HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

BANYUMAS, 4 APRIL2022
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/381/III/2022 tanggal 29 Maret2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AZIZ SUKMA PURUHITA
Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 16 JULI 2003
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Pendidikan : SMK
Alamat/Kode Pos : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
Pekerjaan : -
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota POLRI melalui pendidikan
pembentukanBintara POLRI T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
MATER
AI

AZIZ SUKMA PURUHITA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : RAHMAT RETNO RIYANTO
Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 26 SEPTEMBER 1978
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama : AZIZ SUKMA PURUHITA
Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 16 JULI 2003
Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui, Banyumas, 4 April 2022

Kepala Desa Pageralang Saya yang bertanda tangan

H. SUMADI RAHMAT RETNO RIYANTO

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZIZ SUKMA PURUHITA

Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 16 JULI 2003
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas
Undang-UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Banyumas, 4 April 2022

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

RAHMAT RETNO RIYANTO AZIZ SUKMA PURUHITA

Mengetahui
Kepala Desa Pageralang

H. SUMADI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AZIZ SUKMA Agama : ISLAM

: PURUHITA. Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : PAGERALANG
Tempat Lahir : BANYUMAS RT 02 RW 13
Tanggal Lahir : 16 JULI 2003 KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
Suku : JAWA PROVINSI JAWA TENGAH.
Tinggi Badan : 170cm KECAKAPAN
Berat badan : 61kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS. INDONESIA LATIN
Mata : HITAM JAWA
KECOKLATAN
Ciri lain :-
Golongan : B. .
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN 1 PAGERALANG PELATIHAN PERTOLONGAN PERTAMA
SMP : SMPN 1 BANYUMAS ........................................................................
SMA : SMK SPM NASIONAL ........................................................................
PURWOKERTO
PT/Akd :- Prestasi: -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja : -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : RAHMAT RETNO RIYANTO

Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 26 SEPTEMBER 1978
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH

2. Nama ibu kandung : INTI NUR CHARISMA

Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 10 JANUARI 1980
Pekerjaan : GURU SWASTA
Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 CHAYLA W 15 TH KANDUNG PELAJAR PAGERALANG RT
SUKMA SMP 02 RW 13
WININDRA KECAMATAN
KEMRANJEN
KABUPATEN
BANYUMAS,
PROVINSI JAWA
TENGAH
 IYNAAS PELAJAR PAGERALANG RT
2 SUKMA W 11 TH KANDUNG SD 02 RW 13
GUINANDRA KECAMATAN
KEMRANJEN
KABUPATEN
BANYUMAS,
PROVINSI JAWA
TENGAH

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 SUWARTI W 65 TH KANDUNG PENSIUNA KALIORI RT 09
N PNS RW 05
KECAMATAN
KALIBAGOR
KABUPATEN
BANYUMAS
PROVINSI JAWA
TENGAH

2 WARSITO P 59 KANDUNG BURUH KARANGRAU

RT 04 RW 04
KECAMATAN
BANYUMAS
KABUPATEN
BANYUMAS
PROVINSI JAWA
TENGAH

3 WARSIMAN P 57 KANDUNG BURUH KARANGRAU

UMAR SIGIT RT 04 RW 04
KECAMATAN
BANYUMAS
KABUPATEN
BANYUMAS
PROVINSI JAWA
TENGAH
 SRI
WARYATI KARANGRAU
4 TRI ASTUTI W 53 KANDUNG - RT 04 RW 04
KECAMATAN
BANYUMAS
KABUPATEN
BANYUMAS
PROVINSI JAWA
TENGAH

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 UNGGUL SRI P 44 TH KANDUNG SWASTA JL. PERUM PURI
WAHYUDI MAHARANI
MASANGAN
WETAN
KABUPATEN
SIDOARJO
PROVINSI JAWA
TIMUR

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. STAF BATALYON TARUNA SMK SPM NASIONAL PURWOKERTO
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. RENANG
b. BULU TANGKIS
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. SENI KENTHONGAN BANYUMAS
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Desa Pageralang

Pas foto
4x6
(warna)
H. SUMADI AZIZ SUKMA PURUHITA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/…../…../2022tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : AZIZ SUKMA PURUHITA
Tempat/Tanggal Lahir : BANYUMAS, 16 JULI 2003
Pendidikan : SMK
Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
 Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Semarang, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
MATER
AI
10.000,
................................................................... AZIZ SUKMA PURUHITA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AZIZ SUKMA PURUHITA

b. Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 16 JULI 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Banyumas, 4 April 2022

Kepala Desa Pageralang calon

MATE
RAI

H. SUMADI AZIZ SUKMA PURUHITA

Camat Kemranjen

DWI IRAWAN SUKMA, S.STP, M.Hum

Pembina tingkat 1
NIP. 19761111 199602 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAHMAT RETNO RIYANTO
Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 26 SEPTEMBER 1978
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
selaku orang tua/wali dari :
Nama : AZIZ SUKMA PURUHITA
No Ujian : 2205147200004
Tempat/tgl lahir : BANYUMAS, 16 JULI 2003
Pendidikan : SMK
Alamat : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Banyumas, 4 April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua
MATE

AZIZ SUKMA PURUHITA RAHMAT RETNO RIYANTO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : AZIZ SUKMA PURUHITA

Alamat: : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta: : 2205147200004

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banyumas, 4 April 2022

mengetahui Saya yang menyatakan
Orang tua
Mater
(Tanda Tangan) (Tanda T
ai

RAHMAT RETNO RIYANTO. AZIZ SUKMA PURUHITA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : AZIZ SUKMA PURUHITA
Tempat/Tanggallahir : BANYUMAS, 16 JULI 2003
Agama : ISLAM
Jeniskelamin : PRIA
Pendidikanterakhir : SMK
Alamatlengkaprumah : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
Nomortelepon : 08881848918

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Banyumas, 4 April 2022

Yang menyatakan,

Materai

AZIZ SUKMA PURUHITA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : AZIZ SUKMA PURUHITA
Tempat/Tanggallahir : BANYUMAS, 16 JULI 2003
Agama : ISLAM
Jeniskelamin : PRIA
Pendidikanterakhir : SMK
Alamatlengkaprumah : PAGERALANG RT 02 RW 13
KECAMATAN KEMRANJEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
Nomortelepon : 08881848918

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Banyumas, 4 April 2022

Yang menyatakan,

Materai

AZIZ SUKMA PURUHITA

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
6. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
7. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
 ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN
DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir
5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75
IPK
6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada
LAHIR barcode tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA Dilegalisir
PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada
barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
 - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;