3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda-

tanda vital ( tekanan darah, suhu, nadi,dan

pernapasan) ?
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
lengkap ( head to toe ) ?
5 Apakah Jika diperlukan, petugas melakukan
pemeriksaan penunjang (periksa
Laboratorium dan EKG) ?
6 Apakah Petugas menegakan diagnose berdasarkan
hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik ?
7 Apakah Petugas melakukan terapi sesuasi panduan
terapi hipertensi ?
8 Apakah Petugas melakukan rujukan jika memenuhi
kriteria rujukan ( komplikasi / terapi
antihipertensi tidak berhasil) ?
9 Apakah Petugas mengedukasi pasien tentang
penyakit hipertensi, perlunya pengendalian
dan pemantauan gula darah, penyulit
hipertensi dan resikonya serta , terapi
gizi,dan latihan jasmani secara teratur ?
10 Apakah Petugas memasukan/entry hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa , dan
tatalaksana ( resep) ke ITM ?

CR : …………………………%.

Cipari,…………………………..
Pelaksana / Auditor