DAFTAR HADIR PESERTA PELATIHAN TENAGA DOKTER PENDAMPING

REGIONAL TIMUR DI PROVINSI BALI

KOTA DENPASAR,24-30 JULI 2022

G
O TANDA TANGAN
NO NAMA NIP L INSTANSI/UNIT KERJA

24-07-2022 25-07-2022 26-07-2022 27-07-2022 28-07-2022

199312082020122017 III
1 Pravita Tri Andrianti Puskesmas Kandangsapi Kota Pasuruan

01160122 III
2 Thanthawy Jauhary Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

199105252019031005 III
3 Abdul Malik Fajri Puskesmas Panji

198803092019031004 III
4 NURISNAN OLFYANTO SUWONO PUSKESMAS KANDANGAN

Dr 08.00.11 III
5 Titin Muhartiningsih RS Griya Husada, Madiun

199202122020121007 III
6 Ahmad Mustofa UPT Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan

198910022019031002 III
7 Muhammad Farid Fachrudin Puskesmas Gandusari Kabupaten Blitar

196903282007012011 III
8 Sri Retno Widajati Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sukorejo

199210152019031002 III
9 DAYLAN OSCAR HERMAWAN RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN

196905022002122001 III
10 Siti Maifuroh Puskesmas Ngariboyo

198409272014092001 III
11 Tri Puspita Nirmala UPT Puskesmas Teja Pamekasan

197210012000121004 III
12 JAWALI JURRY EKTIVIANUS DINAS KESEHATAN

- III
13 Bagoes Ario Bimo PKM Karang ploso Malang

198702152019032019 III
14 Andi Tenriyani Palewoi UPT. Puskesmas Padongko

199204032020122017 III
15 Nur Fadhilah Puskesmas Bontomatene

198701052014122001 III
16 DARMAYANTI ANWAR Puskesmas Samataring Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai

199608312022032003 III
17 Rini Virliana UPTD Puskesmas Maniangpajo

- III
18 Bekti Lestari Puskesmas Pasar Sentral

198107292010012017 III
19 Juliana Puskesmas Wania
 - III
20 Anggraeni Ayu Windari Rumkital Merauke

- III
21 Syulul Eka Wahyuningsih RS TNI AL dr. Soedibjo Sardadi

198202062011041002 III
22 Johanes Raja Pikir Siregar PKM Imbi Kota Jayapura Papua

199201162020122023 III
23 Ratdawati Dawa PKM Kotabu

198503312017041001 III
24 Abdul Syarif Puskesmas Watubangga

199010292019031015 III
25 MUHAMAD ALI BADAR PUSKESMAS KULISUSU

- III
26 Afghan Gerta Majid RST Tk IV Dr Ismoyo (TNI AD) kendari

199112302020122010 III
27 Isna Mustika Puskesmas Meo-Meo Kota Baubau

198210022019122002 III
28 ASMAWATI PUSKESMAS PERUMNAS

199110152022032006 III
29 Nurjaya Martasari Puskesmas Momunu
LATIHAN TENAGA DOKTER PENDAMPING

TIMUR DI PROVINSI BALI

NPASAR,24-30 JULI 2022

TANDA TANGAN

29-07-2022 30-07-2022
 DAFTAR HADIR PESERTA PELATIHAN TENAGA DOKTER PENDAMPING

REGIONAL TIMUR DI PROVINSI BALI

KOTA DENPASAR,24-30 JULI 2022

G
O TIKET PULANG
NO NAMA NIP L INSTANSI/UNIT KERJA

TANGGAL JAM

199312082020122017 III 30-07-2022 19.40

1 Pravita Tri Andrianti Puskesmas Kandangsapi Kota Pasuruan

01160122 III 30-07-2022 16.55

2 Thanthawy Jauhary Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

199105252019031005 III 30-07-2022

3 Abdul Malik Fajri Puskesmas Panji

198803092019031004 III 30-07-2022 13.45

4 NURISNAN OLFYANTO SUWONO PUSKESMAS KANDANGAN

Dr 08.00.11 III 30-07-2022 14.25

5 Titin Muhartiningsih RS Griya Husada, Madiun

199202122020121007 III 30-07-2022 19.40

6 Ahmad Mustofa UPT Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan

198910022019031002 III 30-07-2022 14.25

7 Muhammad Farid Fachrudin Puskesmas Gandusari Kabupaten Blitar

196903282007012011 III 30-07-2022 14.25

8 Sri Retno Widajati Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sukorejo

199210152019031002 III 30-07-2022 14.25

9 DAYLAN OSCAR HERMAWAN RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN

196905022002122001 III 30-07-2022 13.35

10 Siti Maifuroh Puskesmas Ngariboyo

198409272014092001 III 30-07-2022

11 Tri Puspita Nirmala UPT Puskesmas Teja Pamekasan

197210012000121004 III 31-07-2022 12.00

12 JAWALI JURRY EKTIVIANUS DINAS KESEHATAN

- III 30-07-2022 14.55

13 Bagoes Ario Bimo PKM Karang ploso Malang

198702152019032019 III 30-07-2022 15.30

14 Andi Tenriyani Palewoi UPT. Puskesmas Padongko

199204032020122017 III 30-07-2022 16.10

15 Nur Fadhilah Puskesmas Bontomatene

198701052014122001 III 30-07-2022 15.30

16 DARMAYANTI ANWAR Puskesmas Samataring Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai

199608312022032003 III 30-07-2022 15.30

17 Rini Virliana UPTD Puskesmas Maniangpajo

- III
18 Bekti Lestari Puskesmas Pasar Sentral

198107292010012017 III
19 Juliana Puskesmas Wania

- III
20 Anggraeni Ayu Windari Rumkital Merauke

- III
21 Syulul Eka Wahyuningsih RS TNI AL dr. Soedibjo Sardadi

198202062011041002 III
22 Johanes Raja Pikir Siregar PKM Imbi Kota Jayapura Papua

199201162020122023 III
23 Ratdawati Dawa PKM Kotabu

198503312017041001 III 30-07-2022 7.00

24 Abdul Syarif Puskesmas Watubangga

199010292019031015 III 30-07-2022 16.10

25 MUHAMAD ALI BADAR PUSKESMAS KULISUSU

- III 30-07-2022 16.10

26 Afghan Gerta Majid RST Tk IV Dr Ismoyo (TNI AD) kendari

199112302020122010 III 30-07-2022 12.00

27 Isna Mustika Puskesmas Meo-Meo Kota Baubau

198210022019122002 III 30-07-2022 12.00

28 ASMAWATI PUSKESMAS PERUMNAS

199110152022032006 III 30-07-2022 8.35

29 Nurjaya Martasari Puskesmas Momunu
Daftar Pengeluaran Riil Kegiatan Pelatihan Dikter Pendamping Wilayah Timur

Tiket
NO
NO NAMA NIP GOL JABATAN ASAL FK / UNIT KERJA KABUPATEN/ KOTA ASAL KOTA TUJUAN Taxi Bandara Pesawat/Kapal/Bus/
Absen
Travel

1 1 Pravita Tri Andrianti 199312082020122017 III Dokter Pendamping Puskesmas Kandangsapi Kota Pasuruan Kota probolinggo Denpasar Rp 100,000 Rp 1,486,600
2 2 Thanthawy Jauhary 01160122 III Dokter Pendamping Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan Lamongan Denpasar Rp 202,000 Rp 1,493,400
3 3 Abdul Malik Fajri 199105252019031005 III Dokter Pendamping Puskesmas Panji Situbondo Denpasar Rp - Rp 600,000
4 4 NURISNAN OLFYANTO SUWONO 198803092019031004 III Dokter Pendamping PUSKESMAS KANDANGAN KEDIRI Denpasar Rp 119,000 Rp 1,446,600
5 5 Titin Muhartiningsih Dr 08.00.11 III Dokter Pendamping RS Griya Husada, Madiun Magetan Denpasar Rp 336,800 Rp 1,586,300
6 6 Ahmad Mustofa 199202122020121007 III Dokter Pendamping UPT Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan Kota Pasuruan Denpasar Rp 189,000 Rp 1,483,200
7 7 Muhammad Farid Fachrudin 198910022019031002 III Dokter Pendamping Puskesmas Gandusari Kabupaten Blitar Blitar Denpasar Rp 150,000 Rp 1,593,700
8 8 Sri Retno Widajati 196903282007012011 III Dokter Pendamping Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sukorejo Kota Blitar Denpasar Rp 140,000 Rp 1,732,300
9 9 DAYLAN OSCAR HERMAWAN 199210152019031002 III Dokter Pendamping RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN KABUPATEN PASURUAN Denpasar Rp 339,000 Rp 1,642,700
10 10 Siti Maifuroh 196905022002122001 III Dokter Pendamping Puskesmas Ngariboyo Magetan Denpasar Rp - Rp 1,465,800
11 11 Tri Puspita Nirmala 198409272014092001 III Dokter Pendamping UPT Puskesmas Teja Pamekasan Pamekasan Denpasar Rp 250,000 Rp 1,481,600
12 12 JAWALI JURRY EKTIVIANUS 197210012003121004 III Dokter Pendamping DINAS KESEHATAN KEPULAUAN TALAUD Denpasar Rp 180,000 Rp 4,314,000
13 13 Bagoes Ario Bimo - III Dokter Pendamping PKM Karang ploso Malang Malang Denpasar Rp 150,000 Rp 1,227,200
14 14 Andi Tenriyani Palewoi 198702152019032019 III Dokter Pendamping UPT. Puskesmas Padongko Kab. Barru Denpasar Rp 150,000 Rp 2,774,800
15 15 Nur Fadhilah 199204032020122017 III Dokter Pendamping Puskesmas Bontomatene Jeneponto Denpasar Rp 146,000 Rp 2,754,800
16 16 DARMAYANTI ANWAR 198701052014122001 III Dokter Pendamping Puskesmas Samataring Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai Sinjai Denpasar Rp 108,000 Rp 2,859,100
17 17 Rini Virliana 199608312022032003 III Dokter Pendamping UPTD Puskesmas Maniangpajo Wajo Denpasar Rp 137,000 Rp 2,774,000
18 18 Bekti Lestari - III Dokter Pendamping Puskesmas Pasar Sentral Mimika Denpasar Rp 589,000 Rp 8,603,900
19 19 Juliana 108107292010012017 III Dokter Pendamping Puskesmas Wania Mimika Denpasar Rp 618,600 Rp 9,624,700
20 20 Anggraeni Ayu Windari 199401242019032004 III Dokter Pendamping Rumkital Merauke Merauke Denpasar Rp - Rp 4,166,700
21 21 Syulul Eka Wahyuningsih 1989.04.22.2019.03.2001 III Dokter Pendamping RS TNI AL dr. Soedibjo Sardadi Kota Jayapura Denpasar Rp - Rp 8,263,000
22 22 Johanes Raja Pikir Siregar 198202062011041002 III Dokter Pendamping PKM Imbi Kota Jayapura Papua Jayapura Denpasar Rp 87,000 Rp -
23 23 Ratdawati Dawa 199201162020122023 III Dokter Pendamping PKM Kotabu Kabupaten Muna Denpasar Rp 318,000 Rp 4,464,600
24 24 Abdul Syarif 198503312017041001 III Dokter Pendamping Puskesmas Watubangga Kolaka Denpasar Rp 77,000 Rp 4,236,600
25 25 MUHAMAD ALI BADAR 199010292019031015 III Dokter Pendamping PUSKESMAS KULISUSU KABUPATEN BUTON UTARA Denpasar Rp 320,000 Rp 3,783,600
26 26 Afghan Gerta Majid - III Dokter Pendamping RST Tk IV Dr Ismoyo (TNI AD) kendari Kota Kendari Denpasar Rp 210,000 Rp 3,523,200
27 27 Isna Mustika 199112302020122010 III Dokter Pendamping Puskesmas Meo-Meo Kota Baubau KOTA BAUBAU Denpasar Rp 44,000 Rp 5,217,900
28 28 ASMAWATI - III Dokter Pendamping PUSKESMAS PERUMNAS KOTA KENDARI Denpasar Rp 240,000 Rp 3,828,100
29 29 Nurjaya Martasari - III Dokter Pendamping Puskesmas Momunu Buol Denpasar Rp 149,000 Rp 4,625,600
JUMLAH Rp 5,349,400 Rp 93,054,000

Bendahara Pengeluaran

Rika Puspita Budhiarsih,SE

NIP.198307102015032001
Transport Kab Uang Harian JUMLAH

Rp 377,600 980,000 2,944,200

Rp 405,000 980,000 3,080,400
Rp - 980,000 1,580,000
Rp 415,000 980,000 2,960,600
Rp 360,000 980,000 3,263,100
Rp 200,000 980,000 2,852,200
Rp 480,000 980,000 3,203,700
Rp 285,000 980,000 3,137,300
Rp - 980,000 2,961,700
Rp 520,000 980,000 2,965,800
Rp - 980,000 2,711,600
Rp 1,480,000 980,000 6,954,000
Rp 240,000 980,000 2,597,200
Rp 200,000 980,000 4,104,800
Rp 300,000 980,000 4,180,800
Rp 414,600 980,000 4,361,700
Rp 460,000 980,000 4,351,000
Rp - 980,000 10,172,900
Rp - 980,000 11,223,300
Rp - 980,000 5,146,700
Rp - 980,000 9,243,000
Rp - 980,000 1,067,000
Rp - 980,000 5,762,600
Rp - 980,000 5,293,600
Rp 1,240,000 980,000 6,323,600
Rp - 980,000 4,713,200
Rp - 980,000 6,241,900
Rp - 980,000 5,048,100
Rp 700,000 980,000 6,454,600
Rp 8,077,200 Rp 28,420,000 Rp 134,900,600
#VALUE!

400,000
170,000
400,000
970,000

#VALUE!
 29
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat Rp 4,625,600

2 Transpot Antar Provinsi Rp -

3 Taxi Bandara Rp 149,000

4 Transport Kabupaten Rp 700,000

5 Uang Harian 1 hari x Rp 140,000 Rp 980,000

6 Tranport Lokal Rp -

7 Penginapan 0 malam x Rp - Rp -

JUMLAH : Rp. 6,454,600

Terbilang : Err:511

Denpasar, 30 Juli 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 6,454,600 Rp. 6,454,600
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Rika Puspita Budhiarsih, SE Nurjaya Martasari

NIP. 19830710201503221 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 6,454,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 6,454,600
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
 29
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Nurjaya Martasari

NIP : -
Jabatan : Dokter Pendamping
Puskesmas Momunu

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp -
2 Transport Kabupaten Rp -
3 Taxi Bandara Rp
4 Transport Antar Provinsi Rp -

JUMLAH Rp. -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Denpasar, 30 Juli 2022

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana SPD,
drg. Angger Rina Widowati, MKM Nurjaya Martasari
NIP 196701031993012001 NIP. -
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

29
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurjaya Martasari

NIP : -
Golongan : III
Unit Kerja : Puskesmas Momunu
Kegiatan : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelatihan Dokter Pendamping Wilayah Timur di
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Denpasar 30 Juli 2022

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

drg. Angger Rina Widowati, MKM Nurjaya Martasari

NIP 196701031993012001 NIP. -
 55
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nama : Nurjaya Martasari

: ###
###
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Lokal Rp -
2 Taxi Bandara Rp 149,000
3 Transport Kabupaten Rp 700,000
4 Uang Saku Fullboard 7 hari x Rp 140,000 Rp 980,000

JUMLAH : Rp. 1,829,000

Terbilang : Err:511
 14
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Kementerian Kesehatan Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr.Nurrahmiati,MKM

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Andi Tenriyani Palewoi
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. III
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E

4 Maksud Perjalanan Dinas Pembekalan Dokter Internsip Propinsi Kaltim Angkatan III tahun 2020

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Kab. Barru

b. Tempat tujuan b. Denpasar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 20-07-2022
b. Tanggal berangkat b. 24 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 30 Juli 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 PembebananAnggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
Coret yang tidakperlu

Dikeluarkan di : Balikpapan
Tanggal : September 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan
dr.Nurrahmiati,MKM
NIP. 197304122005012001
 56
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport (Buol - Denpasar)

-Tiket Pesawat Rp 4,625,600
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp 149,000
-Transport Kabupaten Rp
-Transpot Antar Provinsi Rp 700,000
2 Uang Harian
7 hari x Rp 140,000 Rp 980,000

3 Biaya Penginapan
0 hari x Rp - Rp -
hari x Rp -
Jumlah Rp. 6,454,600
Terbilang : 094/766.07/DINKES

Buol, 30 Juli 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 6,454,600 Rp. 6,454,600
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. dr. Nurjaya Martasari

NIP. 197402092010011002 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 6,454,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 6,454,600
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurjaya Martasari

NIP : -
Jabatan : Dokter Pendamping
Puskesmas Momunu

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport
### (Buol & Pekan Baru) PP Rp 149,000
Taxi Bandara (Pekan Baru - Denpasar) PP Rp
-Transpot Antar Provin (Buol ke Pekan Baru) Rp 700,000

JUMLAH Rp. 849,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, 30 Juli 2022

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Nurjaya Martasari

NIP.196107231985032001 NIP. -
 56

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurjaya Martasari

NIP : -
Golongan : III
Unit Kerja : Puskesmas Momunu
Kegiatan : 0

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Buol, 30 Juli 2022

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Nurjaya Martasari

NIP.196107231985032001 NIP. -
 55
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan Nurjaya Martasari
perjalanan dinas
-
3 a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Pendamping

Puskesmas Momunu
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan 1361799300

6 a. Tempat berangkat Buol

b. Tempat tujuan Denpasar

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 19-07-2022

b. Tanggal berangkat b. 24 Juli 2022

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 30 Juli 2022

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 53
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Nurjaya Martasari
perjalanan dinas
-
3 a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Pendamping

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan 1361799300

6 a. Tempat berangkat Buol

b. Tempat tujuan Denpasar

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 19-07-2022

b. Tanggal berangkat b. 24 Juli 2022

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 30 Juli 2022

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 54
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Nurjaya Martasari
perjalanan dinas
-
3 a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Pendamping

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan 1361799300

6 a. Tempat berangkat Buol

b. Tempat tujuan Denpasar

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 19-07-2022

b. Tanggal berangkat b. 24 Juli 2022

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 30 Juli 2022

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu

Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 29 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II
 dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Jayapura
(Tempat kedudukan)
Ke : Jayapura
Pada tanggal : 15-02-2020
Kepala Bid Sumber Daya Kesehatan
Dinkes Prop Papua

Lesmana Tabuni,SKM,MM
NIP.196907031993031012

II. Tiba di : Papua Berangkat dari : Papua

Pada tanggal : 15-02-2020 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 11 September 2019
Kepala Bid Sumber Daya Kesehatan
Dinkes Prop Papua Dinkes Prop Papua

Lesmana Tabuni,SKM,MM Lesmana Tabuni,SKM,MM

NIP.196907031993031012 NIP.196907031993031012

III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : 11 September 2019 Ke : Papua
Pada tanggal : 11 September 2019

IV. Tiba di : Papua Berangkat dari : Papua

Pada tanggal : 11 September 2019 Ke : Jayapura
Pada tanggal : 21 Mei 2014
#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!

V. Tiba di : Jayapura Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 15-02-2020 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Karumkital
Dinkes Prop Papua Pejabat Pembuat Komitmen II

dr.Richard Ricardo Mayor,M.Kes dr.Nurrahmiati,MKM

 NIP.196712062005021002 NIP. 197304122005012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

2 PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

3 SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

4 ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

5 MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

6 SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

7 VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

11 SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

12 LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

13 AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

15 GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

16 ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

18 VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21

HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad

1 III 1 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
 HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH Tanda Tangan

DITERIMA

855,000

855,000
 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
#VALUE!
Pusat
 DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001