LAMPIRAN 5 : Perjanjian Kerjasama Tentang

Jejaring Sistem Rujukan Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal di
Kabupaten Jombang
TANGGAL :

MEKANISME PEMBIAYAAN

Pembiayaan Pelayanan Rujukan bisa bersumber dari Kartu Indonesia

Sehat (KIS), Kartu Jombang Sehat (KJS), Asuransi lainnya dan Umum

1. Kartu Indonesia Sekat (KIS) sebagai berikut :

a. Proses rujukan pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional-
Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) dilaksanakan sesuai dengan
petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.
b. Besaran pembayaran pelayanan Maternal dan Neonatal
mengacu kepada standar Tarif yang ditetapkan berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 64 Tahun
2016, tentang perubahan atas peraturan Menteri Kesehatan No
52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
c. Sistem Pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara
paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum
pelayanan diberikan dengan tujuan meningkatkan mutu
pelayanan kendali biaya dan efektifitas pelayanan.
d. Sistem ini mengelompokkan beberapa diagnose penyakit yang
mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber
daya ( biaya perawatan ) yang sama dan prosedur /tindakan
pelayanan di suatu Rumah Sakit ke dalam grup - grup ,
berbasis Indonesia Case Base Groups ( INA- CBG′s ).

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 e. Mekanisme penyediaan dana pembiayaan pelayanan rujukan
adalah bahwa dana pembiayaan pelayanan rujukan BPJS
Kesehatan disalurkan langsung ke rekening penampung rumah
sakit sesuai dengan mekanisme pengklaiman pelayanan
kesehatan berbasis paket INA-CBG′s.
f. Bagi pasien peserta JKN-KIS yang gawat darurat bisa langsung
ke FKRTL tingkat III tanpa harus berjenjang , berdasarkan letak
geografis dan kompetensi FKRTL.

2. Kartu Jombang Sehat (KJS):

Kartu Jombang Sehat, adalah kartu atau bentuk lain yang dipersamakan
yang diberikan kepada penduduk miskin di Kabupaten Jombang dalam
program jaminan kesehatan
Penduduk miskin adalah penduduk yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan dasarnya
Ketentuan pelaksanaan Kartu Jombang Sehat mengacu pada Peraturan
Bupati Jombang nomor 1 tahun 2017 tentang Jaminan Kesehatan dan
Peraturan Bupati Jombang nomor 59 tahun 2019 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Jombang nomor 1 tahun 2017 tentang Jaminan
Kesehatan

3. Pembiayaan Pelayanan Rujukan bersumber Umum/ Asuransi lainnya

diatur sebagai berikut:
a. Besaran pembayaran pelayanan Maternal dan Neonatal
mengacu kepada standart Tarif yang ditetapkan berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 64 Tahun
2016, tentang perubahan atas peraturan Menteri Kesehatan No
52 Tahun 2016 Tentang standar tarif pelayanan kesehatan
dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan dan
Peraturan Rumah Sakit .

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 b. Sistem Pembayaran pelayanan kesehatan diberikan sesuai
dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku di Rumah
Sakit tersebut yang mengacu pada point 1 (satu).
c. Bagi pasien Umum bisa langsung ke FKRTL tingkat III tanpa
harus rujukan berjenjang
d. Pembayaran yang dilakukan oleh pasien/keluarga
dilaksanakan setelah Tim Keuangan melakukan verifikasi
atas pembiayaan pelayanan Maternal dan Neonatal yang
dilakukan bisa tunai atau pembayaran elektronik
e. Bagi pasien umum, yang belum memiliki kartu kepesertaan
Jaminan kesehatan agar diedukasi untuk segera mendaftarkan
diri sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional KIS.

Catatan :
1. Pasien gawat darurat yang tidak punya identitas diri atau pasien gawat
darurat tidak punya tinggal tetap, tetap dilayanan oleh Rumah Sakit
dalam rangka penyelamatan kehidupan (life saving), yang penting untuk
kegawat-daruratan, wajib ditangani dulu. Setelah stabil baru dibantu
dirujuk.
2. Tentang pembiayaan, selanjutnya Rumah Sakit yang koordinasi dengan
Dinas Kesehatan dan Dinas terkait.

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18