Berangkat dari : Puskesmas Pasir Sakti

Pada Tanggal :
Ke : Dinas Kesehatan Lampung Timur

Pimpinan BLUD Puskesmas Pasir Sakti

MAIZAR A Md Keb , SKM

NIP. 19700511 199012 2 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Pasir Sakti Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MAIZAR A Md Keb , SKM MAIZAR A Md Keb , SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Catur Susilowati
NIP : 19741211 200501 2 004
Jabatan : Bendahara BLUD

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas tanggal 16 April 2019 Nomor 440 / / PKM PS / IV / 2019,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan atau/biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

NO. Uraian Jumlah

1 Transport petugas 1 x Rp 100.000,- Rp 100,000
2 Uang Harian 1 x Rp175.000,- Rp 175,000

Jumlah Rp 275,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasir Sakti , 17 Juli 2019

Mengetahui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kuasa Pengguna Anggaran yang melakukan perjalanan dinas

Maizar, Amd Keb, SKM Catur Susilowati

NIP. 19700511 199012 001 NIP 19741211 200501 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD
Tanggal SPD : 16 April 2019

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport PP
2 org x 1 Tr x Rp 100.000,- = Rp
2 Uang Harian
2 org x 1 OH x Rp 175.000,- =
200,000.00 Rp 200,000.00 Biaya perjalanan Dinas dalam rangka
Rekon Pembukuan BLUD
ke Dinas Kesehatan Kab. Lamtim
pada tanggal 16 April 2019
Rp 350,000.00 Rp 350,000.00 catur Susilowati dkk

JUMLAH Rp 550,000.00

Terbilang : # Lima Ratus lima puluh ribu rupiah #

Pasir Sakti, 17 Juli 2019

Telah di bayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 550,000.00 Rp 550,000.00

Pengelola Keuangan yang Menerima

Catur Susilowati Catur Susilowati

NIP. 19741211 200501 2004 NIP 19741211 200501 2 004

NO : 440/ /PKM PS/ IV /2019

Perhitungan SPPD
Ditetapkan Sejumlah : Rp 550,000.00
Yang Telah Dibayar semula : -
Sisa kurang / lebih : Rp 550,000.00

Pejabat Pembuat Komitmen

KOMARUDIN, SKM
NIP. 19710402 199202 1 004
 BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari : Bendahara BLUD Puskesmas Pasir Sakti

Uang Sebesar : # Dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah #

Yaitu untuk pembayaran : Belanja perjalanana dinaspertemuan pejabat Keuangan dalam rangka peningkatan
kesehatan masyarakat BLUD Puskesmas Pasir Sakti TA 2019 Bulan Juni
dengan rincian terlampir

Terbilang Rp. : 275,000 ,-

Pasir Sakti, 17 Juli 2019
Mengetahui PPTK Bendahara BLUD Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda Tangan

Maizar, Amd Keb, SKM Ahmad Yani Amd Kep Catur Susilowati, AMG Silvia Diana
NIP.197005111990122001 NIP. 198506222008041001 NIP. 19741211 200501 2 004 NIP 19750801 200501 2 007

Barang tersebut telah dicatat Telah dipungut : Telah dibukukan :

dan dibukukan PPn : BK. Tgl, 17 Juli 2019 No. .......
PPh : Kode Rekening : 5.2.2.15.01
.............. : Tahun Anggaran, 2019
Paraf Paraf
.......................... ............................ ………………….
 BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari : Bendahara BLUD Puskesmas Pasir Sakti

Uang Sebesar : # Dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah #

Yaitu untuk pembayaran : Belanja perjalanana dinas pertemuan ODGI dalam rangka peningkatan
kesehatan masyarakat BLUD Puskesmas Pasir Sakti TA 2019 Bulan November
dengan rincian terlampir

Terbilang Rp. : 275,000 ,-

Pasir Sakti, 19 November 2019
Mengetahui PPTK Bendahara BLUD Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda Tangan

Maizar, Amd Keb, SKM Ahmad Yani Amd Kep Yuniarti,Amd.Kep dr.Siswo Utomo
NIP.197005111990122001 NIP. 198506222008041001 NIP. 19800610 201407 2 004 NIP.19930712 201903 1 001

Barang tersebut telah dicatat Telah dipungut : Telah dibukukan :

dan dibukukan PPn : BK. Tgl, 19 November 2019 No. .......
PPh : Kode Rekening : 5.2.2.15.01
.............. : Tahun Anggaran, 2019
Paraf Paraf
.......................... ............................ ………………….
Puskesmas Pasir Sakti Lampiran :
Jl. Pasir Luhur ,Pasir Sakti Kec. Pasir Sakti Kode No : 5.2.2.15.01
Nomor : 440/ /PKM PS/ X1 / 201

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Pimpinan BLUD Puskesmas Pasir Sakti

2. Nama / NIP pegawai yang melakukan perjalanan Andini Hasnita Putri, A.Md.KL
dinas Nip. 19950117 201903 2 004
3. a. Pangkat dan golongan a. Pengatur / II c
b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. E

4. Maksud Perjalanan dinas Kalibrasi Alat Sanitarian KIT

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pasir Sakti

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Lampung Timur

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 12November 2019
c. Tanggal harus kembali c. 12 November 2019

8. Pengikut : Nama / NIP Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Pasir Sakti

Pada Tanggal : 11 November 2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 KOMARUDIN, SKM
NIP. 19710402 199202 1 004

Berangkat dari : Puskesmas Pasir Sakti

Pada Tanggal : 8 November 2019
Ke : Dinas Kesehatan Lampung Timur

Pimpinan BLUD Puskesmas Pasir Sakti

MAIZAR A Md Keb , SKM

NIP. 19700511 199012 2 001

II. Tiba di :Dinas Kesehatan Lampung TimurBerangkat dari : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 12 November 2019 Pada Tanggal : 12 November 2019

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Pasir Sakti Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
 Pada tanggal : 12 November 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KOMARUDIN, SKM KOMARUDIN, SKM

NIP. 19710402 199202 1 004 NIP. 19710402 199202 1 004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
:
: 5.2.2.15.01
: 440/ /PKM PS/ X1 / 2019

Keterangan
hatan Lampung Timur

as Pasir Sakti

, SKM
12 2 001

hatan Lampung Timur

ahwa perjalanan
perintahnya dan
as dalam waktu

OMITMEN

KM
02 1 004

s, Para pejabat yang

sarkan peraturan -
 MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM
NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001