SURAT IZIN ORANG TUA/WALI SISWA/I

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Hp :

Adalah benar Orang Tua/Wali dari Siswa/i :

Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia/ tidak memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti
kegiatan vaksinasi COVID-19 yang diadakan di MTsS Nurul Falah Meulaboh.

Kami bersedia menanggung dan menerima semua akibat yang ditimbulkan selama dan
setelah proses vaksinasi COVID-19 dilakukan dan tidak akan menuntut pihak MTsN 2 Aceh
Barat dikemudian hari.

Demikian surat izin ini kami perbuat dengan penuh kesadaran, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

………………………., ……. September 2021

Hormat Kami,

Orang Tua/Wali siswa/i siswa/i

Materai
10.000

(……………………………) (……………………………..)