FORMULIR PENDAFTARAN

STUDENT ATHLETICS CHAMPIONSHIPS INDONESIA

KATEGORI ATLET :
LAKI-LAKI PEREMPUAN

REGIONAL QUALIFIER :

NAMA SEKOLAH :
SMK SWASTA AL WASHLIYAH 12 SEI RAMPAH

TINGKAT PENDIDIKAN :
SD SMP √ SMA/SMK/MK

KOMPETISI : *1 PESERTA HANYA BOLEH MENDAFTAR DI 1 NOMOR KOMPETISI

SD SMP SMA
SPRINT 60 M SPRINT 80 M SPRINT 100 M
RELAYS 8 x 50 M RELAYS 5 x 80 M RELAYS 4 x 100 M
MIDDLE DISTANCE 800 M MIDDLE DISTANCE 1000 M
FORMULA ONE LONG JUMP LONG JUMP
KANGA’S ESCAPE SHOT PUT SHOT PUT
*Kelas 5-6 : Sprint & Relays
*Kelas 3-4 : Formula One
*Kelas 1-2 : Kanga’s Escape

BERKAS :
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH SURAT PERNYATAAN PESERTA
KARTU PELAJAR/RAPOR KTP OFISIAL
SURAT PERNYATAAN KEPSEK PAS FOTO 4X6
 FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PESERTA ATLET:

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD YUDHA PRATAMA
TEMPAT LAHIR : Firdaus
TANGGAL LAHIR : 02 Desember 2006
KELAS : XI TKJ
NISN : 0051288040
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
TB/BB : 168 cm / 65 kg
NOMOR TELEPON : 0852 6902 2559
EMAIL : ---
INSTAGRAM : ---
NOMOR TLP. ORANG TUA : 0857 6046 9862

NAMA LENGKAP : SATRIO HERNANDA

TEMPAT LAHIR : Perbaungan
TANGGAL LAHIR : 13 Desember 2005
KELAS : XI TKRO
NISN : 0058642988
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
TB/BB : 165 cm / 62 kg
NOMOR TELEPON : 0831 3735 0938
EMAIL : ---
INSTAGRAM : ---
NOMOR TLP. ORANG TUA : 0852 6284 5406
 FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PESERTA ATLET:

NAMA LENGKAP : FAIZAL
TEMPAT LAHIR : Firdaus
TANGGAL LAHIR : 11 September 2005
KELAS : XI TKRO
NISN : 0055048105
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
TB/BB : 165 cm / 65 kg
NOMOR TELEPON : 0813 9517 3794
EMAIL : ---
INSTAGRAM : ---
NOMOR TLP. ORANG TUA : +6016 248 8561

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD SAIPUL ANWAR

TEMPAT LAHIR : Tanjung Beringin
TANGGAL LAHIR : 02 Februari 2006
KELAS : XI TKRO
NISN : 3063223282
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
TB/BB : 170 cm / 65 kg
NOMOR TELEPON : 0812 6343 4312
EMAIL : ---
INSTAGRAM : ---
NOMOR TLP. ORANG TUA : 0812 6343 4312
 FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PESERTA ATLET:

NAMA LENGKAP : RENO WIJAYA
TEMPAT LAHIR : Desa Pon
TANGGAL LAHIR : 08 April 2006
KELAS : XI TKRO
NISN : 0061790554
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
TB/BB : 164 cm / 65 kg
NOMOR TELEPON : 0822 1385 7035
EMAIL : ---
INSTAGRAM : ---
NOMOR TLP. ORANG TUA : 0853 6364 2111

DATA PESERTA ATLET:

NAMA LENGKAP : KHAIDIR SYAHPUTRA RUMAGIT
TEMPAT LAHIR : Darul Aman
TANGGAL LAHIR : 11 Maret 2006
KELAS : XI TKRO
NISN : 0069921603
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
TB/BB : 175 cm / 68 kg
NOMOR TELEPON : 0895 2772 7498
EMAIL : ---
INSTAGRAM : ---
NOMOR TLP. ORANG TUA : 0852 8248 7876
 FORMULIR PENDAFTARAN

DATA OFISIAL:
NAMA LENGKAP :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
UMUR :
NOMOR TELEPON :
EMAIL :
NIK :
NAMA LENGKAP :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
UMUR :
NOMOR TELEPON :
EMAIL :
NIK :
N TANGGAL LAHIR :
A JENIS KELAMIN :
M UMUR :
A NOMOR TELEPON :
EMAIL :
L NIK :
E
N
G
K
A
P

T
E
M
P
A
T

L
A
H
I
R

:
DATA OFISIAL:
NAMA LENGKAP : VASLA QADAPY, S. Pd
TEMPAT LAHIR : Desa Pon
TANGGAL LAHIR : 16 April 1993
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
UMUR : 29 Tahun
NOMOR TELEPON : 0813 6297 3665
EMAIL : vaslaqadapy469@gmail.com
NIK : 1218041604930006