SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Institusi :
Jurusan :
Periode Praktik :
HP/Email :

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan penerapan protokol kesehatan di Lingkungan
Kerja Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta. Saya memahami, menerima segala resiko dan
konsekuensi selama menjalankan praktik Magang/Penelitian selama masa pandemi COVID-19.

Saya membebaskan dan tidak menuntut Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta dari segala
dampak yang timbul akibat kegiatan praktik/ Magang/Penelitian/PKL selama masa pandemi COVID-
19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………………2022

Materai 10.000