PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) E-mail : pkmpasirsakti@gmail.com Call Center : 0821-1614-4121

BUKTI PELAYANAN
NO :445/ /UPTD-12/X/2021

Nama Pasien Pengguna Jampersal : MAWARNI

No. KK /SKD/KTP : 471.14/02/KKS/2002/X/2021 / 1803155505000001
Nama Kepala Keluarga : M.FAHRUROZI
Alamat : RT 06 / RW 01 Desa Mulyosari Kecamatan
Pasir sakti
Keluhan / Diagnosa : G 1 Hamil 42 Mg, Post Matur
Tujuan Rujukan : RSIA IBUNDA
Tanggal Diberikan Pelayanan : 7 Oktober 2021
Jenis Pelayanan : ..................................................................
1. Rujukan.
2. Pertolongan Persalinan Normal
3. Pertolongan dan Perawatan Persalinan Beresiko
4. Perawatan Hamil Beresiko
5. Perawatan Neonatus Beresiko

Pasir Sakti , 7 Oktober 2021

Pemberi Pelayanan Kesehatan Pengguna Jampersal / Pasien

( ..................................................) ( .............................................. )

Mengetahui

Ka.UPTD Puskesmas Pasir Sakti

MAIZAR, Amd.Keb

NIP. 19700511 199012 2 001

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) E-mail : pkmpasirsakti@gmail.com Call Center : 0821-1614-4121

BUKTI PELAYANAN
NO :

Nama Pasien Pengguna Jampersal : .................................................................

No. KK /SKD/KTP : .................................................................
Nama Kepala Keluarga : .................................................................
Alamat : ..................................................................
..................................................................
Keluhan / Diagnosa : ..................................................................
Tujuan Rujukan : .................................................................
Tanggal Diberikan Pelayanan : .................................................................
Jenis Pelayanan : ..................................................................
1. Rujukan.
2. Pertolongan Persalinan Normal
3. Pertolongan dan Perawatan Persalinan Beresiko
4. Perawatan Hamil Beresiko
5. Perawatan Neonatus Beresiko

Pasir Sakti , 2019

Pemberi Pelayanan Kesehatan Pengguna Jampersal / Pasien

( ..................................................) ( .............................................. )

Mengetahui

Ka.UPTD Puskesmas Pasir Sakti

MAIZAR, Amd.Keb

NIP. 19700511 199012 2 001