PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jalan Mas Penghulu Rt.08 Kel. Mesjid, Kec.Samarinda Seberang, Telepon (0541) 261489

FORMULIR DATA DASAR KANTIN/PENJAJA SEKOLAH

1. Bentuk Usaha : A. Kantin Sekolah ( ) B. Penjaja / Penjual Keliling ( )
2. Nama Penjaja / Penjual :
3. Alamat Penjaja / Penjual :
4. Tempat Berjualan : A. Dalam Sekolah ( ) B. Luar Sekolah ( )
5. Status Pemilikan : A. Milik Sekolah ( ) B. Pribadi ( )
6. Peralatan Yang Digunakan (Sebutkan):
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Sumber dan Penggunaan Air Bersih (Sebutkan) :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Samarinda, Tahun 20…

Inspektur Pangan Cilik Kepala Sekolah SD………………………………..

(…………………………………) (…………………………………)

Catatan : tanda ( ) diisi dengan tanda X atau V

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jalan Mas Penghulu Rt.08 Kel. Mesjid, Kec.Samarinda Seberang, Telepon (0541) 261489

FORMULIR NAMA MAKANAN DAN MINUMAN

NO NAMA MAKANAN NO NAMA MINUMAN