Form MR03

FORMAT NOTIFIKASI RUMAH SAKIT/FASYANKES SWASTA

UNTUK SUSPEK PENYAKIT PD3I (dilaporkan dalam 24 jam)

No. Kasus : ..............................................................................

Kepada Yth. : ..............................................................................

Pada tanggal/bulan/tahun : ..............................................................................

Rumah Sakit / Fasyankes : ..............................................................................

Kabupaten / Kota : .............................................. Provinsi : .........................................

Ditemukan tersangka penyakit PD3I (beri tanda ceklist ( )) :

Campak Polio/AFP Difteri Tetanus Neonatorum

IDENTITAS KASUS:
Nama : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : L P
Umur/Tgl lahir (dd/mm/yyyy) : ……th ………bln / ………..… - …………… - ……………
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Nama orang tua : ……………………………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………………………

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist ( ) dan tanggal mulai gejala) :

Panas/Demam Kejang-kejang
Bercak merah di kulit Kesadaran menurun
Lumpuh Mulut sukar dibuka
Batuk
Pilek
Conjungtivitis
Berak-berak
Bercak putih pada faring

Status imunisasi (jumlah imunisasi) : ………………………………………………………………..

Tgl imunisasi terakhir (dd/mm/yyyy) : ………..… - …………… - ……………
Spesimen diambil (beri tanda ceklist) : Ya Tidak
Tgl ambil spesimen (dd/mm/yyyy) : ………..… - …………… - ……………

Tindakan yang telah diambil :

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Dokter Penanggung Jawab Pasien

……………………………………