Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa “saya telah mengundurkan diri dan tidak akan
menarai kembali pengunduran diri saya sebagi pimpinan\anggota BPD*) Tumbang Atei
Kecamatan Sanaman Mantikei Kabupaten Katingan”.
Surat pernyatanan ini sebagai syarat pendaftaran calon Kepala Desa Tumbang Atei
Kecamatan Sanaman Mantikei Kabupaten Katingan, dan apa bila pernyataan ini tidak
benar,saya sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan alasan apapun.
Demikian surat ini dibuat dan ditanda tangani dan tidak akan saya cabut dengan alasan
apapun.
TUMBANG ATEI..............................2021
Yang menyatakan;
Meterai
Rp.10.000;
..........................................
Keteranga:
*)menyesuai kan