Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SIDOARJO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0195B1370722P000036

*0195B1370722P000036*
FKTP : KLINIK SYIFA'UN NAAS(0195B137)

Kabupaten / Kota :
KAB. SIDOARJO(0195)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSU AL-Islam HM Mawardi

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ITAWATI Umur : 46 Tahun : 18-Aug-1975

No. Kartu BPJS : 0001137927677 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Pterygium (H11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Jul-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 11:00

dr. AFRIAN DANNY SANTOSO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ITAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)