp. ……………….
b. Ditambah(Dikurangi) : Rp. ……………….
c. Besar Ketetapan Baru : Rp. ………………
Terbilang : …………………………………………………...
kekeliruan tersebut akan dibetulkan sesuai ketentuan
yang berlaku
KETIGA : Keputusan Bupati/Walikota……………. ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.
a.n.BUPATI/WALIKOTA…………………..
KEPALA BADAN/ DINAS……………

NIP. …………………..
2
Lampiran II.B
FPK-21.
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Daerah/Dinas/Badan/Unit
Lampiran : .....................................
Hal : Permohonan Pengembalian ..................................
Kelebihan Pembayaran Pajak .... di -
Tahun ………..... ....................................
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik / Pengelola : ...................………………
Alamat : ...................………………
NPWPD : ...................………………
NOPD : ...................………………
Bersama ini, kami akan mengajukan Surat Permohonan Pengembalian

Kelebihan Pembayaran atas Ketetapan ……. dengan Nomor Kohir/No Urut :
………….. Bulan …………….. Tahun ……… sebesar Rp ………..
Bersama ini kami lampirkan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………........................................................................................
Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya, sebelumnya kami

ucapkan terima kasih.
HORMAT KAMI,
PEMOHON,
( .... Nama Lengkap .... )

Lampiran II.B
FPK-22
SURAT TEGURAN
TIDAK MENYAMPAIKAN SPTPD
Nomor : ………………….
NPWPD ............................................... Kepada

Yth. ......................
......................
di -
....................................
Berdasarkan catatan kami, ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan Formulir
SPTPD atas Objek Pajak:
No. NOPD Alamat Masa Pajak
Kepada Saudara diminta untuk segera mengembalikan Formulir SPTPD

paling lambat ….…... hari setelah menerima surat ini.
Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan, maka berdasarkan Peraturan
Daerah......., akan dilakukan Pemerikasaan/Penetapan Secara Jabatan ditambah sanksi administrasi
berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari pokok pajak ditambah sanksi
administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan.
Demikian untuk menjadi perhatian Saudara, agar kewajiban ini dapat dipenuhi sebagaimana
mestinya.
a.n. KEPALA …….
( …… Nama Lengkap ……. )

NIP. …………......
TANDA TERIMA
NPWP : .............................................................
Nama : .............................................................
YANG MENERIMA
( .... Nama Lengkap.... )

Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah..................... Lampiran II.B
FPK-23
LAPORAN PENELITIAN/PEMERIKSAAN
Kepada
Nomor :
Yth. .............................................................
Lampiran :
Hal : Laporan .............................................................
Penelitian/Pemeriksaan
di -
...................................
Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor …………………. tanggal

………………………., bersama ini dilaporkan bahwa kami telah membukukan
Penelitian/Pemeriksaan Lapangan terhadap:
NAMA OBJEK /
NOMOR
NO NPWPD TUJUAN CATATAN
LAMPIRAN
ALAMAT PEMERIKSAAN
Hasil penelitian/pemeriksaan lapangan selengkapnya sebagaimana

terlampir untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian untuk menjadi maklum, dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
MENGETAHUI,
KEPALA BADAN/DINAS..............., PEMERIKSA,
(............ Nama Lengkap .........) (............ Nama Lengkap ..........)

NIP. ........................... NIP. ...........................
Lampiran II.B
FPK-24
No. Kohir:..............
SKPD
Pajak Air Tanah
Nama Badan Usaha :

Alamat :
NPWPD :
NOPD :
Jenis Penggunaan :
Masa Pajak :
Tanggal Jatuh Tempo :
Kode Rekening :
No Uraian Dasar Pengenaan Tarif Pajak Terutang
Jumlah Ketetapan Pokok Pajak
(Terbilang Dengan Huruf............................................................................................................

…………………………….......................................................................................................... )
Perhatian :
1.Harap Penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah atau tempat lain yang ditunjuk dengan
menggunakan SSPD.
2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama………….
sejak SKPD ini diterima atau jatuh tempo dikenakan Sanksi Administrasi berupa Bunga
sebesar 2 (dua) persen setiap bulan dari Pokok Pajak.
a.n. KEPALA......
(…… Nama Lengkap …….)

NIP. ……………....
Lampiran II.B
FPK-25
SKPD No. Kohir:..............

PAJAK REKLAME
Nama Badan Usaha :

Alamat :
NPWPD :
NOPD :
Jenis Reklame :
Jangka Waktu Penyelenggaraan
1. Tahun Pajak :
2. Masa Pajak :
Kode Rekening :
No Uraian Dasar Pengenaan Tarif Pajak Terutang
Jumlah Ketetapan Pokok Pajak
(Terbilang Dengan Huruf............................................................................................................

…………………………….......................................................................................................... )
Perhatian :
1.Harap Penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah atau tempat lain yang ditunjuk dengan
menggunakan SSPD.
2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama………….sejak SKPD
ini diterima atau Jatuh Tempo dikenakan Sanksi Administrasi berupa Bunga sebesar 2 (dua) persen
setiap bulan dari Pokok Pajak.
a.n. KEPALA ……………
(……… Nama Lengkap …….)

NIP. …………….........
Lampiran II.B
FPK-26
Nomor Kohir : ...........................
SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH

(STPD)
MASA PAJAK : ……….
TAHUN : ……….
NAMA BADAN USAHA :

ALAMAT :
NPWPD :
NOPD :
I. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan Pemeriksaan atau

keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :
Kode Rekening :
Nama Rekening :
II. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang
masih harus dibayar adalah sebagai berikut :
Pajak yang kurang dibayar Rp …………….
Sanksi Administrasi Rp …………….
Bunga ( Pasal 10 Ayat 3 ) Rp ……………. +
Jumlah yang masih harus dibayar Rp …………….
Dengan huruf : ( ……………………………………………………………………………)
PERHATIAN
1. Harap Penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerima ( BP ) atau Kas Umum

Daerah ( KUD ) dengan menggunakan Tanda Bukti Pembayaran ( TBP ).
2. Apabila STPD ini tidak atau Kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari
sejak STPD diterima dikenakan Sanksi Administrasi berupa Bunga sebesar 2 ( dua )
persen dari Pokok Pajak.
a.n.KEPALA BIDANG/DINAS

NIP. ……….
Lampiran II.B
FPK-27
SURAT PERMOHONAN ANGSURAN
Kepada:
Nomor :
Yth. .................................................
Lampiran :
Jalan................................
Hal : Permohonan Angsuran
di -
.......................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik : ………………………………………

Alamat : ………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Badan Usaha : ………………………………………
NPWPD : ………………………………………
NOPD : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Mengakui masih mempunyai Hutang Pajak atas SKPD

/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDKB /STPD *) bulan ……….. Nomor Kohir : ………… berjumlah
Rp …………
Dengan ini saya mengajukan Permohonan Angsuran agar kiranya Hutang Pajak
tersebut diatas
dapat disetor dengan cara Angsuran sebanyak ……. ( ……. ) kali dengan masing masing
tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ……………….
RINCIAN ANGSURAN
JUMLAH ANGSURAN
TANGGAL PENYETORAN
…………………………. Rp ……………………..
…………………………. Rp ……………………..
HORMAT SAYA,
PEMOHON,
(.......... Nama Lengkap........)

Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota ……..
FPK-29
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR
( SKPDKB )
Nomor Kohir: ………………………..
1. NPWPD : ..................................................................................
Nama Wajib Pajak : …..……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
RT ……. RW ……… Kode Pos …….
Nomor Telepon : ……………………………………………………………
2. NOPD : ……………………………………………………………
Nama NOPD : ……………………………………………………………
Alamat NOPD : ……………………………………………………………
3. Jenis Pajak : ……………………………………………………………
4. Masa Pajak : ……………………………………………………………
5. Tahun Pajak : ……………………………………………………………
6. Jatuh Tempo Pembayaran : …………………………………………………………….
PERHITUNGAN PAJAK

Perda Tarif
Pasal / Ayat Pajak Semula Kekuranga
Semula Kekurangan
n
1 2 3 4 5 6
% Rp Rp Rp Rp
b. Jumlah Pokok Pajak Yang Telah Dibayar
c. Jumlah Pokok Pajak Kurang Bayar ( a – b )
d. Jumlah Kenaikan Pajak ( 25% x a )
e. Jumlah Sanksi Bunga ( 2% x c x … bln ) Jumlah
Pajak Yang Harus Dibayar ( c + d + e )
Terbilang : ………………………………………………………………………………
PERHATIAN :
1. Harap penyetoran pajak yang harus dibayar tersebut diatas dilakukan melalui Kas
Umum Daerah (KUD) atau Bank lainnya yang ditunjuk dengan menggunakan Surat
Setoran Pajak Daerah (SSPD).
2. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat tanggal jatuh tempo,
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan.
3.
a.n. KEPALA BADAN/DINAS........

KABUPATEN/KOTA.......,
Formulir ini bukan sarana untuk

melakukan pembayaran Pajak Daerah. ( …… Nama Lengkap ……. )
NIP. ……….
Lampiran II.B
FPK-30
SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
Kepada:
Nomor :
Yth. ...................................................
Lampiran :
Jalan............................................
Hal : Permohonan Penundaan di -
Pembayaran
...................................
Dengan hormat,
Nama Pemilik : ……………………………………

Alamat : ……………………………………
Bertindak untuk dan atas nama

NPWPD : ………………………………………
NOPD : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Mengakui masih mempunyai Hutang Pajak/Retribusi atas

SKPD/STPD/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDJabatan/STPD* dengan Nomor Kohir
:................. yang akan jatuh tempo pada tanggal …………………….. Agar
kiranya tanggal Jatuh Tempo dapat diperpanjang/ditunda hingga tanggal
………… Atas pengajuan Permohonan Penundaan Pembayaran ini.
Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan harapan dapat

dipenuhi.
TANDA TERIMA, HORMAT SAYA,

A.N.KEPALA BIDANG/DINAS..... WAJIB PAJAK
( …… Nama Lengkap ……. ) ( …… Nama Lengkap ……. )

NIP. ……….
Lampiran II.B
FPK-32
Nomor Kohir: ............
SURAT SETORAN PAJAK DAERAH ( SSPD )

TAHUN : ................
1. NPWPD : ..........................................................................................
Nama Wajib Pajak : ...........................................................................................

Alamat : ……………… RT ……. RW ……… Kode Pos ………
Nomor Telepon : .......................................................
2. NOPD : ………………………………………………………………….…....
Nama NOPD : …………………………………………………………………….….
Alamat NOPD : .....................................................................................
RT ……. RW ……… Kode Pos ………
3. Jenis Pajak : ………………………………………………………………………..
4. Masa Pajak : …………………………………………………………….………….
5. Tahun Pajak : ……………………………………………………………….……....
6. Dasar Pembayaran : ..........(SKPD/SPTPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/ Ketetapan
lainnya), Nomor :....... Tanggal :.......
Jenis Setoran
No. Jumlah Setoran
*Kode Rekening *) Uraian
1. 4 1 1... a. Pokok Pajak
b. Kenaikan
c. Bunga
2. 4 1 4 0 7... Denda
JUMLAH SETORAN PAJAK
Dengan huruf : …………………………………………………………………..………………….
Tempat, Tanggal Bulan Tahun Tempat, Tanggal Bulan Tahun
KAS REGISTER / TANDA TANGAN

BENDAHARA PENERIMAAN/BANK
WAJIB PAJAK/PENYETOR WAJIB PAJAK/PENYETOR
(.......... Nama Lengkap ............) (.......... Nama Lengkap ............)

Lampiran II.B
FPK-33
REKAPITULASI REALISASI PENERIMAAN PAJAK DAERAH
BULAN : ……………. TAHUN : ……… Halaman : ….
Realisasi
No. Kode
Jenis Pajak Target Lebih/Kurang * Persentase (%)
Rekening S/D S/D
Pendapatan Bulan Lalu Bulan ini Bulan ini
Jumlah Keseluruhan
Mengetahui,
(..... Nama Lengkap .......)

Lampiran II.B
FPK-34
SURAT PERMOHONAN KEBERATAN
Kepada:
Nomor :
Yth. Walikota/ Bupati ........
Lampiran :
Cq. .......
Hal : Permohonan Keberatan
Jalan............................................
di -
...................................
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik / Pengelola : ...............................................

Alamat : ...............................................
Nama / Merk Badan Usaha : ...............................................

Alamat : ..................................................
Bersama ini, kami akan mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak atas
Ketetapan …….
dengan Nomor Kohir/No Urut : ……….. Bulan ……….. Tahun … sebesar Rp ………..
Adapun alasan kami :
1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. Dst .......................
Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya, sebelumnya kami ucapkan
terima kasih.
HORMAT KAMI,
WAJIB PAJAK
Lampiran II.B
FPK-35
SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN KETETAPAN………
Kepada:
Nomor :
Lampiran :
Cq. .......
Hal : Permohonan Pembetulan
Jalan............................................
SKP………
di -
...................................
Dengan hormat,

Alamat : ...............................................
NPWPD : ...............................................

Alamat : ..................................................
Bersama ini, kami akan mengajukan Surat Permohonan Pembetulan

Pajak atas Ketetapan …. dengan Nomor Kohir/No Urut : …….. NOPD .......
Bulan…….. Tahun…… sebesar Rp…….... (................................)

1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. Dst ..........................
HORMAT KAMI,
(......... Nama Lengkap ......)

WAJIB PAJAK
Lampiran II.B
FPK-35
SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN KETETAPAN………
Kepada:
Nomor :
Lampiran :
Cq. .......
Hal : Permohonan Pembatalan
Jalan............................................
SKP………
di -
...................................
Dengan hormat,

Alamat : ...............................................
NPWPD : ...............................................

Alamat : ..................................................
Bersama ini, kami akan mengajukan Surat Permohonan Pembatalan

Pajak atas Ketetapan …. dengan Nomor Kohir/No Urut : …….. NOPD .......
Bulan…….. Tahun…… sebesar Rp…….... (................................)

1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. Dst ..........................
HORMAT KAMI,
(......... Nama Lengkap ......)

WAJIB PAJAK
Lampiran II.B
FPK-36
SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN KETETAPAN
Tempat, Tanggal... Bulan.... Tahun.
Kepada:
Nomor :
Yth. Walikota/Bupati .........
Lampiran :
C.q. ........................
Hal : Permohonan Pengurangan
Jalan............................................
Ketetapan
di -
...................................
Dengan hormat,
Nama Pemilik : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

NPWPD : ………………………………………
NOPD : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Bersama ini, kami akan mengajukan Surat Permohonan Pengurangan Pajak atas Ketetapan
……. dengan Nomor Kohir/No Urut : ………….. Bulan …………….. Tahun ……… sebesar Rp ………..

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. Dst--------------------
TANDA TERIMA, HORMAT SAYA,

A.N.KEPALA BIDANG/DINAS..... WAJIB PAJAK

NIP. ……….
Lampiran II.B
FPK-37
KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA
KABUPATEN/KOTA ........................
Nomor : …………………………….
TENTANG PENGURANGAN/PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRATIF
/KETETAPAN PAJAK
Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………………………………………

tanggal …………………………….
Atas Nama : ………………………………………………..……
Alamat : …………………………………………..…………
RT …… RW … Kode Pos ……………
NPWPD : ..........……………………………………………….
NOPD : ..........……………………………………………….
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menolak/Menerima (seluruhnya/sebagian) permohonan Wajib Pajak atas surat
ketetapan/tagihan pajak : …………………………………………….......
Nomor : ………………………………………………......
Tahun/Bulan : ………………………………………………......
Nama/Merek Usaha : ...…………………………………………..........
Alamat : …………………………………….……….…....
RT …… RW ……Kode Pos …………….
NPWPD : ..........…………………………………………....
NOPD : ..........…………………………………………....
Semula ditetapkan : Rp …………………………….

Dikurangi/ditambah dgn sejumlah : Rp ………………………….....
Besar Ketetapan : Rp …………………………….
Terbilang : ………………………..…………………………………………………
……………..……………………………………………………………
KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan pembetulan seperlunya.
BUPATI/WALIKOTA
KABUPATEN/KOTA .........

NIP. …………….
Lampiran II.B
FPK-38
KABUPATEN/KOTA ........................
Nomor …………………………….
TENTANG PEMBATALAN
Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………………… tanggal ………………………

Atas Nama : ………………………………………………..……………….
Alamat : …………………………………………..…………………….
RT …… RW …… Kode Pos ……………
NPWPD : ..........………………………………………………..………….
NOPD : ..........………………………………………………..………...
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menolak/Menerima (seluruhnya/sebagian) permohonan Wajib Pajak atas surat
ketetapan Pajak : ………………………………………………................
Nomor : ………………………………………………................
Tahun/Bulan : ……………………………………………….................
Nama/Merek Usaha : ...………………………………………….……………..
Alamat : …………………………………….……….…………….
RT …… RW ……Kode Pos …………….
NPWPD : ..........………………………………………………..……
NOPD : ..........………………………………………………..…...
Semula ditetapkan : Rp ………………………………

Dikurangi/ditambah dgn sejumlah : Rp ………………………………
Besar Ketetapan : Rp ………………………………
Terbilang : ………………………..…………………………………………………
……………..……………………………………………………………

BUPATI/WALIKOTA

NIP. …………….
Lampiran II.B
Logo & Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota ...
FPK-39
KABUPATEN/KOTA ........................
Nomor …………………………….
TENTANG PEMBETULAN
Membaca : Surat Permohonan Nomor ……………………………………………………….

tanggal …………………………….
Atas Nama : ………………………………………………..…
Alamat : …………………………………………..…......
RT …… RW ……Kode Pos ……………......
NPWPD : ..........……………………………………............
NOPD : ..........…………………………………...............
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menolak/Menerima (seluruhnya/sebagian) permohonan Wajib Pajak atas
surat ketetapan Pajak : …………………………………
Nomor : …………………………………
Tahun/Bulan : …………………………………
Nama/Merek Usaha : ...………………………………
Alamat : …………………………………
RT …… RW ……Kode Pos …….
NPWPD : ..........…………………………….
NOPD : ..........………………………….…
Semula ditetapkan : Rp ……………….

Dikurangi/ditambah dgn sejumlah : Rp ………………
Besar Ketetapan : Rp ………………
Terbilang : ………………………..…………………………..
KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan

ini akan diadakan pembetulan seperlunya.

BUPATI/WALIKOTA

NIP. …………….
Lampiran II.B
FPK-40
KABUPATEN/KOTA ........................
Nomor : …………………………….
TENTANG RESTITUSI
Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………tanggal ………………

Atas Nama : …………………………………………..…….
Alamat : …………………………………………..…….
RT …… RW … Kode Pos …………….....;.
NPWPD : ..........……………………………………………
NOPD : ..........……………………………………………
Menimbang
Mengingat :
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERTAMA :
Memberikan restitusi kelebihan bayar atas surat ketetapan Pajak :
……….................................................................................................
Nomor : ...………………………………………….…..
Tahun/Bulan : ...………………………………………….…..
Nama/Merek : ...………………………………………….…..
Usaha
Alamat : ...………………………………………….…..
RT …… RW …… Kode Pos …................
NPWPD : ...………………………………………….…..
NOPD : ...………………………………………….…..
Semula : Rp ...………………………………………….
ditetapkan
Dikurangi : Rp ...………………………………………….
Jumlah restitusi : Rp ...………………………………………….
Terbilang : ………………………..……………………………
KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini

akan diadakan pembetulan seperlunya.
Tempat, Tanggal. Bulan Tahun

BUPATI/WALIKOTA

NIP. …………….
Lampiran II.B
FPK-41
KEPUTUSAN KEPALA DAERAH/BADAN/DINAS .................

KABUPATEN/KOTA ........................
Nomor …………………………….
TENTANG
PENOLAKAN PERMOHONAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK ........ TERUTANG
ATAS NAMA WAJIB PAJAK .......
Menimbang : a. Surat Permohonan Nomor ……………………………………………....

b. Hasil Pemeriksaan ……………………………....................................
c. dst ....................................................................................................
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menolak (seluruhnya/sebagian) permohonan Angsuran Pajak Terutang atas nama
………………………………………………......………………………………......
Jenis Pajak : ………………………………………………......
Nomor SKPD ........ : ………………………………………………......
Masa Pajak : …………………………………….……….……
Pajak : …………………………………….……….…….
NPWPD : ..........…………………………………………...
NOPD : ..........……………………………………………
Tempat, Tanggal BulanTahun

BUPATI/WALIKOTA

NIP. …………….
Lampiran II.B
FPK-42
KABUPATEN/KOTA ........................
Nomor …………………………….
TENTANG KOMPENSASI
Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………tanggal ………………

Atas Nama : …………………………………………..…….
Alamat : …………………………………………..…….
RT …… RW … Kode Pos …………….....;.
NPWPD : ..........……………………………………………
NOPD : ..........……………………………………………
Menimbang
Mengingat :
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERTAMA :
Memberikan kompensasi kelebihan bayar atas surat ketetapan Pajak :
……….................................................................................................
Nomor : ...………………………………………….…..
Tahun/Bulan : ...………………………………………….…..
Nama/Merek : ...………………………………………….…..
Usaha
Alamat : ...………………………………………….…..
RT …… RW …… Kode Pos …................
NPWPD : ...………………………………………….…..
NOPD : ...………………………………………….…..
Semula : Rp ...………………………………………….
ditetapkan
Dikurangi/ : Rp ...………………………………………….
ditambah dgn
sejumlah
Jumlah : Rp ...………………………………………….
restitusi


BUPATI/WALIKOTA

NIP. …………….
Lampiran II.B
FPK-43
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PAJAK DAERAH
BULAN : ……………. TAHUN : ……… Halaman : ….
Realisasi
No. Kode Rekening Jenis Pajak Target Lebih Persen
Pendapatan s/d Bulan Lalu Bulan Ini s/d Bulan Ini ( Kurang ) (%)
MENGETAHUI, DIPERIKSA OLEH, DIBUAT OLEH,

KEPALA ……., BENDAHARA PENERIMAAN ……., ...............................,
(……… NAMA LENGKAP ……)

NIP. ……………………… (……… NAMA LENGKAP ……) (……… NAMA LENGKAP ……)
NIP. ………………………
Lampiran II.B
FPK-44
BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN

SKPD :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran :
Bendahara Penerimaan :
Halaman: .........
Pajak Daerah (Rp) Retribusi Daerah (Rp) Lain-Lain PAD Yang Sah (Rp)
Kode dan
No. Kode dan Nama Kode dan Nama Kode Kode dan Nama Kode dan Nama Kode dan Nama
Tanggal Referensi Nama Kode
Urut Kode Rekening – Rekening – Rincian Kode Rekening – Kode Rekening – Kode Rekening
Rekening –
Rincian Objek Objek Rincian Objek Rincian Objek – Rincian Objek
Rincian Objek
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah
MENGETAHUI,
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN, BENDAHARA PENERIMAAN,
( ...... Nama Lengkap ...... ) ( .... Nama Lengkap .....)

NIP. .................. NIP. ..................
*) coret yang tidak perlu

Lampiran II.B
FPK-45

Nomor : ...............................................................
Masa Pajak : .......................................................
Tahun : ................................................................
NAMA : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NPWPD : ……………………………………………………
NOPD : ……………………………………………………
ALAMAT :…………………………………………………………
PEMUNGUTAN : SELF ASSESSMENT.
No Rekening Nomor Uraian Jumlah Pajak Terutang Kurang Bayar/Lebih Pengenaan Sanksi Jumlah
Kohir Pajak Terutang Yang Dilaporkan Bayar/Nihil
Kode Nama Hasil Pemeriksaan
Kenaikan Denda Bunga

NIP. ............... NIP. ............... NIP. ...............
Lampiran II.B
FPK-46
SURAT TEGURAN
UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN/MELUNASI
Nomor : ………………….
NPWPD : Kepada Yth :
NOPD : ..............
.............
di
.........
Berdasarkan catatan kami, ternyata sampai saat ini Saudara belum melakukan
pembayaran/melunasi atas Ketetapan Pajak :
No NOPD Alamat No Ketetapan Masa Pajak

1.
2.
3.
dst
Kepada Saudara diminta untuk segera melakukan pembayaran/melunasi

paling lambat ….…... hari setelah menerima surat ini.
a.n KEPALA .........

NIP. …………….
TANDA TERIMA
NPWPD : ......................................................
Nama : ……………………………………….
ALAMAT : ……………………………………….
YANG MENERIMA,

Lampiran II.B
FPK-47
LAMPIRAN BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA

Nomor : .........................
Daftar rincian barang yang disita dari Wajib Pajak/Penanggung Pajak :
Nama : ……………………………………………………………
NPWPD : ……………………………………………………………
NOPD : ...................................................................................
Alamat/tempat tinggal : ……………………………………………………………
RT ...... RW ...... Kode Pos ..........
A. Barang Bergerak :
1. Kendaraan dan sejenisnya
No Jenis Kendaraan Nomor identitas Taksiran harga Ket.
pasar
Jumlah Rp.
2. Perhiasan Emas, Permata, dan sejenisnya
No Jenis Banyaknya Taksiran harga Jumlah Ket.
perhiasan pasar (satuan)
Jumlah Rp.
3. Uang tunai
No Jenis mata Pecahan Jumlah lembar Jumlah Ket.
uang
Jumlah Rp.
4. Harta kekayaan yang tersimpan di Bank ( deposito berjangka, tabungan, saldo
rekening koran, giro, atau bentuk lain yang dipersamakan dengan itu ).
No Jenis Nomor Mata uang Jumlah Ket.
rekening
Jumlah Rp.
5. Surat Berharga ( obligasi, saham, dan sejenisnya )
No Jenis Jumlah Nilai nominal Jumlah nilai Ket.

pasar
Jumlah Rp.
6. Piutang
Nama dan Alamat

No Jenis Piutang Nilai Piutang Ket.
Debitur
Jumlah Rp.
7. Penyertaan Modal
No Jenis/Bentuk Perusahaan Tempat Besar Ket.

Penyertaan Penyertaan
Jumlah Rp.
B. Barang Tidak Bergerak ( Tanah, Bangunan, Kapal Laut di atas bobot 1000 dwt, dsb.)
No. Jenis Letak dan Taksiran harga Jumlah Ket.

Luas pasar
Jumlah Rp.
WAJIB PAJAK/PENANGGUNG PAJAK, JURUSITA PAJAK DAERAH,
( ..... Nama Lengkap .... ) ( ..... Nama Lengkap .... )

NIP. ........... NIP. ...........
II.B
FPK-48
LAPORAN PELAKSANAAN PENYITAAN
Pembayaran
Wajib Pajak Surat Paksa Surat Paksa yang dilanjutkan Tunggakan akibat
Surat dengan Perintah Sita
No. Teguran Penyitaan
Nomor /
Nama Dan NPWPD/ Tanggal Tunggakan Tunggakan Tunggakan
Nomor Tanggal Pajak dan Nomor Tanggal Pajak dan Tanggal Pajak dan
Alamat NOPD Denda Denda Denda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MENGETAHUI,
KEPALA BADAN/DINAS ..... , JURU SITA PAJAK DAERAH,
( … Nama Lengkap … ) ( … Nama Lengkap … )

NIP. ………………… NIP. …………………
Lampiran II.B
FPK-49
KABUPATEN/KOTA ........................
Nomor : …………………………….
TENTANG
KEBERATAN PAJAK
Membaca :
Surat Permohonan Nomor ........…………….
Tanggal : ........……………………….
Atas Nama : ........……………………….
Alamat : …………………………......
RT …RW …Kode Pos …..
NPWPD : ..........……………………….
NOPD : ..........……………………….
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menolak/Menerima (seluruhnya/sebagian) permohonan Wajib Pajak atas
surat ketetapan Pajak : …………………………………
Nomor : …………………………………
Tahun/Bulan : …………………………………
Nama/Merek Usaha : …………………………………
Alamat : …………………………………
RT … RW … Kode Pos ………
NPWPD : …………………………………
NOPD : …………………………………
Semula ditetapkan : Rp ……………………………

Dikurangi/ : Rp ……………………………
Besar Ketetap : Rp ……………………………
Terbilang :
………………………..…………………………………………………
………………………..…………………………………………………

KEPALA BADAN/DINAS .........

NIP. …………….
Lampiran II.B
FPK-50
KEPUTUSAN KEPALA DAERAH/BADAN/DINAS .................

KABUPATEN/KOTA ........................
Nomor …………………………….
TENTANG
PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK ........ TERUTANG
ATAS NAMA WAJIB PAJAK .......
Menimbang : a. Surat Permohonan Nomor ……………………………

b. Hasil Pemeriksaan ……………………………...........
c. dst ......................................................................................................
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menolak/Menerima (seluruhnya/sebagian) permohonan Angsuran Pajak Terutang

atas nama : …………………………………
Jenis Pajak : …………………………………
Nomor SKPD : …………………………………
Masa Pajak : …………………………………
Tahun Pajak : …………………………………
NPWPD : …………………………………
NOPD : …………………………………
KEDUA : Angsuran Pajak Terutang dilakukan Sebanyak............. kali

dengan ketentuan sebagai berikut :
Tanggal
Angsuran ke- Utang Pajak (Rp) Bunga 2% (Rp) Jumlah
Pembayaran
Angsuran (Rp)
KETIGA : Bilamana tidak dapat memenuhi ketentuan pada diktum kedua maka akan ditagih
dengan surat paksa.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan

KEPALA BADAN/DINAS .........

NIP. …………….
Lampiran II.B
FPK-51

Nomor : ...............................................................
Masa Pajak : .......................................................
Tahun : ................................................................
NAMA : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NPWPD : ……………………………………………………
NOPD : ……………………………………………………
ALAMAT :…………………………………………………………
No Rekening Nomor Uraian Jumlah Pajak Terutang Yang Kurang Bayar/Lebih Pengenaan Sanksi Jumlah
Kohir Pajak Terutang Dilaporkan Bayar/Nihil
Kode Nama Hasil
T Pemeriksaan
Kenaikan Denda Bunga
e
m
p
Tanggal Bulan Tahun

NIP. ............... NIP. ............... NIP. ...............
Lampiran II.B
FPK-52
NOTA PERHITUNGAN PAJAK DAERAH

Nomor : ...............................................................
Masa Pajak : .......................................................
Tahun : ................................................................
NAMA : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NPWPD : ……………………………………………………
NOPD : ……………………………………………………
ALAMAT :…………………………………………………………
No Rekening Nomor Uraian Jumlah Setoran yang Kurang Bayar/Lebih

Pengenaan Sanksi Jumlah
Kohir Pajak diperhitungkan Bayar/Nihil
Kode Nama Terutang Kenaikan Denda Bunga

NIP. ............... NIP. ............... NIP. ...............
Lampiran II.B
FPK-53
Realisasi Setoran Masa

Masa Pajak :
Tahun Pajak :
Jumlah Setoran Masa

Nama Usaha No Bukti
No NPWPD/NOPD. Setoran/SSPD Ket
Alamat Usaha. Bulan ini s/d Bulan lalu s/d Bulan ini
Jumlah Halaman ini

Jumlah Halaman s/d
Sebelumnya
Jumlah s/d Halaman ini

NIP. ............... NIP. ............... NIP. ...............
Catatan :
1. Untuk Pendataan.
2. Arsip.
Lampiran II.B
FPK-54
RINCIAN BUKU PEMBANTU PERJENIS OBJEK PENERIMAAN HARIAN

PAJAK .....
TANGGAL.....
Pembayaran
Nama WP/ Rincian Objek
No. No.SSPD Masa Pajak
NOPD Pajak
BP/ BPP BANK/ Tempat Lainnya
MENGETAHUI,
ATASAN LANGSUNG, BENDAHARA PENERIMAAN,

NIP. ……………. NIP. …………….
KDPK-01A
Nomor Berkas : ...................
KARTU NOPD
No. Registrasi ......
1. Nama Badan Usaha :

2. Alamat :
3. Nama Badan Pemilik :
4. Alamat :
5. NPWPD :
6. NOPD :

a.n KEPALA DAERAH ……………………
(… Nama Lengkap … )
NIP . ..................
.........................................................................Pada halaman belakang ……………...........................................……..
PERHATIKAN
1. Kartu ini harap disimpan baik baik dan apabila hilang agar segera melaporkan ke ………….....
2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila saudara akan melakukan transaksi Retribusi
3. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili, supaya melaporkan diri ke …………..
Lampiran II.B
KDPK-02
KARTU NPWD
Nomor Registrasi : ……………..

Nama Badan Usaha : ……………..
Alamat : ……………..
Nama Badan Pemilik : ……………..
Alamat : ……………..
NPWPD : ……………..

(… Nama Lengkap… )
NIP . ..................
.......……………..........................…......... Pada halaman belakang……………..............…..............
PERHATIKAN
1. Kartu ini harap disimpan baik baik dan apabila hilang agar segera melaporkan
ke ………………………
KDPK-03
KARTU DATA PAJAK HOTEL

Tahun Pajak : ……….
Objek Pajak Wajib Pajak

NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
No.Telepon : No.Telepon :
A. Objek Pajak Hotel

Golongan Hotel [ ][ ] 01. Bintang lima 06. Melati tiga
02. Bintang empat 07. Melati dua
03. Bintang tiga 08. Melati satu
04. Bintang dua 09. Ekonomi
05. Bintang satu 10. ……………..
No. Jenis Kamar Tarif ( Rp ) Jumlah Kamar
B. Diisi untuk Objek Pajak Hotel

1. Menggunakan Kas Register [ ] a. Ya b. Tidak
2. Menggunakan Pembukuan / Pencatatan [ ] a. Ya b. Tidak
3. Jumlah Omzet dan Setoran yang dilakukan
Pajak Yang Dibayar SPTPD

No. Masa Pajak
Tanggal Rp Tanggal Rp
1.
2.
DIPERIKSA OLEH, DIKERJAKAN OLEH,

NIP. ................ NIP. ................
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota..................... Lampiran II.B
KDPK-04
KARTU DATA PAJAK RESTORAN

Tahun Pajak : ………
NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama : Alamat
Alamat : : No.Telepon :
No.Telepon :
A. Objek Pajak Restoran

Golongan Restoran [ ][ ] 01. Rumah Makan
02. Cafetaria
03. Kantin
04. Warung
05. Bar
06. Lainnya yang sejenis
No. Jumlah Meja Jumlah Kursi Jumlah Tamu / Hari

1. Menggunakan Kas Register [ ] 1. Ya 2. Tidak
2. Menggunakan Pembukuan / Pencatatan [ ] 1. Ya 2. Tidak
Tanggal Jumlah Pajak Yang

No. Masa Pajak SPTPD
Pembayaran Dibayar
1.
2.
3.
PETUGAS PEMERIKSA, PETUGAS PELAKSANA,
( … Nama Lengkap … ) ( … Nama Lengkap…)

NIP. ....................... NIP. .........................
Lampiran II.B
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota.....................
KDPK-05
KARTU DATA PAJAK REKLAME

TAHUN PAJAK : ......................

NOPD : Nama NPWP :
Usaha : Alamat Nama : Alamat
: No telepon : : No Telepon :
No.
Jenis Judul Tempat Jangka Waktu Masa Jumlah Pajak Tanggal Jumlah
Reklame Reklame Pemasangan Pemasangan Pajak Ukuran Tarif Pajak Terutang Setor Setoran
( …… Nama Lengkap …… ) ( …… Nama Lengkap …… )

NIP. ................ NIP. ................
Catatan: Format kolom pada Kartu data dapat diisi dengan informasi yang berasal dari kegiatan pendaftaran, pendataan, penetapan, dan pembayaran.
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota..................... Lampiran IV
KDPK-06
KARTU DATA PAJAK HIBURAN


NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama : Alamat
Alamat : : No.Telepon :
No.Telepon :
1. Jenis Hiburan : [ ][ ]
01. Tontonan Film
02. Pagelaran Kesenian/Musik/Tari/Busana
03. Kontes Kecantikan/Binaraga/Sejenisnya
04. Pameran
05. Diskotik/Karaoke/Klab Malam/Sejenisnya
06. Sirkus/Akrobat/Sulap
07. Permainan Bilyar/Golf/Boling
08. Pacuan Kuda/Kendaraan Bermotor/Permainan Ketangkasan
09. Panti Pijat/Refleksi/Mandi Uap/Spa/Pusat Kebugaran (Fitness Center)
10. Pertandingan Olah Raga
2. Tarif, Fasilitas dan Waktu Pertunjukkan

2.1 Untuk Nomor 01, 02, 03, 04, 06, 07 (Golf), 08, dan 10:
a. Jumlah Kursi / Pengunjung : ………….buah/orang
b. Jumlah Pertunjukan /Hari : ………….kali
c. HTM/Sewa (berdasarkan kategori) : Rp……………..
2.2 Untuk Permainan Bilyar, Boling, dan Permainan Ketangkasan:
a. Jumlah Meja /Mesin / Pengunjung : ………….buah /orang
b. Sewa per Meja /Game / HTM : Rp….………….
2.3 Untuk Nomor 05 dan 09 :
No. Kelas Kamar Jumlah Kamar Tarif (Rp) Rata-rata Tamu/hari

(…Nama Lengkap... ) ( …Nama Lengkap... )

NIP. ............... NIP. ...............
KDPK-07
KARTU DATA PAJAK PARKIR


NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
No. Telepon : No. Telepon :
1. Objek Pajak Parkir

A. Usaha Parkir
Jenis Rata-rata Kapasitas

No. Tarif
Kendaraan Kendaraan/Bulan Tampung
1. Mobil
2. Motor
B. Penitipan Kendaraan
No. Tarif
1. Mobil
2. Motor
2. Data Pembayaran Pajak.

No. Masa Pajak
1.
2.
(… Nama Lengkap …) (… Nama Lengkap …)

NIP. ................ NIP. ................
KDPK-08
KARTU DATA PAJAK MINERAL

TAHUN PAJAK ........

NOPD : Nama NPWPD : Nama
Usaha : Alamat : Alamat :
: No.Telepon : No.Telepon :
1. Data Objek Pajak
Harga Pasar/
No. Jenis Objek Pajak Sumber Pengambilan
Harga Standar Per M3
2. Volume / Tonase dan Setoran yang dilakukan
Volume Pajak Yang dibayar SPTPD

No. Masa Pajak Tarif
(M3/Ton) Tanggal Rp Tanggal Rp
1.
2.
3.
(… Nama Lengkap…) (… Nama Lengkap …)

NIP. ................ NIP. ................
KDPK-09
KARTU DATA PAJAK AIR TANAH


NOPD : NPWPD : Nama
Nama Usaha : : Alamat :
Alamat : No Telepon :
No telepon :
1. Objek Pajak Air Tanah.
Jumlah Perolehan
Tempat
No. Jenis Tarif (%) Harga Pasar
Pengambilan M3
(Rp)

No. Masa Pajak
1.
2.
3.
……

NIP. ................ NIP. ................
KDPK-10
KARTU DATA PAJAK SARANG BURUNG WALET


NOPD : Nama NPWPD :
Usaha : Alamat Nama :
: No. Telepon : Alamat :
No. Telepon :
1. Objek Sarang Burung Walet
Jenis Sarang Jumlah Tempat Jumlah Perolehan

No. Tarif ( % )
Burung Pemeliharaan (Kg)/Rupiah
2. Data Pembayaran Pajak

Pajak Yang dibayar SPTPD
No. Masa Pajak
1.
2.
3.

NIP. ................ NIP. ................
KDPK-01A
Nomor Berkas : ...................
KARTU NOPD
No. Registrasi ......
1. Nama Badan Usaha :

2. Alamat :
3. Nama Badan Pemilik :
4. Alamat :
5. NPWPD :
6. NOPD :

(… Nama Lengkap … )
NIP . ..................
.........................................................................Pada halaman belakang ……………...........................................……..
PERHATIKAN
1. Kartu ini harap disimpan baik baik dan apabila hilang agar segera melaporkan ke ………….....
Lampiran II.B
KDPK-02
KARTU NPWD
Nomor Registrasi : ……………..

Nama Badan Usaha : ……………..
Alamat : ……………..
Nama Badan Pemilik : ……………..
Alamat : ……………..
NPWPD : ……………..

(… Nama Lengkap… )
NIP . ..................
.......……………..........................…......... Pada halaman belakang……………..............…..............
PERHATIKAN
ke ………………………
KDPK-03
KARTU DATA PAJAK HOTEL


NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
A. Objek Pajak Hotel

Golongan Hotel [ ][ ] 01. Bintang lima 06. Melati tiga
02. Bintang empat 07. Melati dua
03. Bintang tiga 08. Melati satu
04. Bintang dua 09. Ekonomi
05. Bintang satu 10. ……………..
No. Jenis Kamar Tarif ( Rp ) Jumlah Kamar

1. Menggunakan Kas Register [ ] a. Ya b. Tidak
2. Menggunakan Pembukuan / Pencatatan [ ] a. Ya b. Tidak

No. Masa Pajak
1.
2.

NIP. ................ NIP. ................
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota..................... Lampiran II.B
KDPK-04
KARTU DATA PAJAK RESTORAN

Tahun Pajak : ………

NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
A. Objek Pajak Restoran

Golongan Restoran [ ][ ] 01. Rumah Makan
02. Cafetaria
03. Kantin
04. Warung
05. Bar
06. Lainnya yang sejenis
No. Jumlah Meja Jumlah Kursi Jumlah Tamu / Hari

1. Menggunakan Kas Register [ ] 1. Ya 2. Tidak
2. Menggunakan Pembukuan / Pencatatan [ ] 1. Ya 2. Tidak
Tanggal Jumlah Pajak Yang

No. Masa Pajak SPTPD
Pembayaran Dibayar
1.
2.
3.
PETUGAS PEMERIKSA, PETUGAS PELAKSANA,
( … Nama Lengkap … ) ( … Nama Lengkap…)

NIP. ....................... NIP. .........................
Lampiran II.B
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota.....................
KDPK-05
KARTU DATA PAJAK REKLAME

TAHUN PAJAK : ......................

NOPD : NPWP :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
No telepon : No Telepon :
No.
Jenis Judul Tempat Jangka Waktu Masa Jumlah Pajak Tanggal Jumlah
Ukuran Tarif Pajak
Reklame Reklame Pemasangan Pemasangan Pajak Terutang Setor Setoran

NIP. ................ NIP. ................
Catatan: Format kolom pada Kartu data dapat diisi dengan informasi yang berasal dari kegiatan pendaftaran, pendataan, penetapan, dan pembayaran.
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah Kabupaten/Kota..................... Lampiran IV
KDPK-06
KARTU DATA PAJAK HIBURAN


NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
1. Jenis Hiburan : [ ][ ]
01. Tontonan Film
02. Pagelaran Kesenian/Musik/Tari/Busana
03. Kontes Kecantikan/Binaraga/Sejenisnya
04. Pameran
05. Diskotik/Karaoke/Klab Malam/Sejenisnya
06. Sirkus/Akrobat/Sulap
07. Permainan Bilyar/Golf/Boling
08. Pacuan Kuda/Kendaraan Bermotor/Permainan Ketangkasan
09. Panti Pijat/Refleksi/Mandi Uap/Spa/Pusat Kebugaran (Fitness Center)
10. Pertandingan Olah Raga
2. Tarif, Fasilitas dan Waktu Pertunjukkan
2.1 Untuk Nomor 01, 02, 03, 04, 06, 07 (Golf), 08, dan 10:
a. Jumlah Kursi / Pengunjung : ………….buah/orang
b. Jumlah Pertunjukan /Hari : ………….kali
c. HTM/Sewa (berdasarkan kategori) : Rp……………..
2.2 Untuk Permainan Bilyar, Boling, dan Permainan Ketangkasan:
a. Jumlah Meja /Mesin / Pengunjung : ………….buah /orang
b. Sewa per Meja /Game / HTM : Rp….………….
2.3 Untuk Nomor 05 dan 09 :
No. Kelas Kamar Jumlah Kamar Tarif (Rp) Rata-rata Tamu/hari

(…Nama Lengkap... ) ( …Nama Lengkap... )

NIP. ............... NIP. ...............
KDPK-07
KARTU DATA PAJAK PARKIR


NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
1. Objek Pajak Parkir

A. Usaha Parkir

No. Tarif
1. Mobil
2. Motor
B. Penitipan Kendaraan
No. Tarif
1. Mobil
2. Motor

No. Masa Pajak
1.
2.
(… Nama Lengkap …) (… Nama Lengkap …)

NIP. ................ NIP. ................
KDPK-08
KARTU DATA PAJAK MINERAL

TAHUN PAJAK ........

NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
1. Data Objek Pajak
Harga Pasar/
No. Jenis Objek Pajak Sumber Pengambilan
Harga Standar Per M3
2. Volume / Tonase dan Setoran yang dilakukan
Volume Pajak Yang dibayar SPTPD

No. Masa Pajak Tarif
(M3/Ton) Tanggal Rp Tanggal Rp
1.
2.
3.
(… Nama Lengkap…) (… Nama Lengkap …)

NIP. ................ NIP. ................
KDPK-09
KARTU DATA PAJAK AIR TANAH


NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
No telepon : No Telepon :
1. Objek Pajak Air Tanah.
Jumlah Perolehan
Tempat
No. Jenis Tarif (%) Harga Pasar
Pengambilan M3
(Rp)

No. Masa Pajak
1.
2.
3.
……

NIP. ................ NIP. ................
KDPK-10
KARTU DATA PAJAK SARANG BURUNG WALET


NOPD : NPWPD :
Nama Usaha : Nama :
Alamat : Alamat :
1. Objek Sarang Burung Walet
Jenis Sarang Jumlah Tempat Jumlah Perolehan

No. Tarif ( % )
Burung Pemeliharaan (Kg)/Rupiah
2. Data Pembayaran Pajak

Pajak Yang dibayar SPTPD
No. Masa Pajak
1.
2.
3.

NIP. ................ NIP. ................
Lampiran II.B
BK-01
DAFTAR INDUK WAJIB PAJAK DAERAH
Nomor & Tanggal Alamat

No. Nama Alamat NPWPD NOPD Usaha
Pengukuhan Usaha

NIP. ............... NIP. ............... NIP. ...............
Lampiran II.B
BK-02
BUKU PEMBANTU PENERIMAAN OBJEK PER JENIS PAJAK
Jumlah Penerimaan
Uraian Jumlah Penerimaan Pada Hari Ini Jumlah Penerimaan s/d
Hari Sebelumnya Hari Ini
No.
Kode Rincian Bank/ Bank/
Jenis BP/ BankTempat Jumlah BP/ Jumlah BP/ Jumlah
Rekening Objek Tempat Tempat
Pajak BPP Lainnya BPP BPP
Pendapatan Pajak lainnya lainnya
JUMLAH
MENGETAHUI,
ATASAN LANGSUNG, BENDAHARAPENERIMAAN,
( ........ Nama Jelas .............. ) ( ........ Nama Jelas .............. )

Lampiran II.B
BK-03
BUKU PEMBANTU PER RINCIAN OBJEK PENERIMAAN
Instansi Pelaksana Pemungut :

Kode Rekening :
Nama Rekening :
Jumlah Anggaran :
Tahun Anggaran :
Halaman: .........
Nomor Nomor BKU Nomor STS & Bukti Jumlah
Tanggal Setor
Urut Penerimaan Penerimaan Lainnya (Rp)
Jumlah Bulan Ini

Jumlah s.d. Bulan Lalu
Jumlah s.d. Bulan Ini
MENGETAHUI,
PENGGUNA ANGGARAN/ BENDAHARA PENERIMAAN,

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
(...... Nama Lengkap ......) (...... Nama Lengkap ......)

NIP. ............. NIP. .............

Lampiran II.B
BK-05
DAFTAR SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH

PAJAK......
MASA PAJAK : ......................

TAHUN PAJAK : ......................
Saat Diterima
SPTPD Omzet Pajak
No. Nomor Nama Alamat NPWPD/NOPD (Rp) Terutang
Tanggal (Rp)
Register
Jumlah Halaman Ini

Jumlah Halaman Sebelumnya
Jumlah s/d Halaman Ini
MENYETUJUI UNTUK DITETAPKAN:

KEPALA BADAN/DINAS......., KEPALA BIDANG......., KEPALA SEKSI.......,
(...... Nama Jelas .....) (...... Nama Jelas .....) (...... Nama Jelas .....)
NIP. ................ NIP. ................ NIP. ................
Lampiran II.B
BK-06
BUKU PENGENDALIAN SPTPD

PAJAK ......
BULAN ....... TAHUN ........
Tanggal Tanggal
No. No. Formulir Nama NPWPD Alamat Diterima Oleh Dikembalikan Tindak
NOPD WP Oleh WP Lanjut
SPTPD

KEPALA BADAN/DINAS......., KEPALA BIDANG......., KEPALA SEKSI.......,
(...... Nama Jelas .....) (...... Nama Jelas .....) (...... Nama Jelas .....)
NIP. ................ NIP. ................ NIP. ................
Lampiran II-B
BK-07
BUKU KAS UMUM

Kode Penerimaan
No. Urut Tanggal Uraian Pengeluaran (Rp)
Rekening (Rp)
1 2 3 4 5 6
Jumlah
Jumlah bulan/tanggal Rp. ...............

Jumlah sampai bulan/tgl Rp. ...............
Jumlah semua s/d bulan/tanggal Rp. ...............
Sisa Kas hari ini pada tanggal ................. Rp. ................
Oleh kami didapat dalam kas Rp.................

(............................................................................................dengan huruf)
Terdiri dari:
a. Tunai Rp .....................................
b. Saldo Bank Rp .....................................
c. Surat Berharga Rp .....................................
MENGETAHUI,
PENGGUNA ANGGARAN/ BENDAHARA PENERIMAAN,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
( .... Nama Jelas .... ) ( .... Nama Jelas .... )

NIP. ................ NIP. ................
Lampiran IV
BK-09
BUKU PENGENDALIAN TUNGGAKAN PAJAK

Tahun Pajak................
Sumber Kutipan : Daftar SKPD Daftar STPD Rincian BPPOP

Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT
Pembayaran Besaran
No. No.Kohir Nama NPWPD/ Ketetapan Tindak
Tunggakan
Lanjut **)
NOPD Pajak No *) Tanggal Rp No*) Tanggal Rp Jumlah
*) Diisi dengan Nomor Kohir/Nomor Urut Transaksi

**) Diisi dengan penjelasan tindak lanjut yang telah dilakukan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku (penyampaian teguran,
tagihan pajak seketika dan sekaligus, penyampaian surat paksa, penyitaan, dan pelelangan)
Lampiran II.B
BK-10
DAFTAR TUNGGAKAN WAJIB PAJAK BERDASARKAN PENGHITUNGAN SENDIRI (SELF ASSESMENT)

PAJAK .............
NPWPD :
NAMA BADAN USAHA :
ALAMAT :
Halaman : ……
Penetapan Penyetoran
No.Kohir/ Pajak
No. No.Kohir Jumlah Jumlah Ket.
Transaksi Terutang
SKPD STPD SKPDKB SKPDKBT SKPD STPD SKPDKB SKPDKBT
DIKETAHUI OLEH , DIPERIKSA OLEH, DIBUAT OLEH,

KEPALA................, KEPALA................, KEPALA................,
( .... Nama Jelas .... ) ( .... Nama Jelas .... ) ( .... Nama Jelas .... )
NIP. ................ NIP. ................ NIP. ................
Lampiran II.B
BK-11
DAFTAR TUNGGAKAN WAJIB PAJAK YANG DITETAPKAN OLEH KEPALA DAERAH (OFFICIAL ASSESSMENT)
PAJAK .............
NPWPD :
NAMA BADAN USAHA :
ALAMAT :
Halaman : ……
Penetapan Penyetoran
No.Kohir/ Pajak
No. No. Jumlah Jumlah Ket.
Transaksi Terutang
Kohir SKPD STPD SKPDKB SKPDKBT SKPD STPD SKPDKB SKPDKBT
DIKETAHUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

KA................... KA................... KA...................
( ................ ) ( ................ ) ( ................ )

NIP. ................ NIP. ................ NIP. ................
DALAM PEMUNGUTAN PBB-P2 & BPHTB
FPBB 01 Permoh Pendaf

FPBB 02 Permoh Pendaf Mutasi
FPBB 03 Penetapan NJOP
FPBB 04 SPOP&Lamp
FPBB 05 SPPT PBB
FPBB 06 Permoh Angsuran
FPBB 07 SKada Stuju Angsr
FPBB 08 SKada Tolak Angsr
FPBB 09 Permoh Penundaan Pembayaran
FPBB 10 SKada Setuju Tunda
FPBB 11 SKada Tolak Tunda
FPBB 12 SSPD PBB
FPBB 13 Permoh Keberatan
FPBB 14 SKelKades Permoh Keberatan Kolektif
FPBB 15 SKada Stuju-Tolak Kberatan
FPBB 16 Permoh Pengurangan
FPBB 17 SKelKades Permoh Pengurangan Kolektif
FPBB 18 SKada Stuju-Tolak Pengurangan
FPBB 19 Permoh Pembetulan
FPBB 20 Permoh Pembatalan
FPBB 21 Permoh Pnghapus Subjek Objek
FPBB 22 Permoh Pnghapus Pengurangan Adm
FPBB 23 Permoh Kelebihan Pembayaran
FPBB 24 Permoh Tnda Lunas
FPBB 25 Permhon Srt Ket NJOP
FPBB 26 Permoh Salinan
FBPHTB 27 SSPD
Lampiran III.B
Surat Perorangan / Badan Hukum
FPBB-01
Kepada
Nomor : Yth. Kepala
Lampiran : Dinas/Badan/Unit.......................................
Hal : Permohonan Pendaftaran ...................................................................
Objek PBB-P2 Baru. di -
....................................
Dengan hormat, bersama ini diajukan permohonan pendaftaran

Objek PBB-P2 Baru atas bumi dan/atau bangunan yang kami miliki/
kuasai / manfaatkan *) sebagai berikut :
Nama Wajib Pajak : ........................…………………………………….
Alamat Wajib Pajak : ........................…………………………………….
............................................................................
Alamat Objek Pajak : ........................…………………………………….
............................................................................
Desa / Kel *) .......…….....…......………................
Kecamatan .........................................................
Kab / Kota *) ......................................................
No.Telp/HP/e-mail : ........................……………………………………
Sebagai bahan pertimbangan/penelitian, kami lampirkan :

1. Fotokopi Tanda Bukti Identitas Pemohon dan/atau Kartu Keluarga;
2. Surat Kuasa bermaterai cukup; (dalam hal dikuasakan pengurusannya)
3. Fotokopi SPPT Tetangga sebagai objek pembanding;
4. Fotokopi Sertifikat / Akta Jual Beli / Akta Notaris / Akta Hibah / Surat
Perjanjian Sewa Menyewa / dokumen lain yang dipersamakan *);
5. Fotokopi IMB;
6. Surat Keterangan Kades / Lurah / Camat *) (dalam hal persyaratan
angka 5 dan/atau angka 6 tidak dipenuhi);
7. Surat Keterangan Kades / Lurah / Camat *) bahwa objek pajak belum
terdaftar dan tidak dalam keadaan sengketa;
8. SPOP dan/atau LSPOP;
9. ………………dsb
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.
PEMOHON,
(.....Nama Lengkap....)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran III.B
FPBB-02
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas/Badan/Unit....................
Lampiran : ..............................................................
Hal : Mutasi Subjek dan/atau di -
Objek PBB-P2 Tahun........ ....................................
Dengan hormat diberitahukan bahwa SPPT PBB-P2 Tahun ………

sebagai berikut :
Atas Nama : ………………………………………….......
NOP / No.SPPT : ………………………………………….......
Alamat Wajib Pajak : ………………………………………….......
………………………………………….......
Jumlah Pajak Terutang : Rp. ………………………………………….
Telah Kami terima tanggal : ………………………………………….......
Sehubungan dengan objek pajak tersebut telah dijual / disewakan *)

pada tanggal …………………… kepada :
1. Nama : ………………………………………….......
Alamat : ………………………………………….......
Luas Tanah : ……………...... M 2
Luas Bangunan : ……………...... M 2
2. Nama : ………………………………………….......
Alamat : ………………………………………….......
Luas Tanah : ……………...... M 2
Luas Bangunan : ……………...... M 2
3. dst.........................
Dengan ini dimohon mulai tahun pajak ………................ untuk :
1. SPPT PBB-P2 diatasnamakan pembeli / pihak yang memanfaatkan*);
atau
2. SPPT PBB-P2 sebagian diatasnamakan pembeli / pihak yang
memanfaatkan *) tersebut di atas, dan sisanya tetap atas nama Wajib
Pajak lama.
Sebagai bahan pertimbangan/penelitian kami lampirkan :

1. Fotokopi Tanda Bukti Identitas Pemohon dan/atau Kartu Keluarga;
2. Surat Kuasa bermaterai cukup; (dalam hal dikuasakan pengurusannya)
3. Asli SPPT PBB-P2 Tahun Pajak …………….;
4. Fotokopi Sertifikat / Akta Jual Beli / Akta Notaris / Akta Hibah / Akta
Pembagian Hak Bersama / Surat Perjanjian Sewa Menyewa / Surat
Pernyataan Ahli Waris / Risalah Lelang / SK BPN / Akta Pelepasan Hak
/ dokumen lain yang dipersamakan *);
5. Fotokopi IMB;
7. Surat Keterangan Kades / Lurah / Camat *) tentang riwayat tanah dalam
hal nama pemilik lama di sertifikat dan Surat Peralihan Hak tidak sama
8. dengan nama yang tercantum dalam SPPT;
10. ………………dsb
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.
PEMOHON,
(....Nama Lengkap...)
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-03
KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………..

TENTANG
PENETAPAN NILAI JUAL OBJEK PAJAK SEBAGAI DASAR PENGENAAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN
PADA KABUPATEN/KOTA ……………………………………
Menimbang : untuk melaksanakan ketentuan Pasal……….. Peraturan

Daerah Kabupaten/Kota.................... Nomor ……. Tahun
…….. tentang Klasifikasi dan Penetapan Nilai Jual Objek
Pajak, perlu menetapkan Keputusan Bupati/ Walikota....
tentang Penetapan Nilai Jual Objek Pajak Sebagai Dasar
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan untuk Kabupaten
/Kota..................
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5049);
2. Peraturan Daerah Kabupaten /Kota........................
Nomor …. Tahun …. tentang Pajak Bumi dan
Daerah Kabupaten /Kota........................ Tahun ….
Nomor……..…, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten /Kota........................ Nomor ……);
Nomor ……. Tahun …. tentang Klasifikasi dan
Penetapan Nilai Jual Objek Pajak.
MEMUTUSKAN :
NILAI JUAL OBJEK PAJAK SEBAGAI DASAR

Menetapkan :
PENGENAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
PEDESAAN DAN PERKOTAAN UNTUK
KABUPATEN/KOTA.........................................................
PERTAMA : Klasifikasi dan Penetapan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)
Bumi Sektor Perdesaan dan Sektor Perkotaan untuk Wilayah
Kabupaten/Kota........................ adalah sebagaimana
tercantum pada Lampiran… Keputusan Bupati/Walikota ini.
KEDUA : DBKB sebagai dasar perhitungan nilai bangunan yang
selanjutnya digunakan sebagai dasar penetapan NJOP
Bangunan untuk Wilayah Kabupaten/Kota......................
1
adalah sebagaimana tercantum pada Lampiran …..
Keputusan Bupati/Walikota ini.
KETIGA : NJOP sebagaimana dimaksud dalam Pasal..………
Peraturan Daerah Kabupaten/Kota................ Nomor …..
Tahun……tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan
dan Perkotaan merupakan dasar pengenaan pajak, sehingga
penggunaan NJOP di luar kepentingan perpajakan bukan
menjadi tanggung jawab Pemerintah
Kabupaten/Kota.........................
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari ternyata diketahui terdapat
kekeliruan dalam Keputusan Kabupaten/Kota................ ini,
kekeliruan tersebut akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan Kabupaten/Kota........................ ini mulai berlaku
untuk Tahun Pajak..............

a.n. BUPATI/WALIKOTA…………………
KEPALA BADAN/DINAS…………………
NIP .………………….........
Salinan Keputusan Bupati /Walikota........................ ini disampaikan kepada:

1. Kepala Badan/Dinas……….Pemerintah Kabupaten/Kota………;
Keterangan:
*)
coret yang tidak perlu;
2
LAMPIRAN …….
KLASIFIKASI DAN BESARNYA NILAI JUAL OBJEK PAJAK BUMI
KLASIFIKASI DAN BESARNYA NJOP BUMI TAHUN ...................
PROVINSI : ………….
KABUPATEN/KOTA : ………….
KECAMATAN : ………….
KELURAHAN/DESA : …………..
PENGELOMPOKAN
KODE KELAS NJOP BUMI
BLOK NAMA JALAN NILAI JUAL BUMI
ZNT BUMI (Rp/m2)
(Rp/m2 )
1 2 3 4 5 6
a.n. BUPATI/WALIKOTA………………………..
KEPALA BADAN/DINAS……………………
(………NAMA LENGKAP……….)
NIP. …………………………
3
LAMPIRAN …….
DAFTAR BIAYA KOMPONEN BANGUNAN (DBKB) TAHUN .................
KELURAHAN/DESA : ………….
LUAS/TYPE
KOMPONEN JENIS LANTAI/TINGGI NILAI
NO VOL/LBR
PENGGUNAAN BANGUNAN KOLOM (Rp 1.000,00)
BTG
1 2 3 4 5
1 Atap
a. Dec/Beton/GentengGlasur
b. Genteng Beton/Alumunium
c. Geneng Biasa/Sirap
d. Asbes
e. Seng
f. ……..
2 Langit-Langit
a. Akustik/Jati
b. Tripleks/Asbes/Bambu
c. ………….
3 Dinding
a. Kaca
Alm./Spandex
b. Beton
c. Batu-bata
d. Kayu
e. Seng
f. ……………
4 Lantai
a. Marmer
b. Keramik
c. Teraso
d. Ubin PC/Papan
e. Semen
f. Marmer
g. …………….
KEPALA BADAN/DINAS…………………………
(…Nama Lengkap ….)

NIP. ……………………………
4
LAMPIRAN …….
KLASIFIKASI DAN PENETAPAN NILAI JUAL OBJEK PAJAK
KLASIFIKASI NILAI JUAL OBJEK PAJAK BUMI
Pengelompokan Nilai Jual Bumi Nilai Jual Objek Pajak

Kelas
(Rp/m2) (Rp/m2)
1 2 3
001
002
003
004
005
dst
a.n. BUPATI/WALIKOTA…………………………………..
KEPALA BADAN/DINAS………………………………………
(………Nama Lengkap…….)
NIP. ……..........……………
5
LAMPIRAN …….
KLASIFIKASI NILAI JUAL OBJEK PAJAK BANGUNAN
Pengelompokan Nilai Jual Nilai Jual Objek Pajak

Kelas
Bangunan (Rp/m2) (Rp/m2)
001
002
003
004
005
dst
a.n. BUPATI/WALIKOTA……………………..
(……NAMA LENGKAP….)
NIP. ………………………………
6
Lampiran III.B
FPBB-04
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (SPOP) PBB-P2

No. Formulir : ……………………
Tanggal : ……………………
Badan/Dinas/…….. : ……………………………………………………………………………………
1. Jenis Transaski : Perekaman Data Pemutakhiran Data Penghapusan Data
2. NOP : ……………………………………………………………………………………
3. NOP Bersama : ……………………………………………………………………………………
4. NOP Asal : ……………………………………………………………………………………
5. NOP SPPT : ……………………………………………………………………………………
Lama
DATA OBJEK PAJAK
1. Nama Jalan : ……………………………………………………………………………………
2. Blok/Kavling/No. : ……………………………………………………………………………………
3. Kelurahan/Desa : ……………………………………… RT/RW ………………………
DATA SUBJEK PAJAK
1. Status : Pemilik Penyewa Pengelola Pemakai Sengketa
2. Pekerjaan : PNS*) TNI/Polri*) Pensiunan Badan Lainnya

3. Nama Subjek : ……………………………………………………………………………………
Pajak
4. NPWP : ……………………………………………………………………………………
5. Nama Jalan : ……………………………………………………………………………………
6. Kelurahan/Desa : ……………………………………… RT/RW ………………………
7. Kabupaten/Kota : ……………………………………… Kode Pos ………………………
8. Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………
DATA TANAH & BANGUNAN
1. Luas Tanah : ……………………………………………………………………………………
2. ZNT : ……………………………………………………………………………………
3. Jenis Tanah : Tanah+Bangunan KSB Tnh Kosong Fasum
4. Jumlah :
Bangunan
PERNYATAAN SUBJEK PAJAK
Saya menyatakan bahwa keterangan yang telah saya berika dalam formulir ini termasuk lampirannya
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai Pasal 83 ayat (2)
UU 28/2009
1. Nama Subjek : ……………………………………………………………………………………
Pajak/ ……………………………..
Kuasanya
2. Tanggal : ……………………………… Tanda Tangan : …………………………
▪ Dalam hal bertindak selaku Kuasa, Surat Kuasa (bermeterai cukup/sah) harus dilampirkan,
▪ Dalam hal Subjek Pajak mendaftarakan sendiri Objek Pajaknya, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi
Objek Pajak;
▪ Batas waktu pengembalian SPOP adalah 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak, sesuai Pasal
83 ayat (2) UU 28/2009
IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG
Petugas Pendata, Mengetahui Pejabat yang Berwenang,
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun
(...Nama Lengkap...) (...Nama Lengkap...)

NIP. ……………………… NIP. ………………………
1
SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
Contoh Sket;
Jln. Kawi
Jl. Bormo Jln. Semeru
Ruko
Jln. Ijen
RSB Bunda Ali
Keterangan;
1. Gambaran sket/denah lokasi dihubungkan dengan sarana lain yang mudah dikenali
2. Disebutkan batas kepemilikan Utara, Timur, Selatan dan Barat
2
LAMPIRAN SPOP PBB-P2
Nomor Formulir : ………………………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………………
1. Jenis Transakisi : Perekaman Pemutakhiran Penghapusan Penilaian Individual
2. NOP : ……………………………………………………………………………………
3. Jumlah :
Bangunan
4. Bangunan ke :
RINCIAN DATA BANGUNAN
1. Jenis : Perumahan Perkantoran Pabrik Ruko/Pasar

Penggunaan
RS/Klinik OR/Rekreasi Hotel/Wisma Bengkel/Gdg
Ged. Pem Bng TKP Bng Parkir Apartemen
Pompa Bensin Tangki Minyak Pelabuhan Lain-lain……
2. Luas Bangunan : ……………………………………………………………………………………

………………………………..
3. Jumlah Lantai : ……………………………………………………………………………………
………………………………..
4. Tahun : ……………………………………………………………………………………
Dibangun ………………………………..
5. Tahun : ……………………………………………………………………………………
Direnovasi ………………………………..
6. Kondisi : Sangat Baik / Baik / Sedang / Jelek / Lainnya …….*)
Umumnya
7. Konstruksi : Baja / Beton / Bati Bata / Kayu / Lainnya ….*)
8. Jenis Atap : Decrabon-Beton-Glazur/Beton-Alumunium/Biasa-Sirap/Asbes/ Seng/
Lainnya….*)
9. Dinding : Kaca-Alumunium/Beton/Batu Bata-Conblok/Kayu/Seng/Lainnya …….*)
10. Lantai : Marmer / Keramik / Teraso / Ubin-PC / Semen / Lainnya ..…*)
11. Langit-langit : Akustik / Triplek-Asbes-Bambu / Tidak Ada / Lainnya …….*)
FASILITAS
1. Jenis/Jumlah : Split = …….unit / Window = ………unit / AC Sentral = ada/tidak ada *)
AC
2. Luas Kolam : Diplester = ……..m2 / Dengan Pelapis = …………….m2
Renang :
3. Luas : Penutup Lantai = ……m2/Berat = …..m2/Sedang = ……m2/Ringan = …m2*)
Perkerasan : Beton-Lampu = ….m2/Aspal-Lampu = …..m2/Tanah-Rumput-Lampu = ….m2
Halaman
4. Jml Lap Tenis : Beton-Tnp Lampu=..m2/Aspal-TnpLampu=..m2/Tnh-Rmput-TnpLampu=..m2 *)
5. Bentuk/Pjg : Baja/Besi = ..m / Bata-Batako = ..m
Pagar
6. Bentuk/Jml Lift : Penumpang = ..unit / Kapsul = ..unit / Barang = ..unit *)
7. Vol/Jml Tgga : Lebar < 0,8m = ..unit / Lebar > 0,8m = ..unit
Jln
8. Damkar : Hydrant = ..unit / Sprinkler = ..unit / Fire Alarm = ..unit
9. Saluran PABX : ….saluran/sambungan
10. Jml Sumur : Kedalaman > 50m = ….unit / Kedalamam > 100m = …unit
Artesis
*) pilih/sebut sesuai kebutuhan

Isi sesuai kebutuhan 
3
Lampiran III.B
FPBB-05
SURAT PEMBERITAHUAN PBB-P2 TERUTANG

Tahun Anggaran : ………………………………..
Wilayah : Perdesaan/Perkotaan*)
NOP …………………………………… Akun …………………………………………

Letak Objek Pajak; Nama dan Alamat WP;
NPWPD ………………………………………
*) Coret yang Tidak Sesuai
Objek Pajak Luas (m2) Kelas NJOP Per M2 (Rp) Jumlah (Rp)
Bumi …………….. ………… ……………………… …………………………..
Bangunan ……………. ………… ……………………… …………………………..
NJOP sebagai dasar pengenaan = …………………………..

PBB-P2
NJOP-TKP (NJOP Tidak Kena = …………………………..
Pajak)
NJKP (Nilai Jual Kena Pajak) = …………………………..
PBB-P2 yang Terutang = …………………………..
PBB-P2 yang Harus Dibayar
Terbilang :
Tanggal Jatuh : Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Tempo
Tempat : KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR ………..
Pembayaran PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ………………
Cap & Tandatangan
( ... Nama Lengkap...)

NIP. …………………………….
Lampiran III.B
FPBB-03
KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………..

TENTANG
PENETAPAN NILAI JUAL OBJEK PAJAK SEBAGAI DASAR PENGENAAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN
PADA KABUPATEN/KOTA ……………………………………
Menimbang : untuk melaksanakan ketentuan Pasal……….. Peraturan

Daerah Kabupaten/Kota.................... Nomor ……. Tahun
…….. tentang Klasifikasi dan Penetapan Nilai Jual Objek
Pajak, perlu menetapkan Keputusan Bupati/ Walikota....
tentang Penetapan Nilai Jual Objek Pajak Sebagai Dasar
Pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan untuk Kabupaten
/Kota..................
Nomor 5049);
Nomor …. Tahun …. tentang Pajak Bumi dan
Daerah Kabupaten /Kota........................ Tahun ….
Nomor……..…, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten /Kota........................ Nomor ……);
Nomor ……. Tahun …. tentang Klasifikasi dan
Penetapan Nilai Jual Objek Pajak.
MEMUTUSKAN :
NILAI JUAL OBJEK PAJAK SEBAGAI DASAR

Menetapkan :
PENGENAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
PEDESAAN DAN PERKOTAAN UNTUK
KABUPATEN/KOTA.........................................................
PERTAMA : Klasifikasi dan Penetapan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)
Bumi Sektor Perdesaan dan Sektor Perkotaan untuk Wilayah
Kabupaten/Kota........................ adalah sebagaimana
tercantum pada Lampiran… Keputusan Bupati/Walikota ini.
KEDUA : DBKB sebagai dasar perhitungan nilai bangunan yang
selanjutnya digunakan sebagai dasar penetapan NJOP
Bangunan untuk Wilayah Kabupaten/Kota......................
1
adalah sebagaimana tercantum pada Lampiran …..
Keputusan Bupati/Walikota ini.
KETIGA : NJOP sebagaimana dimaksud dalam Pasal..………
Peraturan Daerah Kabupaten/Kota................ Nomor …..
Tahun……tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan
dan Perkotaan merupakan dasar pengenaan pajak, sehingga
penggunaan NJOP di luar kepentingan perpajakan bukan
menjadi tanggung jawab Pemerintah
Kabupaten/Kota.........................
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari ternyata diketahui terdapat
kekeliruan dalam Keputusan Kabupaten/Kota................ ini,
kekeliruan tersebut akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan Kabupaten/Kota........................ ini mulai berlaku
untuk Tahun Pajak..............

KEPALA BADAN/DINAS…………………
NIP .………………….........
Salinan Keputusan Bupati /Walikota........................ ini disampaikan kepada:

1. Kepala Badan/Dinas……….Pemerintah Kabupaten/Kota………;
Keterangan:
*)
coret yang tidak perlu;
2
LAMPIRAN …….
KLASIFIKASI DAN BESARNYA NJOP BUMI TAHUN ...................
KELURAHAN/DESA : …………..
PENGELOMPOKAN
KODE KELAS NJOP BUMI
BLOK NAMA JALAN NILAI JUAL BUMI
ZNT BUMI (Rp/m2)
(Rp/m2 )
1 2 3 4 5 6
(………NAMA LENGKAP……….)
NIP. …………………………
3
LAMPIRAN …….
DAFTAR BIAYA KOMPONEN BANGUNAN (DBKB) TAHUN .................
KELURAHAN/DESA : ………….
LUAS/TYPE
KOMPONEN JENIS LANTAI/TINGGI NILAI
NO VOL/LBR
PENGGUNAAN BANGUNAN KOLOM (Rp 1.000,00)
BTG
1 2 3 4 5
1 Atap
a. Dec/Beton/GentengGlasur
b. Genteng Beton/Alumunium
c. Geneng Biasa/Sirap
d. Asbes
e. Seng
f. ……..
2 Langit-Langit
a. Akustik/Jati
b. Tripleks/Asbes/Bambu
c. ………….
3 Dinding
a. Kaca
Alm./Spandex
b. Beton
c. Batu-bata
d. Kayu
e. Seng
f. ……………
4 Lantai
a. Marmer
b. Keramik
c. Teraso
d. Ubin PC/Papan
e. Semen
f. Marmer
g. …………….
(…Nama Lengkap ….)

NIP. ……………………………
4
LAMPIRAN …….
KLASIFIKASI NILAI JUAL OBJEK PAJAK BUMI
Pengelompokan Nilai Jual Bumi Nilai Jual Objek Pajak

Kelas
(Rp/m2) (Rp/m2)
1 2 3
001
002
003
004
005
dst
a.n. BUPATI/WALIKOTA…………………………………..
KEPALA BADAN/DINAS………………………………………
(………Nama Lengkap…….)
NIP. ……..........……………
5
LAMPIRAN …….
KLASIFIKASI NILAI JUAL OBJEK PAJAK BANGUNAN
Pengelompokan Nilai Jual Nilai Jual Objek Pajak

Kelas
Bangunan (Rp/m2) (Rp/m2)
001
002
003
004
005
dst
(……NAMA LENGKAP….)
NIP. ………………………………
6
Lampiran III.B
FPBB-06
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Daerah/Dinas/Badan/Unit...........
Lampiran : ………………………………............................
Hal : Permohonan Angsuran di -
Pembayaran PBB-P2 ....................................
Tahun ………...
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak : .................................…………………………………
NOP : .................................…………………………………
Alamat Wajib Pajak : .................................…………………………………
Desa / Kel *) : .................................…………………………………
Kecamatan : .................................…………………………………
Kab / Kota *) : .................................…………………………………
No.Telp/HP/e-mail : .................................…………………………………
Mengakui mempunyai utang Pajak atas SPPT / SKPD / STPD *) PBB-P2
Tahun.................... sebesar Rp. ........................................................................
Bersama ini mengajukan permohonan agar kiranya utang pajak tersebut
di atas dapat diangsur sebanyak .................. (........) kali dan akan dilunasi
seluruhnya paling lambat tanggal ................................, terinci sebagai berikut :
Angsuran Ke Tanggal Penyetoran Jumlah Angsuran

I Rp.
II Rp.
III Rp.
dst Rp.
Total Rp.
Alasan mengajukan permohonan sebagai berikut :

1. ……………………………………......………………………………………………
2. …………………………………………......…………………………………………
3. …………………………dst
1. Fotokopi Tanda Bukti Identitas Wajib Pajak dan/atau Kartu Keluarga;
2. Fotokopi SPPT / SKPD *) PBB-P2 Tahun berjalan;
3. Surat Kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
4. Fotokopi SSPD / Surat Keterangan Lunas PBB-P2 tahun sebelumnya *);
5. Fotokopi laporan keuangan tahun terakhir (khusus untuk badan usaha);
6. ………………dst
Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat

dikabulkan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
Wajib Pajak,
(...Nama Lengkap...)
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-07

TENTANG
PERSETUJUAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK


nomor .................................. tanggal .................................
yang diajukan oleh Wajib Pajak.........................sebesar Rp
.........................;
Menimbang : Bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti yang

disampaikan oleh Wajib Pajak dalam mengajukan
permohonan untuk mengangsur kekurangan pembayaran
utang pajak yang masih harus dibayar berdasarkan
........................... telah memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Bupati/Walikota…………..………
Nomor….Tahun…..tentang Sistem dan Prosedur Pajak Bumi
dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan;

Nomor 5049);
…….Nomor ……);
Tahun…..tentang Sistem dan Prosedur Pajak Bumi
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA……….. TENTANG

PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK

a. Nama : .................................................................
b. Alamat : .................................................................
dengan ini diberikan PERSETUJUAN untuk mengangsur
kekurangan pembayaran pajak berdasarkan...............
1
Nomor........... Tahun.... Pajak...............sebesar Rp…..…....
(…………….) sebanyak...............kali dengan ketentuan
sebagai berikut :
Angsuran Jumlah Jatuh Tempo Bunga
Ke- Angsuran (Rp) Pembayaran (Rp)
1 2 3 4
Atas bunga dalam kolom 4 ditagih dengan Surat Tagihan

Pajak Daerah.
berlaku
tanggal ditetapkan
a.n. BUPATI/WALIKOTA…………………………..
KEPALA BADAN/DINAS……………………………
(……Nama Lengkap…….)
NIP. ………………….
2
Lampiran III.B
FPBB-08

TENTANG
PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK


nomor................. tanggal .......................... yang diajukan oleh Wajib
Pajak ......................... sebesar Rp ........................
(…………………………);
Menimbang : a. Surat permohonan mengangsur pembayaran utang pajak
nomor .................................. tanggal .................................
yang diajukan oleh Wajib Pajak......................... sebesar Rp
.........................;
b. Bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti yang
permohonan untuk mengangsur kekurangan pembayaran
dimaksud dalam Peraturan Daerah
Bupati/Walikota…………..…Nomor….Tahun…..tentang
Sistem dan Prosedur Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan
dan Perkotaan;
c. ....dst
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
….Tahun…….tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan
dan Perkotaan (Lembaran Daerah
3. Peraturan Bupati/Walikota..…………..… Nomor…. Tahun…..
tentang Sistem dan Prosedur Pajak Bumi dan Bangunan
Perdesaan dan Perkotaan;
4. ....dst
1
MEMUTUSKAN :
PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN
PEMBAYARAN PAJAK
a. Nama : .................................................................
b. Alamat : .................................................................
NOP/Nomor Jumlah Pajak Jatuh

Tahun
Ketetapan/ Yg Masih Harus Tempo
Pajak
Keputusan/Putusan*) Dibayar (Rp) Pembayaran
1 2 3 4
Dengan ini dinyatakan DITOLAK
KEDUA : Apabila di kemudian hari ternyata diketahui terdapat kekeliruan

dalam Keputusan Bupati/Walikota……….. ini, kekeliruan tersebut
akan dibetulkan sesuai ketentuan yang berlaku
KETIGA : Keputusan Bupati/Walikota……….. ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan

a.n. BUPATI/WALIKOTA………………………
Kepala Badan/Dinas……………………
(……Nama Lengkap……).
NIP. ………………………
2
Lampiran III.B
FPBB-09
SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARYAN
Kepada
Lampiran : …………………………………………………...
Hal : Permohonan Penundaan di -
Pembayaran PBB-P2 ....................................
Tahun ……….....

Nama Wajib Pajak : .................................…………………………………
NOP : .................................…………………………………
Alamat Wajib Pajak : .................................…………………………………
Desa / Kel *) : .................................…………………………………
Kecamatan : .................................…………………………………
Kab / Kota *) : .................................…………………………………
No.Telp/HP/e-mail : .................................…………………………………
Dengan ini mengakui mempunyai utang Pajak atas SPPT / SKPD /
STPD *) PBB-P2 Tahun................. sebesar Rp. ......................................... yang
akan jatuh tempo pembayaran pada tanggal
................................................................
Sehubungan dengan hal utang pajak tersebut di atas, bersama ini kami
mengajukan permohonan agar kiranya tanggal jatuh tempo pembayaran
PBB-P2 dapat diperpanjang/ditunda hingga tanggal............................................,
dengan alasan sebagai berikut :
1. ……………………………………......………………………………………………
2. …………………………………………......…………………………………………
3. …………………………………………......…………………………………………
4. …………………………dst
4. Asli / fotokopi *) SPPT PBB-P2 Tahun berjalan;
5. ………………dsb
Pemohon
Wajib Pajak,
(.....Nama Lengkap....)
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-10

TENTANG
PERSETUJUAN ATAS PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK

Membaca Surat permohonan menunda pembayaran utang pajak

nomor..................................tanggal ................................. yang
diajukan oleh Wajib Pajak.........................sebesar Rp
.......................(……………………………..);
Menimbang : a. Bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti
permohonan untuk menunda kekurangan pembayaran
.....................telah memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Bupati/Walikota…………..…
Nomor….Tahun…..tentang Sistem dan Prosedur Pajak
Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan;
b. dst
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
2. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota…………Nomor ….
Tahun…….tentang Pajak Bumi dan Bangunan
Perdesaan dan Perkotaan (Lembaran Daerah
KabupatenKota……Tahun……Nomor..…, Tambahan
Tahun…..tentang Sistem dan Prosedur Pajak Bumi dan
Bangunan Perdesaan dan Perkotaan;
4. dst
1
MEMUTUSKAN :
PERSETUJUAN ATAS PERMOHONAN PENUNDAAN
PEMBAYARAN PAJAK
a. Nama : .................................................................
b. Alamat : .................................................................
dengan ini diberikan persetujuan untuk menunda kekurangan
pembayaran pajak berdasarkan.........................Nomor...........
Tahun Pajak ................. yang jatuh tempo pada tanggal
...................... sebesar Rp…..…....................(………………….)
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. ditunda sampai dengan tanggal .................................; dan
b. dikenai sanksi administratif berupa bunga sebesar
Rp..........................................(……………………………..).

berlaku
tanggal ditetapkan

(...NAMA LENGKAP...)
NIP. ………………………
2
Lampiran III.B
FPBB-11

TENTANG
PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK

Membaca : Surat permohonan menunda pembayaran utang pajak nomor

................ tanggal .......................... yang diajukan oleh Wajib
Pajak.........................sebesar Rp ...................... (…………...);
Menimbang : a. Bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti yang

permohonan untuk menunda kekurangan pembayaran utang
pajak yang masih harus dibayar berdasarkan
dimaksud dalam Peraturan Bupati/Walikota…………..………
Nomor….Tahun…..tentang Sistem dan Prosedur Pajak Bumi
b. dst

….Tahun…….tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan
dan Perkotaan (Lembaran Daerah

4. dst
1
MEMUTUSKAN :

PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN PENUNDAAN
PEMBAYARAN PAJAK
a. Nama : .................................................................
b. Alamat : .................................................................
Jumlah Pajak Yg
Tahun NOP/Nomor Ketetapan/ Jatuh Tempo
Masih Harus
Pajak Keputusan/Putusan*) Pembayaran
Dibayar (Rp)
1 2 3 4
Dengan ini dinyatakan DITOLAK

berlaku
tanggal ditetapkan
Kepala Badan/Dinas…………………
(…Nama Lengkap….)
NIP. ……………….
2
Lampiran III.B
FPBB-12
SURAT SETORAN PAJAK DAERAH (SSPD)

Tahun Anggaran : ………………………………..
Wilayah : Perdesaan/Perkotaan*) Nomor : …
Tempat Pembayaran ……………………………………………….

Telah Menerima Tahun ……………………………………….
Pembayaran PBB-P2
Dari, Nama WPD ……………………………………………….
Letak Objek Pajak : Kecamatan : ……………………………
Desa/Kelur : …………………………...
ahan
LT/LB : ……………………………
Nomor SPPT (NOP) : ……………………………………………….
Uang Sejumlah Rp ………………………………………………..

Jumlah yang harus dibayar (termasuk denda) jika pembayaran dilakukan pada bulan ke (setelah
tanggal jatuh tempo) adalah :
Bulan Jumlah Harus Dibayar (Rp) Bulan Jumlah Harus Dibayar (Rp)
I XIII
II XIV
III XV
IV XVI
V XVII
VI XVIII
VII XIX
VIII XX
IX XXI
X XXII
XI XXIII
XII XXIV
Tanggal : …………………………………………………………………………………
Pembayaran
Jumlah Yang Rp ……………………………………………………………………………………
Dibayar
Tanda Terima,
Dan
Cap Bank/Pos
*) coret yang tidak dibutuhkan

Lampiran III.B
FPBB-13
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Daerah/Dinas/Badan/Unit....
Lampiran : …………………………………………
Hal : Permohonan Keberatan di -
PBB-P2 Tahun ………... ....................................
Nama : .................................……………………………
Pekerjaan : .................................……………………………
Alamat : .................................……………………………
Desa / Kel *) : .................................……………………………
Kecamatan : .................................……………………………
Kab / Kota *) : .................................……………………………
No.Telp/HP/e-mail : .................................……………………………
Menyatakan bahwa SPPT / SKPD *) PBB-P2 Tahun .................. sebagai

berikut :
Atas Nama : .................................……………………………
NOP : .................................……………………………
Alamat Wajib Pajak : .................................……………………………
Alamat Objek Pajak : .................................……………………………
Desa / Kel *) ............……………………………
Kecamatan ..............……………………………
Kab / Kota *) ..................…………………....…
Luas Bumi : ……………...... M2
NJOP Bumi : Rp. ………………………................................
Luas Bangunan : ……………...... M2
NJOP Bangunan : Rp. .......…………………....….............................
Jumlah Pajak Terutang : Rp. ..................…………………………………....
Telah Kami terima tanggal : ……………...........………………………………...
Setelah diteliti ternyata SPPT / SKPD *) PBB-P2 tersebut di atas

terdapat kesalahan. Yang benar adalah sebagai berikut :
Atas Nama : .................................……………………………
NOP : .................................……………………………
Alamat Wajib Pajak : .................................……………………………
Alamat Objek Pajak : .................................……………………………
Desa / Kel *) ............……………………………
Kecamatan ..............……………………………
Kab / Kota *) ..................…………………........
Luas Bumi : ……………...... M2
NJOP Bumi : Rp. ………………………...............…................
NJOP Bangunan : Rp. .......…………………....….............................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini diajukan

permohonan keberatan dengan alasan:
1. ..........................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................
4. ..............................................................................
5. …………………………dst

4. Asli SPPT / SKPD *) PBB-P2 Tahun .........................;
6. Fotokopi IMB;
11. ………………dst
Pemohon
Wajib Pajak,
(....Nama Lengkap..)
Keterangan :
Lampiran III.B
Logo & Kop Surat Desa/Kelurahan Pemerintah Kabupaten/Kota …
FPBB-14
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas/set/….. Yth. Kepala Daerah/Badan/Dinas/Unit
Hal : Permohonan Keberatan atas ………………………………………….
SPPT PBB-P2 Tahun… Yang ………………………………………….
Diajukan Secara Kolektif di -
....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Desa/Lurah *) : .............................................................................................

Kecamatan : .............................................................................................
Kabupaten/Kota *) : .............................................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................................
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak mengajukan Keberatan PBB-P2 yang terutang
Tahun Pajak .................. sejumlah ................ SPPT yang terletak di desa/kelurahan*)
............................. dengan alasan Keberatan dan perhitungan PBB-P2 yang terutang
menurut Wajib Pajak sebagaimana daftar terlampir.
Bersama ini dilampirkan :
1. asli SPPT Tahun Tahun Pajak ................sejumlah ............ lembar.

2. lampiran Daftar Keberatan PBB Yang Diajukan Secara Kolektif; dan/atau
3. bukti pendukung berupa fotokopi:
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. dst.
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
KEPALA DESA/LURAH……………………………..
KABUPATEN/KOTA………………………………………
(……Nama Lengkap……….)
NIP. ……………………
1
LAMPIRAN
Surat Permohonan Keberatan Secara Kolektif
Nomor: ……………………………
DAFTAR PERMOHONAN KEBERATAN PBB-P2 SECARA KOLEKTIF
Desa/Kelurahan*) : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten : ................................................................................................................
Tahun Pajak : ................................................................................................................
Objek Pajak Besarnya

PBB
Permohonan Alasan
No Wajib Pajak Terutang
NOP Alamat Keberatan Permohonan
(Rp)
(%)
1 2 3 4 5 6 7
KABUPATEN/KOTA………………………
(……Nama Lengkap…….)
NIP. ……………………
Keterangan:
2
Lampiran III.B
FPBB-15

TENTANG
PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) ATAS
PERMOHONAN KEBERATAN PEMBAYARAN PAJAK

*) pilih sesuai kebutuhan

Membaca Surat permohonan keberatan pembayaran utang pajak
nomor.................................tanggal...................................
yang diajukan oleh Wajib Pajak (Perorangan atau
Kolektif*).............................sebesar Rp
........................(………………………..).;

permohonan untuk keberatan pembayaran utang pajak yang
masih harus dibayar berdasarkan ........................... telah
memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Daerah Bupati/Walikota…………..………
Nomor…. Tahun….. tentang Sistem dan Prosedur Pajak
Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan;

….Tahun…….tentang Pajak Bumi dan Bangunan
Perdesaan dan Perkotaan (Lembaran Daerah
MEMUTUSKAN :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) ATAS PERMOHONAN
KEBERATAN PEMBAYARAN PAJAK
a. Nama : .................................................................
b. Alamat : .................................................................
1
dengan ini diberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) untuk
keberatan pembayaran pajak berdasarkan ...............
Nomor...........Tahun Pajak...............sebesar Rp…..…....
(…………….) sebanyak...............kali dengan ketentuan
sebagai berikut :
berlaku.
tanggal ditetapkan.
(…NAMA LENGKAP….)
NIP. ……………………
2
Lampiran III.B
FPBB-16
SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN KETETAPAN PBB-P2
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas/Badan/Unit ..........
Lampiran : ……………………………….
Hal : Permohonan Pengurangan di –
Ketetapan PBB-P2 Untuk Tahun …… ....................................

Nama : .............................................…………………………………
Pekerjaan : .............................................…………………………………
Alamat : .............................................…………………………………
Desa / Kel *) .........................………………………………..
Kecamatan ........................…..………………………………
Kab / Kota *) ..................................................……….........
No.Telp/HP/e-mail : ...........................................…………………………………
Mengajukan permohonan pengurangan ketetapan PBB-P2 sebesar …..... %
(………persen) dari PBB-P2 yang terutang atas objek pajak :
NOP : ...........................................……..……………………………
Alamat : ...........................................……..……………………………
Desa / Kel *) : ...........................................……..……………………………
Kecamatan : ...........................................……..……………………………
Kab / Kota *) : ...........................................……..……………………………

1. ……………………………………......………………………………………………
2. …………………………………………......…………………………………………
3. …………………………dst
2. Fotokopi SPPT / SKPD PBB-P2 Tahun berjalan;
6. Fotokopi SK Pengurangan Tahun sebelumnya apabila sudah pernah
mengajukan permohonan;
7. .........................dst
Hormat Kami,
WAJIB PAJAK,
(....Nama terang...)
Keterangan :
Lampiran III.B
Logo & Kop Surat Desa/Kelurahan Pemerintah Kabupaten/Kota …
FPBB-17
Tempat, Tanggal BulanTahun
Kepada
Nomor : Yth.Kepala Daerah/Badan/Dinas/Unit
Lampiran : 1 (satu) berkas/set/….. ………………………………………….
Hal : Permohonan Pengurangan ………………………………………….
atas SPPT PBB-P2 Tahun… di -
Yang Diajukan Secara ....................................
Kolektif
Yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Desa/Lurah *) : .............................................................................................

Kecamatan : .............................................................................................
Kabupaten/Kota *) : .............................................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................................
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak mengajukan permohonan pengurangan
PBB-P2 yang terutang Tahun Pajak .................. atas sejumlah ................ SPPT
yang terletak di desa/kelurahan*) ............................. dengan alasan pengurangan
dan perhitungan PBB-P2 yang terutang menurut Wajib Pajak sebagaimana daftar
kolektif terlampir.
Bersama ini dilampirkan :
1. asli SPPT Tahun Tahun Pajak ................sejumlah ............ lembar.

2. lampiran Daftar Pengurangan PBB Yang Diajukan Secara Kolektif; dan/atau
3. bukti pendukung berupa fotokopi:
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. dst.
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
KEPALA DESA/LURAH………………
KABUPATEN/KOTA…………………………
(……Nama Lengkap……….)
NIP. ……………………
Keterangan:
1
LAMPIRAN
Surat Permohonan Pengurangan Secara Kolektif
Nomor: ……………………………
DAFTAR PERMOHONAN PENGURANGAN PBB-P2 SECARA KOLEKTIF
Desa/Kelurahan*) : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten : ................................................................................................................
Tahun Pajak : ................................................................................................................
Objek Pajak Besarnya

PBB
Permohonan Alasan
No Wajib Pajak Terutang
NOP Alamat Pengurangan Permohonan
(Rp)
(%)
1 2 3 4 5 6 7
Kabupaten/Kota………………………………………
………………………………………….
NIP …………………………………….
Keterangan:
2
Lampiran III.B
FPBB-18

TENTANG
PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) ATAS
PERMOHONAN PENGURANGAN KETETAPAN PEMBAYARAN PAJAK

*) pilih sesuai kebutuhan
Membaca Surat permohonan penguarangan Ketetapan pembayaran
utang pajak nomor................................
tanggal...........................yang diajukan oleh Wajib Pajak
(Perorangan atau Kolektif*).........................sebesar Rp
.......................(…….).;
permohonan untuk penguarangan Ketetapan pembayaran
............................................telah memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Bupati/
Walikota…………..……… Nomor….Tahun…..tentang Sistem
dan Prosedur Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan
Perkotaan;

Nomor 5049);
…….Nomor ……);
Tahun…..tentang Sistem dan Prosedur Pajak Bumi
MEMUTUSKAN :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) ATAS PERMOHONAN
PENGUARANGAN KETETAPAN PEMBAYARAN
PAJAK
1
PERTAMA : Berdasarkan penelitian terhadap permohonan Wajib
Pajak:
a. Nama : .................................................................
b. Alamat : .................................................................
dengan ini diberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN*)
untuk penguarangan Ketetapan pembayaran pajak
berdasarkan ............... Nomor...........Tahun
Pajak...............sebesar Rp…..….... (…………….)
sebanyak...............kali dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. …..
b. …..

kekeliruan tersebut akan dibetulkan sesuai ketentuan
yang berlaku
KETIGA : Keputusan Bupati/Walikota……….. ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan
(……Nama Lengkap….)
NIP. …………………………
2
Lampiran III.B
FPBB-19
Kepada
Nomor : Yth. Kepala
Lampiran : Dinas/Badan/Unit.................
Hal : Permohonan Pembetulan Subjek / ……………………………………….
Objek *) PBB-P2 Tahun ……………..... di –
....................................
Dengan hormat diberitahukan bahwa SPPT / SKPD *) PBB-P2 Tahun …

sebagai berikut :
Atas Nama : ……………………………………………........
NOP : ……………………………………………........
Alamat Wajib Pajak : ……………………………………………........
……………………………………………........
Alamat Objek Pajak : ……………………………………………........
……………………………………………........
Luas Tanah : .......…………... M2
Luas Bangunan : .......…………... M2
Jumlah Pajak Terutang : Rp. .......…………………………………....….
Telah Kami terima tanggal : ……………………………………………........
Setelah Kami teliti ternyata SPPT / SKPD *) PBB-P2 tersebut di atas terdapat
kesalahan. Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon agar dapat dibetulkan
sesuai kondisi yang sebenarnya, yaitu :
Atas Nama : ……………………………………………........
NOP : ……………………………………………........
Alamat Wajib Pajak : ……………………………………………........
……………………………………………........
Alamat Objek Pajak : ……………………………………………........
……………………………………………........
Luas Tanah : ……………...... M2
4. Asli SPPT / SKPD *) PBB-P2 Tahun .........................;
6. Fotokopi IMB;
7. Surat Keterangan Kades / Lurah / Camat *) (dalam hal persyaratan angka 5
dan/atau angka 6 tidak dipenuhi);
9. Fotokopi SSPD / Surat Keterangan Lunas PBB-P2 tahun terakhir *);
10. ………………dst
Demikian permohonan ini disampaikan. atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon
Wajib Pajak,
Nama
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-20
Kepada
Lampiran : …………………………………………………..
Hal : Permohonan Pembatalan di –
SPPT / SKPD / STPD *) ....................................
PBB-P2 Tahun ………...

Nama : ...........................................…………………………………
Pekerjaan : ...........................................…………………………………
Alamat : ...........................................…………………………………
...........................................…………………………………
Desa / Kel *) .......................…………………………...……
Kecamatan .....................………………………………...…
Kab / Kota *) .......................................................……...…
No.Telp/HP/e-mail : ...........................................…………………………………
Mengajukan permohonan pembatalan penetapan SPPT / SKPD / STPD *)
PBB-P2 Tahun .........., dengan alasan :
……………………….............................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Fotokopi SPPT / SKPD / STPD *) PBB-P2 Tahun berjalan;
6. .........................dst
Pemohon
Wajib Pajak,
Tanda tangan
Nama terang
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-21
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Daerah/Dinas/Badan/Unit..........
Lampiran : ………………………………………
Hal : Permohonan Penghapusan di –
Subjek dan Objek Pajak ....................................
PBB-P2.

Nama : ...........................................……………………………..
Pekerjaan : ...........................................……………………………..
Alamat : ...........................................……………………………..
...........................................……………………………..
No.Telp/HP/e-mail : ...........................................……………………………..
Bersama ini mengajukan permohonan penghapusan Subjek Pajak dan
Objek Pajak PBB-P2 sebagai berikut :
Atas Nama Wajib Pajak : .....................................…………………………………
NOP : .....................................…………………………………
Alamat Wajib Pajak : .....................................…………………………………
Alamat Objek Pajak : .....................................…………………………………
Desa / Kel *) : .....................................…………………………………
Kecamatan : .....................................…………………………………
Kab / Kota *) : .....................................…………………………………
1. ……………………………………......………………………………………………
2. …………………………………………......…………………………………………
3. …………………………dst
4. Asli SPPT / SKPD *) PBB-P2 Tahun berjalan;
6. Fotokopi IMB;
7. Surat Keterangan Kades / Lurah / Camat *) (dalam hal persyaratan angka 5
dan/atau angka 6 tidak dipenuhi);
10. ………………dst
Pemohon,
Wajib Pajak,
(..Nama Lengkap..)
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-22
Kepada
Lampiran : …………………………………………………...
Hal : Permohonan Penghapusan di -
dan Pengurangan Sanksi ....................................
Administrasi PBB-P2.
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini Wajib Pajak

PBB-P2 sebagai berikut:
Atas Nama Wajib Pajak : ...................…………………………………………
NOP : ...................…………………………………………
Alamat Wajib Pajak : ...................…………………………………………
...................…………………………………………
Alamat Objek Pajak : ...................…………………………………………
Desa / Kel *) …......………...................................
Kecamatan...........................................................
Kab / Kota *) .......................................................
No.Telp/HP/e-mail : ...................…………………………………………
Bersama ini mengajukan permohonan penghapusan dan pengurangan
sanksi administrasi PBB-P2 atas STPD Tahun............, dengan alasan sebagai
berikut :
1. .........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3. dst
4. Fotokopi STPD Tahun berjalan;
6. ………………dst
PEMOHON,
WAJIB PAJAK,
(..Nama Lengkap..)
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-23
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Daerah/Dinas/Badan/Unit.......
Lampiran : ..................................................................
Hal : Permohonan Pengembalian di -
Kelebihan Pembayaran PBB-P2 ....................................
Tahun ……….....
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini Wajib Pajak

PBB-P2 sebagai berikut:
Nama Wajib Pajak : ...................…………………………………………
NOP : ...................…………………………………………
Alamat Wajib Pajak : ...................…………………………………………
...................…………………………………………
Alamat Objek Pajak : ...................…………………………………………
Desa / Kel *) …......………...................................
Kecamatan...........................................................
Kab / Kota *) .......................................................
No.Telp/HP/e-mail : ...................…………………………………………
Bersama ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan
pembayaran PBB-P2 atas SPPT / SKPD / STPD *) Tahun............ sebesar
Rp.................(.................................................), dengan bentuk pengembalian
yang Kami mohon adalah :
1. Dibayar tunai (restitusi) melalui transfer ke Rekening No: ..............................
pada Bank .......................................................................... *);
2. Diperhitungkan (kompensasi) dengan utang pajak..................................
Tahun.................. atas nama saya.
3. Disumbangkan kepada negara *)

3. Asli SSPD / Surat Keterangan Lunas PBB-P2 tahun sebelumnya *);
4. Asli SPPT / SKPD / STPD PBB-P2 *) Tahun berjalan;
5. Fotokopi Salinan Surat Keputusan tentang:
a. Penyelesaian keberatan;
b. Pemberian Pengurangan / Pengurangan Denda *)
c. Banding.
6. ………………dsb

Pemohon,
Wajib Pajak,
(..Nama Lengkap..)
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-24
Kepada
Lampiran : ................................................................
Hal : Permohonan Surat Keterangan di -
Lunas PBB-P2 Tahun.............. ....................................
Dengan hormat, bersama ini diajukan permohonan Surat

Keterangan Lunas PBB-P2 atas bumi dan/atau bangunan yang kami
miliki / kuasai / manfaatkan *) sebagai berikut :
Atas Nama : ........................…………………………………………
NOP : ........................…………………………………………
Alamat Wajib Pajak : ........................…………………………………………
.................................................................................
Alamat Objek Pajak : ........................…………………………………………
Desa / Kel *) .......…….....…......………....................
Kecamatan ..............................................................
Kab / Kota *) ............................................................
Tahun Pajak : ........................ sampai dengan ...............................
No.Telp/HP/e-mail : ...........................................…………………………

3. Bukti pembayaran melalui media elektronik (ATM/Internet/SMS Banking) *).

PEMOHON,
WAJIB PAJAK,
(..Nama Lengkap..)
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-25
Kepada
Lampiran : ................................................................
Hal : Permohonan Surat Keterangan di -
NJOP PBB-P2 Tahun.............. ....................................
Dengan hormat, bersama ini diajukan permohonan Surat

Keterangan NJOP PBB-P2 atas bumi dan/atau bangunan yang kami
miliki / kuasai / manfaatkan *) sebagai berikut :
Atas Nama : ........................…………………………………………
NOP : ........................…………………………………………
.................................................................................
Desa / Kel *) .......…….....…......………....................
Kecamatan ..............................................................
Kab / Kota *) ............................................................
No.Telp/HP/e-mail : ........................…………………………………………


PEMOHON,
WAJIB PAJAK,
(..Nama Lengkap..)
Keterangan :
Lampiran III.B
FPBB-26
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas/Badan/Kantor....................
Lampiran : .......................................................................
Hal : Permohonan Salinan di -
SPPT PBB-P2. ....................................
Dengan hormat, bersama ini diajukan permohonan salinan SPPT

PBB-P2 atas bumi dan/atau bangunan yang kami miliki/kuasai/manfaatkan *)
sebagai berikut :
Atas Nama : ........................…………………………………………
NOP : ........................…………………………………………
.................................................................................
..............................................................................
Desa / Kel *) .......…….....…......………....................
Kecamatan ..............................................................
Kab / Kota *) ............................................................
Tahun Pajak : ........................ sampai dengan ...............................
No.Telp/HP/e-mail : ........................…………………………………………
Demikian permohonan ini disampaikan. atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
PEMOHON,
WAJIB PAJAK,
(..Nama Lengkap..)
Keterangan :
DALAM PEMUNGUTAN RETRIBUSI DAERAH
FRD 01 Pendaftaran
FRD 02 SPRD
FRD 03 FPRD
FRD 04 Kartu NPWRD
FRD 05 SKRD
FRD 06 SSRD
FRD 07 Kartu Data
FRD 08 Lap Realisasi Pterima & Setor Uang
FRD 09 Rekap (Buku) Penerimaan Harian
FRD 10 SKRDLB
FRD 11 STRD
FRD 12 Surat Permohonan Keberatan
FRD 13 Tolak-Setuju Keberatan Retribusi Daerah
FRD 14 Surat Tugas Pemeriksaan Penelitian
FRD 15 Laporan Hasil Pemeriksaan
FRD 16 Surat Permoh Pengembalian Kelebihan Bayar
FRD 17 SPMKRD
FRD 18 Surat Permoh Angs
FRD 19 Surat Permoh Betul-Batal-Kurang-Hapus
FRD 20 Skada Setuju-Tolak Betul-Batal-Kurang-Hapus
FRD 21 Buku Kas Umum
FRD 22 LPJ-BP Piutang Retribusi
Logo dan Kop Surat Badan/Dinas Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota Lampiran IV.B
……………………………………… FRD – 01
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB RETRIBUSI DAERAH

Nomor : …………………………………….
Kepada
Nomor : Yth. ..........................................
Jalan.....................................
Lampiran : di -
Hal : Pendaftaran Wajib Retribusi Daerah ............................
PERHATIAN
1. Harap diisi dan ditulis dengan huruf Cetak, Benar, dan Lengkap
2. Beri tanda V pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan.
3. Setelah Formulir Perdaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali
kepada Badan/Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota...............………………………………
Jalan……………………………….. atau melalui Pos paling lambat tanggal ..................
DIISI OLEH WAJIB RETRIBUSI
1. Nama (Badan/Perorangan) : ……………………………………………………..
2. Alamat (Fotokopi Surat Keterangan Domisili dilampirkan ):

a. Jalan / No : ……………………………………………………..
b. RT/RW : ……………………………………………………..
c. Kelurahan : ……………………………………………………..
d. Kecamatan : ……………………………………………………..
e. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………..
f. Kode Pos : ……………………………………………………..
h. e-mail : ……………………………………………………..
3. Surat Izin Yang Dimiliki

a. Surat Izin…….. Nomor : …………….. Tanggal : …………………
b. Surat …..…….. Nomor : …………….. Tanggal : …………………
c. Surat ……..….. Nomor : …………….. Tanggal : …………………
d. dst Nomor : …………….. Tanggal : …………………
4. Golongan dan Jenis Retribusi

[…] Jasa Usaha : Retribusi .........................................................
[…] Jasa Umum : Retribusi .........................................................
[…] Perizinan Tertentu : Retribusi .........................................................
KETERANGAN PEMILIK / PENGELOLA (DIISI OLEH WAJIB RETRIBUSI)
5. Nama Pemilik/Pengelola : ……………………………………………………..
6. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………..
7. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………..
a. Jalan / No : ……………………………………………………..
b. RT/RW : ……………………………………………………..
c. Kelurahan : ……………………………………………………..
d. Kecamatan : ……………………………………………………..
e. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………..
f. Kode Pos : ……………………………………………………..
h. e-mail : ……………………………………………………..
WAJIB RETRIBUSI,
DIISI OLEH PETUGAS

NPWRD yang diberikan berdasarkan nomor kode berikut;
1. NPWRD diberikan kepada : ………………………………

2. Tanggal Pengukuhan / Penunjukkan : ………………………………
3. Nomor Pengukuhan / Penunjukkan Sebagai
Pemungut Retribusi : ………………………………
PETUGAS,

Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah..................... Lampiran IV.B
FRD-02
SURAT PENDATAAN RETRIBUSI DAERAH (SPRD)
Kepada :
Nomor : Yth....................................................
Lampiran : Jalan..........................................
Hal : Pendataan Retribusi Daerah di -
...................................
Tahun Retribusi : ......................

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan huruf Cetak, Benar, dan Lengkap
2. Beri nomor pada kotak [ ] yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada
….…………………………. paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya.
DIISI OLEH WAJIB RETRIBUSI
No. Jenis Retribusi Satuan/Volume Tarif

1 2 3 4
1 [ ][ ] ………………… Rp ……………………
2 [ ][ ] ………………… Rp ……………………
3 [ ][ ] ………………… Rp ……………………
4 [ ][ ] ………………… Rp ……………………
1. Data Objek Retribusi
2. Masa Retribusi :
3. Dasar Pengenaan :
4. Jumlah Pembayaran yang diterima :
5. Tarif Retribusi ( sesuai Perda ) :
6. Retribusi Terutang (3x4) :
7. Diterima tanggal :
8. Nama Petugas :
PETUGAS,

NIP. ......................
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah..................... Lampiran III.B
FRD-03
SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH (SPTRD)

Nomor : .............................
NPWRD :
Kepada
Nomor : Yth. .......................................................
Lampiran : Jalan...............................................
Hal : Pemberitahuan Kewajiban di -
Retribusi Daerah ...................................
Nama :
Alamat :
PERHATIAN
1. Harap diisi dengan huruf cetak.
2. Beri pilihan pada tempat yang tersedia yaitu [ ].
tanggal…………bulan berikutnya.
4. Pengisian formulir dilengkapi dengan data dan dokumen pendukung.
A. DIISI OLEH WAJIB RETRIBUSI DAERAH
Untuk Retribusi yang dibayar dengan karcis atau yang sejenisnya tidak perlu diisi oleh Wajib
Retribusi.
I. Data Jenis Retribusi Daerah:
1. Jenis Retribusi Jasa Umum [ ]

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan Bulanan Tahunan
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Bulanan Tahunan
c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda
Penduduk dan Akta Catatan Sipil Bulanan Tahunan
d. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat Bulanan Tahunan
e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum Bulanan Tahunan
f. Retribusi Pelayanan Pasar Bulanan Tahunan
g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor Bulanan Tahunan
h. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran Bulanan Tahunan
i. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta Bulanan Tahunan
j. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus Bulanan Tahunan
k. Retribusi Pengolahan Limbah Cair Bulanan Tahunan
l. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang Bulanan Tahunan
m. Retribusi Pelayanan Pendidikan Bulanan Tahunan
n. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi Bulanan Tahunan
o. Retribusi .............. Bulanan Tahunan
2. Jenis Retribusi Jasa Usaha [ ]
a. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah Bulanan Tahunan
b. Retribusi Pasar Grosir dan/atau Pertokoan Bulanan Tahunan
c. Retribusi Tempat Pelelangan Bulanan Tahunan
d. Retribusi Terminal Bulanan Tahunan
e. Retribusi Tempat Khusus Parkir Bulanan Tahunan
f. Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrahan/Villa Bulanan Tahunan
g. Retribusi Rumah Potong Hewan Bulanan Tahunan
h. Retribusi Pelayanan Kepelabuhan Bulanan Tahunan
i. Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga Bulanan Tahunan
j. Retribusi Penyeberangan Air Bulanan Tahunan
k. Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah Bulanan Tahunan
l. Retribusi .............. Bulanan Tahunan
3. Jenis Retribusi Perizinan Tertentu adalah: [ ]

a. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan Bulanan Tahunan
b. Retribusi Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol Bulanan Tahunan
c. Retribusi Izin Gangguan Bulanan Tahunan
d. Retribusi Izin Trayek Bulanan Tahunan
e. Retribusi Izin Usaha Perikanan Bulanan Tahunan
f. Retribusi ........... Bulanan Tahunan
II. Data Rincian Objek Retribusi Daerah
Jenis Masa Satuan/ Tarif

No. Lokasi Jumlah (Rp)
Retribusi Retribusi Volume Retribusi (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 [ ][ ]
2 [ ][ ]
3 [ ][ ]
dst
Total (Rp)
Jumlah Retribusi Terutang (Rp)
B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku, saya/yang diberi kuasa menyatakan apa yang telah kami
beritahukan tersebut di atas beserta lampirannya adalah benar dan lengkap.
Tata cara perhitungan dan penetapan dilakukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah
Diterima tanggal :
Nama petugas :
NIP :
Tanda tangan :
Logo dan Kop Badan/Dinas Pemerintah..................... Lampiran III.B
FRD-04
Nomor Berkas : ...........................
KARTU NPWRD
No. Registrasi : ......................
Nama WRD : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….
NPWRD : ……………………………………………………………………………….
KEPALA BADAN / DINAS.....

NIP. .......................
………………...............................….. Pada halaman belakang …................…………………..
PERHATIKAN
3. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili, wajib melaporkan
FRD-05
SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH

(SKRD)
Nama : No Ketetapan :
Alamat :
NPWRD : Masa Retribusi :
Tanggal Jatuh Tempo : Tahun :
No. Kode Rekening Jenis Retribusi Daerah Jumlah (Rp)
Jumlah Keseluruhan
Dengan Huruf : (............................................................................................................. ................)
PERHATIAN :
1. Harap Penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan (BP) atau Kas Daerah ( Bank …...……… ) dengan
menggunakan Tanda Bukti Pembayaran ( TBP ) SKRD ini.
2. Apabila SKRD ini tidak atau Kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama …….. hari sejak SKRD ini
diterima dikenakan Sanksi Administrasi berupa Bunga sebesar 2 ( dua ) % dari Retribusi yang terutang.
KEPALA BADAN / DINAS.....

NIP. .............................
Nomor Ketetapan :
TANDA TERIMA
NPWRD : ..................................
Nama : ..................................
Alamat : ..................................
Jumlah yang dibayar : Rp …………………….
Keterangan Penerima : ....................................
PENERIMA,

NIP. ………………………
FRD-06
SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH (SSRD)
SSRD No. : ......................
Bank : ……………………….................
Nomor Rekening : ...................................................
Harap diterima uang sebesar : ...................................................
(Dengan huruf) : (.................................................)
Dengan rincian sebagai berikut :
No. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp)

1
2
3
Jumlah
Uang tersebut diterima pada tanggal ……………………………………………........
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA BENDAHARA PENERIMAAN

PENGGUNA ANGGARAN, PEMBANTU,
(…… Nama Lengkap ……) (…… Nama Lengkap ……)

NIP. ………………………. NIP. ……………………….
Catatan :
Lembar Asli : Untuk pembayar/penyetor/pihak ketiga
Salinan 1 : Untuk Bendahara penerima/Bendahara Pembantu
Salinan 2 : Arsip
FRD-07
Nomor Berkas : …..
KARTU DATA WAJIB RETRIBUSI
NPWRD/ Identitas yang dipersamakan : ......................
1. Nama :
2. Alamat :
3. Nama Pemilik :
4. Alamat :
Tgl Satuan/ Jml Jml

No Frekuensi Tarif Tgl Bayar
pendataan volume Retribusi Pembayaran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PETUGAS,

NIP. .........................
Lampiran IV.B
FRD-08
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG
Tahun Anggaran ……………….

Bulan ……………………………
Penerimaan (Rp.000) Penyetoran (Rp.000)

Sisa yang
No Rekening Jenis Retribusi s/d Bulan Jumlah s/d s/d Bulan Jumlah s/d belum Disetor Keterengan
Bulan Ini Bulan Ini (Rp.000)
Lalu Bulan ini Lalu Bulan ini
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 (9-6) 11
1
2
3
dst

MENGETAHUI,
KEPALA BADAN/DINAS, BENDAHARA PENERIMAAN,
(..... Nama Lengkap .....) (..... Nama Lengkap.....)

NIP. .................. NIP. ..................
Lampiran IV.B
FRD-09
BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN
Badan/Dinas :
Pengguna Anggaran :
/Kuasa Pengguna Anggaran
Halaman: .........
Kode dan Nama Kode Jumlah (Rp)

No. Tanggal Referensi
Rekening Rincian Objek
1 2 3 4 5
1
2
3
dst
Jumlah
PENGGUNA ANGGARAN/ MENGETAHUI,

KUASA PENGGUNA ANGGARAN, BENDAHARA PENERIMAAN,
(…… Nama Lengkap …..) (…… Nama Lengkap …..)

NIP . ............................... NIP . ...............................

Lampiran IV.B
FRD-10
SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH LEBIH BAYAR ( SKRDLB )

Nomor : …………………….
1. Nama Wajib Retribusi : …..…………………………………………........................

2. Alamat : ………………………………………………………………...
RT ……........... RW ……........ Kode Pos …….…
3. Nomor Telepon : ……………………………………………………………......
4. NPWRD/ : ……………………………………………………................
Identitas dipersamakan
5. Jenis Retribusi : ………………………………………………………………...
6. Nama Objek Retribusi : ………………………………………………………………...
7. Alamat Objek Retribusi : ………………………………………………………………...
8. Masa Retribusi : …………………………………………………………….…..
9. Tahun Retribusi : ………………………………………………………………..
10. Jatuh Tempo Pembayaran : ……………………………………………………………......
PERHITUNGAN RETRIBUSI
Tarif Dasar Pengenaan Besar Pokok

Perda/Pasal/Ayat
Retribusi Retribusi Retribusi
1 2 3 4
% Rp Rp
a. Jumlah Pokok Retribusi Rp
b. Jumlah Kredit/ Retribusi Telah Dibayar Rp
c. Jumlah Kelebihan Membayar Pokok Retribusi ( b – a ) Rp
Terbilang : …………………………………………………………………………………………….
PERHATIAN :
Apabila kelebihan pembayaran pokok Retribusi tidak dikembalikan kepada Wajib Retribusi
melewati tanggal ………………………., maka Wajib Retribusi berhak atas bunga sebesar
2% per bulan.
KEPALA BADAN/DINAS......
Formulir ini bukan sarana untuk
melakukan pembayaran Retribusi Daerah.
(… Nama Lengkap …)
NIP. ……......……
Lampiran IV.B
FRD-11
SURAT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH (STRD)

Nomor : ……………………………
NPWRD :
Perincian Retribusi Terutang :
Retribusi Terutang pada :
Sanksi Administrasi
No. Jenis Retribusi Pokok (Rp) Jumlah (Rp)
(2%) (Rp)
1 2 3 4 5
1
2
dst
Jumlah
Jumlah yang Harus Dibayar*)
*) Sanksi administrasi berupa bunga 2 % setiap bulan
Tanggal Jatuh Tempo .................. Tempat Pembayaran ..............
Perhatian:
Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD) ini harus dilunasi satu bulan sejak tanggal diterima
(Pasal ………..Ayat (…) Perda …………………. No …….. Tahun ……….)
PENERIMA, PETUGAS,
(...... Nama Lengkap .....) (...... Nama Lengkap .....)

NIP...........................
Lampiran IV.B
Logo dan Kop Badan Usaha/Hukum/Perorangan.....................
FRD-12
SURAT PERMOHONAN KEBERATAN
Kepada
Nomor : Yth. .....................................................
Lampiran : Jalan............................................
Hal : Permohonan Keberatan di -
...................................
Dengan Hormat,
Nama Pemilik/Pengelola : ……………………………...

:
Alamat : ……………………………...
:
Bertindak untuk dan atas : ……………………………...
:
nama
Nama : ……………………………...
:
NPWRD/Identitas yang : ……………………………...
:
dipersamakan
Alamat : ……………………………...
:
Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Retribusi Daerah atas

SKRD/STRD Nomor : …………… Tanggal………… Sejumlah Rp.
…………… (…………………………….)
Dengan alasan :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. .......dst
Demikian agar kiranya dapat disetujui, sebelumnya kami

mengucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA,
PEMOHON,
(.....Nama Lengkap......)
Lampiran IV.B
FRD-13
PENOLAKAN/PERSETUJUAN*) KEBERATAN RETRIBUSI DAERAH

Nomor : ..............................
Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………

Tanggal ………………….............................
Atas Nama……………………….................
Alamat ……………………………………...
NPWRD/Identitas yang :
dipersamakan
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menolak/Menyetujui*) Surat Permohonan Keberatan Nomor………………
Tanggal…………….. Atas Nama ……………. Alamat ………………….......
NPWRD/Identitas yang dipersamakan :
Pengelola : ………………………………
Semula Ditetapkan : Rp. …………………………
Ditambah (Dikurangi) dengan jumlah : Rp. …………………………
Besarnya Ketetapan Menjadi : Rp. …………………………
Dengan Huruf : ………………………………
Berhubung ………………………………..............................................
KEDUA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima.
KETIGA Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
*) pilih sesuai dengan kebutuhan
KEPALA BADAN/DINAS..........
(.....Nama Lengkap.....)
NIP. …………….
Lampiran IV.B
FRD-14
SURAT TUGAS PENELITIAN/PEMERIKSAAN *)

Nomor : ………………………………
Kepala Badan/Dinas Pemerintah ………. dengan ini menugaskan kepada :
Nama :
Jabatan :
NIP :
Untuk melaksanakan Pemeriksaan atas :
Nama WR :
NPWRD :
Alamat :
1. Objek Pemeriksaan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
2. Uraian Pekerjaan Pemeriksaan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
Demikian Surat Tugas Pemeriksaan ini diberikan agar dapat

dilaksanakan sebaik baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab dan kepada yang
berkepentingan agar memaklumi serta dapat memberikan bantuan seperlunya.
KEPALA BADAN/DINAS..........
(.....Nama Lengkap.....)
NIP……………………….
Lampiran IV.B
FRD-15
LAPORAN HASIL PENELITIAN/PEMERIKSAAN*)
Kepada
Nomor : Yth......................................................
Lampiran : Jalan............................................
Hal : Laporan Penelitian/ di -
Pemeriksaan*) ...................................
Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor ………… tanggal …………,

kami telah membukukan Pemeriksaan Lapangan terhadap Objek Retribusi
…..…...…….…… dengan :
Nama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
NPWRD : ……………………………………………
Adapun hasil dari pemeriksaaan adalah sebagai berikut:
No Objek Retribusi Keterangan Tujuan Pemeriksaan

1 2 3 4
Tempat, tanggal Bulan Tahun
WAJIB RETRIBUSI, PETUGAS PEMERIKSA,
(...... Nama Lengkap .....) (...... Nama Lengkap .....)

NIP...........................

Lampiran IV.B
Logo dan Kop Badan Husaha/Hukum/Perorangan...............
FRD-16
SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN

KELEBIHAN PEMBAYARAN RETRIBUSI DAERAH
Kepada
Nomor : Yth. .............................................
Lampiran : Jalan....................................
Hal : Permohonan Pengembalian di -
Kelebihan Pembayaran Retribusi ...................................
Daerah
Dengan Hormat,
Sesuai dengan SK Keberatan /Kelebihan Pembayaran atas SKRD/STRD

Nomor………….. tanggal………………., kami mohon dengan hormat kepada
Kepala Badan/Dinas ............ untuk membayar kelebihan pembayaran :
Nama Pemilik/Pengelola : …………………………

NPWRD/Identitas yang dipersamakan : …………………………
Alamat : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan

Pembayaran Retribusi Daerah sejumlah Rp. ………………
(…………………………………………..)
Dengan Alasan :
1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
4. ......dst
Demikian agar kiranya dapat disetujui, sebelumnya kami mengucapkan

terima kasih.
HORMAT SAYA,
PEMOHON
(........ Nama Lengkap ......)

Lampiran IV.B
FRD-17
SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH

(SPMKRD)
Tahun Anggaran : ......................

Bulan : ......................
Nomor : ......................
Kepada Bendahara Penerimaan Pemerintah ……………………….

diperintahkan untuk membayar SKRDLB dengan SPMU nomor ………………………
untuk pengeluaran Wajib Retribusi :
Nama :
NPWRD :
Identitas Yang Dipersamakan :
Alamat Lengkap :
Nomor Telpon/HP :
Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar (SKRDLB) Nomor

............................Tanggal............................(terlampir) sebagai berikut :
Rekening : ………………………………………………………
Nama Retribusi : ………………………………………………………
Jumlah : Rp.……………………………………………………
Dengan Huruf : (………………………………………………………)
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan.
KEPALA BADAN/DINAS
( ………Nama Lengkap………. )
NIP. ………………………….
Lampiran IV.B
FRD-18
SURAT PERMOHONAN ANGSURAN
Kepada
Nomor : Yth. ...................................................
Lampiran : Jalan..........................................
Hal : Permohonan Angsuran di -
...................................
Dengan hormat,

Nama Pemilik : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Badan Usaha : .................................. ....................
NPWRD/ : .......................................................
Identitas yang dipersamakan
Alamat : ………………………………………
Mengakui masih mempunyai Utang Retribusi atas SKRD/STRD bulan

……….. dengan Nomor Ketetapan : ……………… berjumlah Rp
…………………..(………………….)
Dengan ini saya mengajukan Permohonan Angsuran agar kiranya

Utang Retribusi tersebut di atas dapat disetor dengan cara Angsuran
sebanyak ……. ( ……. ) kali dengan masing masing tersebut di bawah dan
akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ……………….
RINCIAN ANGSURAN
TANGGAL
JUMLAH ANGSURAN
PENYETORAN
……………. Rp ………
……………. Rp ………
……………. Rp ………
Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan harapan dapat

dipenuhi. Atas pengajuan Permohonan Angsuran ini disampaikan terima
kasih
HORMAT SAYA,
PEMOHON,
(.....Nama Lengkap......)
Lampiran IV.B
FRD-19
SURAT PERMOHONAN
PEMBETULAN/PEMBATALAN/PENGURANGAN/PENGHAPUSAN
SANKSI ADMINISTRASI
Kepada
Nomor : Yth. .............................................
Lampiran : Jalan....................................
Hal : Permohonan Pembetulan/ di -
Pembatalan/Pengurangan/ ...................................
Penghapusan Sanksi
Administrasi
Dengan Hormat,
Sesuai dengan SKRD/STRD Nomor…….. tanggal………., kami;
Nama Pemilik/Pengelola : ……………………

NPWRD/Identitas yang dipersamakan : ……………………
Alamat : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/

Pembatalan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Administrasi Retribusi
Daerah sejumlah Rp. ……………… (…………………………………………..)
Dengan Alasan :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ......dst
Demikian agar kiranya dapat disetujui, sebelumnya kami

mengucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA,
PEMOHON
(........ Nama Lengkap ......)

Lampiran IV.B
FRD-20
PERSETUJUAN/PENOLAKAN*)
PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KEBERATAN DAN
PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
Nomor : ...............................
Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………...........................................................

Tanggal …………………........................................................................................
Atas Nama ………………………............................................................................
Alamat ……………………………………................................................................
NPWRD/Identitas yang dipersamakan : …………………………..............
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menyetujui/Menolak*) Surat Permohonan Nomor………………….......................
Tanggal …………………............. Atas Nama……………………….......................
Alamat ……………………………………................................................................
NPWRD/Identitas : ………………………………………………...............
yang dipersamakan
Berhubung………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………….......…..
…………………………………………………………………………………….........
KEDUA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan surat ketetapan yang telah dibetulkan
sebagaimana terlampir.
KETIGA Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
HORMAT SAYA,
PEMOHON
(........ Nama Lengkap ......)

FRD-21
BUKU KAS UMUM

TAHUN ANGGARAN :............
Bulan :
Badan/Dinas :
Bendahara Penerima :
No Tanggal Rekening Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6 7
Rekapitulasi :
1. Jumlah Penerimaan Rp..............
2. Jumlah Penyetoran Rp..............
Sisa Kas Per............ Rp.............
PENGGUNA ANGGARAN/KPA BENDAHARA PENERIMA/BPP
(..........Nama Lengkap............) (.......Nama Lengkap........)

NIP..................... NIP.....................
Lampiran IV.B
FRD-23
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN BADAN/DINAS

PENERIMAAN PIUTANG RETRIBUSI DAERAH
BULAN ......
Badan/Dinas :
Jenis Pungutan Sisa Piutang per 31 Penambahan Piutang Tahun Berjalan

No Jumlah Piutang Ket
Retribusi Des tahun lalu S/d Bulan Lalu Bulan ini Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 (3+6) 8
MENGETAHUI
PENGGUNA ANGGARAN, BENDAHARA PENERIMA,
(………Nama Lengkap………..) (………Nama Lengkap………..)

NIP. ………………. NIP. ……………….

Modul Setandarisasi Pelayanan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah Kabupaten Kota PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Setandarisasi Pelayanan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah Kabupaten Kota PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KementerianDalam Negeri

1. Pengertian Pajak Daerah dan Retribusi Daerah 5

2. Fungsi Pajak Daerah dan Retribusi Daerah 5

a. Fungsi Pajak Daerah 5

b. Fungsi Retribusi Daerah 6

B. MAKSUD DAN TUJUAN 6

C. KOMPONEN PENDUKUNG PEMUNGUTAN PDRD 6

1. Organisasi dan Sumber Daya Manusia 6

BAB II : JENIS PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH 11

A. JENIS PAJAK DAERAH 11

1. Jenis Retribusi Jasa Umum 42

2. Jenis Retribusi Jasa Usaha 66

3. Jenis Retribusi Perizinan Tertentu 85

BAB III : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH DAN 96

1. TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK 96

2. TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK 101

B. TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI DAERAH 107

C. ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN 110

D. KEBERATAN DAN BANDING 114

E. PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN 115

BAB IV : PENGELOLAAN PIUTANG PAJAK DAERAH DAN 116

LAMPIRAN : CONTOH DIAGRAM ALIR DAN FORMULIR YANG 130

Berdasarkan Pasal 34 Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2916 tentang

Jakarta, Nopember 2019

Dirjen Bina Keuangan Daerah

A. Gambaran Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak

1. Modul Standarisasi Pelayanan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Untuk Melakukan Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Pedoman Organisasi dan Sumber Daya Manusia terkait pengelolaan pajak

Fasilitas Perkantoran merupakan prasarana proses pemungutan pajak daerah

Di era digitalisasi mutlak diperlukan sarana pendukung dalam proses

Untuk mencapai optimalisasi pemungutan pajak Daerah dan Retribusi Daerah

a. Data Objek Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah;

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang

Pemberian panduan SOP diharapkan:

a. Sebagai standarisasi cara yang dilakukan aparatur dalam menyelesaikan

JENIS PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH 1

a. Jenis pajak yang dipungut berdasarkan penetapan kepala Daerah

2) Pajak Air Tanah;

3. Reklame pada kendaraan Pengenaan Pajak Reklame berdasarkan tempat

4. Reklame pada moda Reklame yang dipasang pada moda transportasi

5. Pemungutan Pajak Pajak Reklame bukan dikenakan atas izin usaha,

NO MUATAN REGULASI URAIAN

3. Wajib Pajak Subyek Pajak Air Tanah adalah orang pribadi

4. Besarnya NPAT ditetapkan dengan Peraturan

5. Tarif Tarif Pajak Air Tanah ditetapkan paling tinggi

3. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN (PBB-P2)

3. Wajib Pajak Wajib Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan

6. Cara Perhitungan pajak terutang = tarif x dasar pengenaan pajak.

2. Lahan perkebunan yang Lahan perkebunan dapat menjadi objek PBB-P3

3. Sutet dan rel kereta api Mengingat infrastruktur ketenagalistrikan berupa

4. Penghapusan piutang Piutang PBB-P2 dari tahun 1994 sampai dengan

NO MUATAN REGULASI URAIAN

a. jasa tempat tinggal asrama yang

3. Wajib Pajak Wajib Pajak Hotel adalah orang pribadi atau

4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Hotel adalah jumlah

6. Cara Perhitungan Pajak pajak terutang = tarif x dasar pengenaan pajak.

2. WP yang memiliki usaha • Objek pajak hotel adalah pelayanan hotel

5. Pengenaan Pajak Hotel Objek Pajak Hotel adalah Pelayanan yang

NO MUATAN REGULASI URAIAN

3. Wajib Pajak Wajib Pajak Restoran adalah orang pribadi atau

4. Dasar Pengenaan Pajak 1. Dasar pengenaan Pajak Restoran adalah