SURAT PERMOHONAN

NOMOR : XXXX/KG/XX/XXXX

Kepada Yth,
Gunawan Mutaqin
Direktur Utama PT Chariesta Tank Terminal
Di tempat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Anggi Diotama, S.E., M.M.

Tempat tanggal lahir : Surabaya, 14 November 1955
Alamat : Jalan Citra Raya Utama Kav 5, Citraland, Kelurahan Made,
Kecamatan Lakar Santri, RT 005 RW 003, Surabaya, Jawa
Timur.
Jabatan : Direktur Utama PT Kencana Glass (Persero)

Bersamaan dengan surat ini, kami selaku perwakilan yang bertindak untuk dan
atas nama PT Kencana Glass (Persero), ingin menyampaikan permohonan kepada PT
Chariesta Tank Terminal yang berkedudukan hukum di Jalan Rungkut Industri 3/39-
41, Surabaya, perihal penundaan waktu pembayaran utang kepada PT Chariesta Tank
Terminal berdasarkan Perjanjian Pengangkutan Laut Nomor: 13095/CTT/PL/IV/2011
tertanggal dd mmm yyyy, bahwa dikarenakan beberapa hal yang terjadi pada
perusahaan kami, maka kami ingin mengajukan permohonan sebagai berikut:

1. Penundaan waktu pembayaran dari yang telah disepakati sebelumnya pada

Perjanjian Pengangkutan Laut Nomor: 13095/CTT/PL/IV/2011 yaitu pada
tanggal jatuh waktu dd mmm yyyy menjadi tanggal dd mmm yyyy.
2. Melakukan Amandemen Perjanjian Pengangkutan Laut pada tanggal dd mmm
yyyy pada pukul hh:mm WIB, bertempat di VIP Meeting Room Hilton Hotel
Surabaya dengan menunjuk Agung Moeljadi, S.H., SpN., Notaris di Surabaya
untuk menuangkannya didalam Akta Amandemen sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Maka dengan ini, kami mohon untuk dipertimbangkan permohonan yang kami
ajukan agar di kemudian hari akan menguntungkan para pihak.

Surabaya, DD MMM YYYY

Hormat Kami,
PT Kencana Glass (Persero)

Anggi Diotama, S.E., M.M.

Direktur Utama