PT BANK RAKYAT INDONESIA

(PERSERO)
KANTOR CABANG JAMBI

SURAT REKOMENDASI ATASAN

No. /X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nurmansyah.
Pangkat/NRP : Kapten Inf/3910048430671.
Jabatan : Ka Korum Yonif Raider 142/KJ.
Kesatuan : Yonif Raider 142/KJ
Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : Dwipa Aditya

Pangkat/NRP : Prada/31190563010698
Jabatan : Taruh/Yanrad Pok Koki Kima Yonif Raider 142/KJ
Kesatuan : Yonif Raider 142/KJ
Tanggal Pensiun :
Proyeksi Gaji Pensiun :

Kami tidak berkeberatan anggota yang namanya tersebut di atas mengajukan pinjaman BRIGUNA kepada PT Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Jambi, Oktober 2022

a.n. Komandan Yonif Raider 142/KJ
Ka Korum,

Nurmansyah
Kapten Inf NRP 3910048430671

**) Diisi dengan jabatan pejabat yang berwenang mengesahkan SURAT REKOMENDASI ini.
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
KANTOR CABANG JAMBI

Nomor : ................./ X /2022 Jambi, Oktober 2022

Kepada Yth.

Pemimpin Cabang
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Di JAMBI

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau Hak-Hak
lainnya tanggal ...................................................... sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat
ini atas nama,

 Nama : Dwipa Aditya

 Pekerjaan/Jabatan : TNI – AD/ Taruh/Yanrad Pok Koki Kima Yonif Raider 142/KJ

 Nama Instansi : Yonif Raider 142/KJ

Alamat Instansi : Yonif Raider 142/KJ Pall-2 Kasang Jambi

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp 1.615.073 (Satu Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu
Tujuh Puluh Tiga Rupiah) selama 24 (2 Tahun ) kali angsuran bulanan dan akan kami bayarkan langsung
kepada Saudara sebagai angsuran pinjamannya.
Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut di atas, maka atas
tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Tbk. Sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Mengetahui: Jambi, Oktober 2022

a.n. Komandan Yonif Raider 142/KJ
Juru bayar,
Ka Korum,

Nurmansyah Ary Octa Yadifa

Kapten Inf NRP 3910048430671 Sersan Satu NRP 21170011521097

**) Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotongan dannama instansinya.
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
KANTOR CABANG JAMBI

Lampiran : 7(tujuh) Kretap (Pegawai)

Surat Edaran Direksi : S.9-DIR/ADK/04/2007
Tanggal : 18 April 2007

SURAT KUASA POTONG GAJI/UPAH

DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dwipa Aditya

No.Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 1572072406980001
Pekerjaan/Jabatan : TNI – AD Taruh/Yanrad Pok Koki Kima Yonif Raider 142/KJ
Nama Instansi : Yonif Raider 142/KJ
Alamat : Yonif Raider 142/KJ Pall-2 Kasang Jambi

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan inimemberi kuasa dengan hak substirusi yang tidak dapat dicabut
kembali baik oleh karena ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan
dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga kepada:
BENDAHARAWAN/JURU BAYAR GAJI/UPAH ................................................................................

------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------

Untuk dan atau Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

 Memotong gaji/upah Pemberi Kuasa dari bulan ............................. Tahun ....... dan seterusnya tiap-tiap bulan
serta membayarkannya kepada PT BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI)
sejumlah yang ditetapkan oleh BRI untukmemenuhi angsuran Briguna sebagaimana yang tercantum dalam Surat
Pengakuan Hutang No. ....................... Tanggal .............................. / Addendum ..................................... Surat
Pengakuan Hutang No. ................. Tanggal .......................... sampai dengan pinjaman lunas. Adapun besarnya
pokok pinjaman adalah sebesar Rp....................................
(............................................................................................) dengan .......(.........................................) kali
angsuran, masing-masing angsuran sebesar Rp..........................................
(................................................................................) per bulan.
 Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat
dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi Kuasa pensiun/mengundurkan diri
atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari
pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk
dipergunakan sebagai pelunasan Briguna dimaksud di BRI.
 Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang berwenang, memberi
keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan
pemberian kuasa di atas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA atas nama Pemberi Kuasa dimaksud dinyatakan lunas oleh
BRI.
Penerima Kuasa: Jambi, 2022
Juru bayar, Pemberi Kuasa,

10.000

Ary Octa Yadifa Dwipa Aditya

Sersan Satu NRP 21170011521097 Prajurit Dua NRP 31190563010698
*) Coret yang tidak perlu
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
KANTOR CABANG JAMBI

Lampiran : 7(tujuh) Kretap (Pegawai)

Surat Edaran Direksi : S.9-DIR/ADK/04/2007
Tanggal : 18 April 2007

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

BENDAHARAWAN / JURU BAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ary Octa Yadifa

Pangkat/NRP : Sertu/21170011521097
Jabatan : Baban Juyar Yonif Raider 142/KJ
Kesatuan : Yonif Raider 142/KJ
Alamat : Yonif Raider 142/KJ Pall-2 Kasang, Jambi

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai Bendaharawna/Juru Bayar
Gaji/Upah dalam kaitannya dengan pemberian Briguna, bahwa saya,

 Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari para
pegawai di Instansi/Perusahaan .................................................................................................. yang
mengajukan atau telah menerima fasilitas BRIGuna di PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk
selanjutnya disebut BRI). Menyerahkan SK Pensiun dan dokumen terkait pensiun ke BRI sampai dengan pinjaman
lunas.
 Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut dengan perincian
besarnya potongan BRIGuna dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas BRIGuna di BRI.
 Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali sebagai
angsuran BRIGuna terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang menerima fasilitas BRIGuna dari BRI.
 Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji/upah sebagai
angsuran BRIGuna sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan oleh BRI.
 Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan, yang berakibat
langsung mapun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran pemotongan gaji/upah dan
penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran BRIGuna di BRI.
 Atas jumlah yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/upah yang bersangkutan sesuai
dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk disetorkan kepada BRI
sebagai angsuran/pelunasan pinjaman dimaksud.
 Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran kredit terjadi keterlambatan/tunggkaan yang disebabkan
kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai yang bersangkutan, maka kami bersedia menyelesaikannya
dengan cara memotong gaji/upah tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawai yang
bersangkutan dan sekaligus dilunasi berikut denda/penaltynya.
 Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai yang bersangkutan, maka atas tunjangan
PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun
penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Gaji/Upah dan atau
hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dnegan sisa pinjaman yang bersangkutan
kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan maju sekaligus lunas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atu paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui: Jambi, Mei 2022

a.n. Komandan Yonif Raider 142/KJ
Juru bayar,
Ka Korum,

Nurmansyah Ary Octa Yadifa

Kapten Inf NRP 3910048430671 Sersan Satu NRP 21170011521097
 1813, 1814, dan 1816 KUHP dan saya membebaskan Bank dari segala

FORMULIR PINJAMAN BRIGUNA KANTOR CABANG JAMBI

PERNYATAAN DAN KUASA
tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pemohon kredit kuasa tersebut diatas.
BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero Tbk.Kanca
Jambi, dan apabila permohonan saya telah mendapat persetujuan
dari BRI, maka dengan hal ini saya sebagai debitur menyatakan
bersedia untuk :

1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara

mengangsur/dipotong/gaji/upah/gaji pensiun ke BRI setiap bulan
sesuai dengan ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas. PERMOHONAN
Jenis Pinjaman BRIguna Karya BRIguna Purna BRIguna
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang pensiun untuk Tujuan Pendidikan Kesehatan Lainnya
pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank Rakyat Indonesia Renovasi Usaha
(Persero)Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) Jumlah pinjaman yang diajukan:
sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya. Rp. 35.000.000,-
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya
mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya sama Jangka Waktu: 24 Bulan ( 2 Tahun )
dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA baik
sebelum maupun sesudah pengajuan BRIGUNA.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk PERSETUJUAN FASILITAS (DIISI OLEH BANK)
mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk namun tidak
terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang KREDIT YANG DISETUJUI :
ganti kerugian, maupun penerimaan lainnya yang dapat
dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran Rp.
BRIGUNA atas nama saya sampai dengan hutang tersebut TERBILANG
lunas. Jangka Waktu: Bulan
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya bersedia untuk segera Bunga
melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya Angsuran Perbulan Rp.
terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih
terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran PERSYARATAN
yang lain.
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN PNS/TNI/POLRI
6. Apabila saya atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya Fotokopi Identitas V
untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya bersedia untuk: Fotokopi Kartu Keluarga V
Asli SK Pertama & Terakhir V
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan Asli Slip Gaji atau Asli Surat Keterangan V
pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan atau Gaji Terakhir V
Surat Rekomendasi Atasan V
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA Surat Pernyataan V
atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka saya akan Surat Kuasa Blokir Saldo V
tetap menyelesaikan kewajiban saya, serta:`
Copy Rekening Tabungan V
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum
Surat Kuasa Debet Rekening V
ii. Aktif dan berinisiatif menyetorkan sendiri angsuran
BRIGUNA
ke Kanca/KCP/BRI Unit asal atau Kanca/KCP/unit tujuan PERLINDUNGAN ASURANSI JIWA
pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan
segala hal yang berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas dan asuransi jiwa yang membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas
pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai kredit BRIGUNA di Bank BRI karena meninggal dunia. Dengan ini saya
ketentuan. menyatakan bahwa saya saat ini berada dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.
7. Tunduk kepada ketentuan yang berlaku di BRI
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara DIISI OLEH BANK
sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini, saya bersedia untuk
dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Konfirmasi persetujuan kredit dan nomor rekening calon debitur oleh petugas
Bank.
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melimpahkan pencairan
kredit BRIGUNA saya ke rekening tabungan saya dengan nomor Nama Account Officer :
rekening: Tanggal Realisasi :
Yang Berhutang telah Mengakui dan setuju:

YA TIDAK
Jumlah Pinjaman
di Bank BRI Cabang Jambi, serta kuasa mendebet tersebut Suku Bunga
untuk keperluan pembayaran biaya-biaya provisi, administrasi Jangka Waktu Kredit
serta angsuran rekening kredit atau biaya-biaya lain yang Besarnya Angsuran/Bulan
mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan fasilitas Biaya Provisi & Administrasi
BRIGUNA yang saya terima dan kuasa yang saya berikan ini Denda & Pinalty
berlaku sampai dengan fasilitas saya dinyatakan lunas oleh
Ketentuan Bayar Maju Lunas
Bank. Apabila Gaji/Upah/Uang pensiun saya disalurkan melalui
Informasi Lainnya
Bank BRI, maka saya memberikan kuasa kepada Bank untuk
melakukan pemotongan gaji saya guna kepentingan tersebut
diatas. Kuasa ini tidak dapat ditarik kembali serta tidak akan
berakhir oleh karena sebab-sebab yang termaksud dalam pasal
Jambi, Oktober 2022
Yang membuat pernyataan,

10.000
DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) : DWIPA ADITYA JENIS KELAMIN : √ PRIA WANITA
NOMOR KTP : 1572072406980001 BERLAKU SAMPAI : SEUMUR HIDUP TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR (tgl/bln/thn)
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) : DS. DUJUNG SAKTI SUNGAI BAHAR, 24-06-1998

KELURAHAN : KOTO BARU KOTA : SUNGAI PENUH KODE POS :

RT : 000 RW : 000
NOMOR HP : 085383394942
TELPON RUMAH :
PENDIDIKAN TERAKHIR: √ SMA DIPLOMA S1/S2/S3 LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : √ LAJANG MENIKAH CERAI (DUDA/JANDA) NAMA GADIS IBU KANDUNG: ETI MINARTI
JUMLAH TANGGUNGAN : - ORANG KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
ALAMAT SAAT INI :

KELURAHAN : KOTA : KODE POS :

TELEPON RUMAH : EMAIL :
STATUS RUMAH MILIK SENDIRI KELUARGA √ MILIK PERUSAHAAN SEWA KONTRAK LAMA TINGGAL TAHUN 00 BULAN
ALAMAT PENGIRIM
SURAT ALAMAT DOMISILI SEKARANG KANTOR
√ ALAMAT KANTOR ALAMAT SESUAI KTP

DATA SUAMI/ISTERI DATA INSTANSI PERUSAHAAN

NAMA ISTERI (SESUAI DENGAN KTP) : NAMA INSTANSI PERUSAHAAN : YONIF RAIDER 142/KJ
TANGGAL LAHIR : (TGL/BLN/THN) ALAMAT : PALL-2 KASANG
HP : TELEPON KANTOR: KOTA : JAMBI KODE POS: 36141
NOMOR KTP : TELEPON: ext : faxcimile:
JUMLAH KARYAWAN <10 10-50 51-100 >100
DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON NAMA ATASAN LANGSUNG : NURMANSYAH
JABATAN ATASAN : KA KORUM YONIF RAIDER 142/KJ
PNS √ TNI/POLRI KARYAWAN BUMN KARYAWAN SWASTA
DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
NOMOR INDUK PEGAWAI / NRP :
JABATAN: LAMA BEKERJA TAHUN 00 BULAN
STATUS PEKERJAAN: AKTIF
NPWP PRIBADI
PENGHASILAN/GAJI BERSIH PER BULAN : Rp 3.607.400,-
PENGHASILAN LAIN-LAIN : Rp 2.089.000,-