No. Nama Petugas Sebelum Sesudah HR CTDA TDK HR CTDA TDK 1 2 3 4 5
Keterangan : HR : Handrub 1 : Sebelum kontak dengan pasien
CTDA : Cuci tangan dengan air 2 : Sebelum melakukan tindakan aseptik TDK : Tidak 3 : Sesudah kontak dengan pasien 4 : Sesudah memegang alat – alat di lingkungan pasien 5 : Sesudah terpapar cairan tubuh pasien
Persentase Kepatuhan Hand Hygiene :
Ka Ruangan
Jumlah petugas yang melakukan hand hygiene
----------------------------------------------------------- x 100 % = Jumlah seluruh petugas (………………………)