MR.

033-00-0420-RSUDM

PEMERINTAH KOTA MANADO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MANADO
Jln. Raya Ringroad Kel. Tingkulu Lingk V Kec. Wanea
Kota Manado Kode Pos 95119
Nomor RM :
…………………………………………….
Nama :
SURAT PULANG PASIEN ……………………………………………..
ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Tanggal Lahir : ……………………….. Umur :
……………
Jenis Kelamin : L/P
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :

Tangga lahir :

Alamat (sesuai
:
KTP)

Nomor Rekam
:
Medik

Nama Pasien :

Dengan ini menyatakan sebagai wali maupun atas nama diri saya sesuai nomor

rekam medic diatas memintakan penghentian perawatan / pengobatan serta meminta

pulang atas keinginan sendiri

Saya telah mendengar penjelasan tentang

1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan perawatan atau pengobatan

2. Informasi tentang konsekwensi dari keputusan ini

3. Menerima tanggung-jawab atas keputusan tersebut

4. Sudah mendengar mengetahui pelayanan alternative lainnyauntuk melanjutkan

perawatan / pengobatan bila kami memerlukan

Oleh sebab itu saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Umum Daerah atau

siapapun atas keputusan ini.

Manado, ……………………………………….

Dokter yang menerangkan Saksi Yang membuat

pernyataan

………………………….. …………………………

…………………………