Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA PATARAI
Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec. Barru Kab. Barru 90711 Tlp/Fax. (0427) 21221
e-Mail : barru.rsud@yahoo.co.id

FORMULIR LAPORAN PENANGANAN TUMPAHAN


BAHAN BERBAHAYA & BERACUN (B3) DAN INFEKSIUS

RAHASIA, TIDAK BOLEH DICOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM

1. DATA PELAPOR
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
INSTALASI/RUANG :

2. RINCIAN KEJADIAN
TANGGAL :
JAM :
LOKASI KEJADIAN :
JENIS TUMPAHAN :

Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang :


Ya :
Tidak :

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Lapor Tanggal Terima

Anda mungkin juga menyukai