RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA 0 See eran {Ena crarhas@yee 0M Wee sshom « waggal Lahir dan Umur hierar eats ly eee No Rekam Medis ASESMEN AWALPERAWAT _ ki RAWAT INAP(Umur2 14 Tahun) Tengkapi Selambat-Lambainya 24 Jam Setelah Pasien Masi Tam Pasion datang 0% RIWAVAT KESEHATAN ‘Anamnesa ARuto Anamnesa Allo Anamnesa Nama: Hubungan:. Keluhan Utama ra @ Riayat Penyaki Rian Penvakit 1 podea ( , Demamn@ + MuarD Riwayat Kesehatan Riwayat penyakit | Sadak 1D Ya, Sebutkan; DMO Hypertens. 0 Hepatitis dabulu 0 DM D Jantung =O Asma oO TBC Riwayat Perawatan [1 Tidak GVa, Waktu : ..7:Ltees ets, Tempat ;boeaer by Keluhan/Diagnosa Medi Riwayat D-Tidak OD Ya, Waktu Operasi/tindakan cae ve KeluhanDiagnosa Mes Rivayat Transat] @eTidak Rivayat pnyak | GDM D Vipers’ G Wepatis keluarga 0 Jenrungsy eat ee Rivayat Alergl Biidak ale ae T Alergy, sh Tidak di ketahui {Tanda alerg di pasang (stker warna mera 0 Alergi Oba, sebutkan 1 Alergi makanan, sebutkan "ASESMEN PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL DAN EKONOML Status Psikologi &] Tenang ‘DSedih OD Depresi O Lai 0 Cemss DTakut Merah [Status sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga: or paik 0 Tidak bik Seman ORT Odin Binds GLa Stars spiral Tama > Blam O Prove Kultural Suku /Bangsa (/Sunda Jawa D Batak Lain-tain Sainte badaya Tidak makan doping in-lin Dkebiastan Pendidikan TED OSM GSMA Sly OSARIANA 1 Lal SiatarExgnamt PO Rp. Sua Rp S10} TS poh ahaa we PEMERIKSAAN FISIK aS 7 Mk vas Tandetanda Viel: OTD'L "amily CSuhu .2C ONadBS.x/mnt CO Pematssn. 4A Kesadaran a DAmis— Somnolen (iSoportoma 1 Kom poe BSimetris D Tidak simetris sebutkan, Rambut Mersin kotor DLain,.. 4 Weish Osfnetris (O Tidak simetris, ‘ewihet Vi Dipindal dengan CamscannerNas Telings Hidung Leber Dada Payud a Neurologis Gastrointestinal + Mual + Muntah Respiratori « Respirator + Oksigenasi Kardiovaskuler « Siskulas Tama nad «+ Denyut madi + Akral Edema «+ Pengsiankailer Integumen ‘» WaraKulit + Turgorkulit [ akiias [_Mobiiias | "Bet Elimiaas + BAB + BAK ania Paw Disokor —Finarals masabh —_ ONiriasis x DMioxs DaAnisohor —OSkleraidirk gigs aTidak oda masalah Neri OBerknging ag ‘1 Asimetis 2 Tidak ada masala ‘Episasis O Lain’, Ptvbk airmaslah — OPembesaran told Ponbeaan jg esimenis Tidak simetris ORetabsi Ota, ‘2 Normal DAdatenjolan Cenghah Ole, Normal O Tremor Suhit hepa oParee Oat Pusing berpr (Kaku huduk Tidak masala Ota, O Tidak Tidak D hin Sek DWheeving 0 Ronchi Ody yee OBatuk 1 Sputum wara, (Oksigen(Nasal” Maskar/sungkup. sakithepala O Sianosis Akal OXKesematan CO Clubing Finger O Kn pean (Tidak teratur eur O Lema = ne cpu Tidak ada OO Muka 0 Palpebra (0 Tunisie OSeirchiboh 1 Tungial Bawa h ou sod eENormsl Eas 8 Pac CD daunticethtrik Lait 0 Memar DTikeasis Oatatecet Tidak ada masala Lai Apate Tongan Danae Gerak terbaas Kadang.inkontnew bas bergeak Normal BKonstipasi (qRormal ODisusia BFrokvensi nany, Dein ‘Dita Mensiras Pendarhan Normal (OPembesaan sro 2 ———— ay Di dengan cancomer__ASESMEN NUTRISIONAT, Parameter pata pasion mengaTann penuriman Bera Dada 3 rencanakan?—« Tidak * Tidak yin hetop penurunan berat bad? * + en_mengalami penurunan asupan makanan Karena kurang nafsu makan /kesulitan smengunyahimenelan ? + Tidak + Iya Bile skor 2 perlu dilakukan Assesmen oleh alii gizi 'ASESMEN FUNGSIONAL Sensor + Penal > formal Kabut 0) Race T Tena Fon Penciuman : mal Tidak Pendengaran : D Tlikanawiri Lain’ Motorik: Alvis dan mobil 1D Bantuan sebagian 0 Bantuan Total Bejan: (da ada Kesultan 1 Perlu bantuan —] Sering atu OKelumpuhan Kognitif : Q/Grientasipenuh 0 Pelupa ——- Bingung (Tidak dapat dimengert ‘ASESMMEN NYERF 1. Oe =| csnoas| Sem 2 fickiosi —f.admnt Ea ee el skit [mengngro|terabankan 2.Siala visual analog Loti Og Karakter 2M! fereg o 1 2 3 56 6 7 8 9 10 ‘D0: Tidak nyeri [ps4 Nygpfo-46 Nyersedang] a 7-10: Nyer bea ‘Terdapat luka pada. Wyerihilng bila: @Mtinum obat Ci Mendegarkan musik Distrahat O Beraah possiidur ‘ASESMEN RISIKO JATUH, Penilaian risiko Jatuh pasien Dewasa(usia>14 th sd 60th) Skala Jatuh MFS (Morse Fall Scat) xe Risto Stale ‘Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis medis Sekunder> 7 “Alat bantu jalan Bedrestibantu perawat kawalker Pemberian Antikoagulan /obat lain yang digunakan yg mempunyai si efek atu terpasan infos ara Jalan T Berpindal Normal bedresv imobilisash [Fes Stats mepial - Operas seoal Remampuan ia puteisen din =e oa Dipindal dengan CamscannerPenilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri (Usia 60 Thy), No | Tinskat Resiko : ior 7 H mn gaya berinan (i sere, menghentak berayuny 4 2 Pingsan pada posisi tegak ales 3 z x | Kelemahan Um 2 ‘Obatobat heresiho tinggy (Teuretkfarkonk, sei pat pao Tabor 7 | vasodilator ant arta, anti iertens,obathopoplikemik anti depresan snewroleptik, NSATD) 2 3 [Riayat jah data wake 12 ba 2 Oxcoporosis 1 10 | Gangeuan pendeagaran dan atm pengliatan TH_[1sia 60 tahun Keats TUMTANSKOR Risiko Rawat, KEHUTUHAN EDURASL ‘Kebutuban Edukasi pasien menggunakan Formulir Asesmen kebutuhan edukar PERENCANAAN PASIEN PULANG ‘Apakah pasien inggal sendii setelah Keluar RS? dak Oa, Sebutkan. [[Apakah setelah di romah pasion ada yang merawat? ‘S“Tidak Ya, Sebutkan,. “Apakah pasien Keluaga memerukan edkasi Kesehatan” ‘O7idsk keterampilan khusus, setelsh keluar dari RS ? (misolnya : perawatan | 0 Ya, Sebutkan.. Joka, penanganan keeawatan di rumah, dil "Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan pelayanan Kesehatan? | 0 Tidak Ga, Sebutkan._. 27 “Apakah Ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus di | Tidak lakukan di rumah? Ya, Sebutkan..... “Apakah pasfen memiliki nyeri Kronis dan Kelelhan setelah keluar | CLdak dari RS? 1D Ya, Sebutkan... | Apalah pasten memerlukan peralatan medis setelah Keluar dart w7idak Rumah sakit? (Oksigen, NGT, Kateter Urin< Pacu jantung menetsp) | Ya, Sebutkan. Apatah pasien memerlakan bantuan untuk akiiias Kebutuan schari- | &Aidak hari di rumah? (misalnya mandi/ maken/ minum obat/ berpaksin dl) | Ya, Sebutkan, setelah keluar dari Rumah Sakit?(misalnya, homiecare,home visite) Kesimpulan F MASALAH KEPERAWATAN ‘Cantumkan masala keperawatan perioritas) na mi ae Tangeat Yaa. 14 Tangeal, Perawat yang nielafukan pengkajian Perawat yang ah: Dipindal dengan CamscannerRUMAT SAKIT CITRA SARI HUSADA Nama Lengkap Pasein :,........0°% (tuten Barobah Group @} senoencero presi raemte ning | TanReal Lahir an | a No.Rekam Medis No. Form: CM eS MASTE! N ASUHAN KEPERAWATAN . Dx Keperawatan, | jam Data Fokus “Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Perawat Po {ps Danes: aman nee | 1dentfieast = _Mengttuh Pacing W019 feet de | “be _menatluh porlan| S¢4elah dilautein findayan | ~ then pyarn ean Keterawalan sema Sieger perpen Hen “tk _mengeiay Muat | entre! derhadap Arter Bectan TW Mendes Dewan | mennovad + dengan britena ‘AeLnitc Henfacvaletedy hast « folaberess “Midlegorvan ier fertonernel| Perbenan tos = Kemampuan Mengenai Persehap —_ fnaigehi. Ye _tamyae lems | Mer - joc, ~_Qenoganaan “Anaya: vents} 10 "fo a 9 ries © % 1D Hauser # Monika ‘Ro, oe Denoataman Seeah dhayavan towavan vat Kerecawatan selama Sx2anh ¢ Meniptan mat ___Menurundenpan Pengetab Kegena hoc * Muay cRerasaan (nein Muna yeouc4n # omiborng <_flijo4 akan emma = Freon pear di vans Mey» fmageen DOH Pain) Maley yainuty lay Kea . hansen Bm # Welabori enboran po yicenie Dipindal dengan CamscannerMAS‘ N ASUHAN KEPERAWATAN Dx Keperawatan, ‘Tel & jam Data Fokus ‘Tujuan & Kriteria Hasil Intervens 5) ° , (F toectecwa L_ Senior au Monring Igeteiah_dlaruan findayan Fomywvas, koperawatan celina ran] Abttat doy] Sul pubs paen fea. I> Aroww'ean bang bere alam penton, Novia Minaya aie dengan titeria act * Pub Batu menuran Perum | seray share (ee Kotaborasi_gente}” (el ze | [| -——____f porestean sant [a fowler [ geo Aherapi Bevan mrt | Bem mina He 5 ~Felaberon peat, rfuhu fubuh Membaie | Amiprerie = Sun uty membaie ‘|e meno dv jrendgan Vow |ps: Knee omy Bethan dalam nogas Ayaan tei Batu tidak _efertip « Bare eger brie 90:7» Tujuen tring. alsth pes) Std ditorueah tindakan |prodausi_syitut R 20 aan Keperuwaton_ax ay Jom__Tmonitor ada rey Kontrol techadop Bercthan | runboten glen Jalan Nagas kidak Seek |nafas berturang, dengan EHS Trontor salina Fenetquncan edeexhorant Jolyigen menurun monitor hast air hanged’ al Dipindl dengan Camscanner