1.

Direktur Rumah Sakit menetapkan area peningkatan mutu, peningkatkan sumberdaya

manusia untuk perubahan-perubahan yang direncanakan dan diuji yang menghasilkan
peningkatan secara efektif dan langgeng.
2. Perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai dan berhasil dilakukan harus dipertahankan dan didokumentasikan.
3. Direktur menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi identifikasi risiko,
prioritas resiko, pelaporan resiko, manajemen resiko, peyusunan daftar risiko / risk
register, dan analisa risiko paling sedikit setiap tahun Rumah Sakit melaksanankan dan
mendokumentasikan berdasarkan analisis dari proses yang mengandung resiko tinggi
4. Komite PMKP melaksanakan pemantauan insiden di rumah sakit.
5. Rumah Sakit membuat sistem pencatatan dan pelaporan insiden yang memudahkan setiap
staf dalam melaksanakan proses pencatatan dan pelaporan tersebut.
6. Pencatatan dan pelaporan insiden ditindaklanjuti dengan suatu sistem pembelajaran agar
insiden tersebut tidak terulang kembali di kemudian hari.
7. Komite PMKP Rumah Sakit melaksanakan manajemen risiko untuk upaya pengendalian
risiko yang mungkin terjadi di rumah sakit.
8. Komite PMKP melaporkan hasil monitoring kepada unit kerja melalui rapat rutin yang
dilaksanakan setiap bulan sekali.
9. Komite PMKP Rumah Sakit melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi minimum satu kali per tahun.
10. Komite PMKP menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi yang disampaikan secara
tertulis setiap 3 (tiga) bulan kepada Bupati melalui Dewan Pengawas.
11. Komite PMKP melakukan publikasi data hasil monitoring mutu yang telah divalidasi dan
disetujui Direktur, berkejasama dengan Instalasi Humas.
12. Rumah Sakit memastikan kepatuhan seluruh staf terhadap pelaksanaan semua kebijakan
yang ditetapkan Direktur, terkait pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
13. Komite PMKP secara berkala (paling lama 2 (dua) tahun) melakukan evaluasi
pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumah
Sakit.
Pemilihan indikator-indikator peningkatan mutu, dimulai dari setiap unit kerja dengan cara
menilai proses-proses yang mempunyai katagori kritis, risiko tinggi, cenderung bermasalah,
berbiaya tinggi dan berhubungan langsung dengan