DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA PATARAI
Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec. Barru Kab. Barru 90711 Tlp/Fax. (0427) 21221
e-Mail : barru.rsud@yahoo.co.id
1. DATA PELAPOR
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
INSTALASI/RUANG :
2. RINCIAN KEJADIAN
TANGGAL :
JAM :
LOKASI KEJADIAN :
JENIS TUMPAHAN :
Paraf Paraf