Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan d

Kode Provinsi :
Nama Provinsi : Kalimantan Timur
Kode Kab/Kota : Samarinda
Nama kab/Kota : Samarinda
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan : Samarinda Seberang
Kode Desa/Kel : Mesjid
Nama Desa/Kel : Mesjid
Nama Puskesmas : UPT. Puskesmas Mangkupalas
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :

PERTANYAAN PENGAMATAN
1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hany

a
Buang Air Besar di Jamban

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik disedot setidaknya sekali
Jamban Milik Sendiri
No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya

1 2 3 4 5 6 7
1 6472020707150006 Rasni 3 1 1 0
2 6472021311090021 Alimuddin 5 1 1 0
3 6472020409130006 Asri 6 1 1 0
4 6472022603100001 Mahdaliah 2 1 1
5 6472022304180005 Rusni 3 1 1 0
6 6472020803100026 Hedra Suhardi 4 1 1
7 6472020109090022 Hamsah 5 1 1
8 6472021211080022 Ati 3 1 1
9 6472021809080030 Yohani 3 1 1
10 6472021009080034 Mansyah 4 1 1
11 6472021406160001 Abd. Halid 3 1 1
12 6472022011090006 Muhammad Yusuf 4 1 1
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 tan Timur

da Seberang
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

1
1
0
0
0
8
skesmas Mangkupalas
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun

1
1
1
1
9
Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

ngan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa

1
0
1
0
0
0
4

11
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun

2

13
(Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
a

14
Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

15
makanan;
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

sabun (Minimal dapat menjawab 3 wak

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tan

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

 1 0
1 1
1 1
0 1 0
0 1 0
1 1
 3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

16
memberi makan bayi/Blita

GAMATAN PILAR 2

esuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

17
Setelah BAB /Kecil;

Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

hui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

1
1
1
1
1
1
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

0
0
0
0
b

19
Jika air baku keruh dilakukan
pengolahan, seperti : pengendapan atau

Mengkonsumsi air minum

penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)

1
1
1
1
1
1
2

20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

1
1
1
1
1
1
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3

termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
 3
Peralatan masak (panci, penggorengan,

1
1
1
1
1
1
b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

termasuk seluruh
ENGAMATAN PILAR 3
di tempat yang bersih

ng sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

1
1
1
1
1
1
4

23
baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

26
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 TAN PILAR 4
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

eria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat

28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

Alamat

Jln. P. Bendahara RT. 07

Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07
Jln. P. Bendahara RT. 07 No. 9
Jln P. Bendahara RT. 07
 No HP

082357951410
082353268330
082357466853
082193615334
081250779570
085386895483
082243497040
085248309913
085259009910
082251729059

085247607661
 1
Buang Air Besar di Jamban

2
Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5

a

tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem

Pengolahan Air Limbah (SPAL)

=T
Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau
b

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau termasuk

rumah baru dibangun
3

Cubluk / Lubang Tanah

d

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/

sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1
4

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun

2

(Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

Sebelum makan;
=T
3

a menjawab 3 waktu k
PERTANYAAN PENGAMATAN P
tangan pakai sabun (Mini
Mengetahui waktu-waktu

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Y

 =T
Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan;

menjawab
Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi 3
Mengetahui waktu-waktu
makan bayi/Blita
b 3 waktuc kritis) : d
AN PENGAMATAN PILAR 2
tangan pakai sabun (Minimal dapat

Setelah BAB /Kecil;

kritis cuci

n huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak

Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus,
a

klorin cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik

filter, RO)
1
minum
b

Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :

Mengkonsumsi air

pengendapan
Menyimpan air minumatau penyaringan
di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut)

=T
Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak
a

kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag

terlindung dari tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak

b

kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang

pangan dengan

bersih
aman dan menjaga

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

baik dan benar.

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak
1

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

Isi jawaban dengan hur
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAM
 Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke 3

sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
4

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai

ERTANYAAN PENGAMATAN PILAR

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah

4

cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi

1

sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau

WC umum)
PERTANYAAN

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2

=T
kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak

Isi jawaban dengan huruf yang
PENGAMATAN PILAR 5
 Survey STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
Tgl Pemeriksaan :

Nama KK : Dibuat oleh, Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas

No KK : Pemegang Program Kesling
UPT PUSKESMAS Mangkupalas

FORM Jumlah Anggota Keluarga :

No Telp :
Alamat :
Julita Dwi Irawati, A. Md,KL dr. Deasi Nursanti N, M. Si
RT : Kel: NIP. 198403042014032003 NIP.197512252009112001

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

NO YA TIDAK
Stop buang air besar sembarangan
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban Milik Sendiri
Pertanyaan nomor 3 sampai 6 pilih salah satu
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
3 Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
4
termasuk rumah baru dibangun
5 Cubluk / Lubang Tanah
Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah
6 lapang/kebun

TOTAL NILAI
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2
NO YA TIDAK
Cuci tangan pakai sabun
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3
2
waktu kritis) :

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3
waktu kritis) :
3 Sebelum makan
4 Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan
5 Sebelum menyusui anak, sebelum memberi makan bayi/balita
6 Setelah BAB /Kecil
TOTAL NILAI

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

NO YA TIDAK
Pengelolaan air minum/makanan rumah tangga
Mengkonsumsi air yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin
1 padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Mengkonsumsi air, jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau
2 penyaringan

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik (tanda gelas dan garpu) dan
3
diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Menyimpan peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
4
disimpan di tempat yang terlindung dari tikus, kecoa, dll

Meyimpan peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
5
simpan di tempat yang bersih

6 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar.
TOTAL NILAI

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

NO YA TIDAK
Pengelolaan sampah rumah tangga
1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
2 Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
3
tempat terbuka)
4 Telah melakukan pemilahan sampah
TOTAL NILAI
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5
NO YA TIDAK
Pengelolaan limbah cair rumah tangga
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah cair
1 yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau
WC umum)

2 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
3
sewerage system)
TOTAL NILAI