PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA

KECAMATAN PASIR SAKTI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SURAT REKOMENDASI
No: /STR/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : HODIJAH, Amd.Keb

Nomor anggota ibi : 1804.1800.0681
Jabatan : Ketua IBI Cabang Pasir Sakti

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama Lengkap : Parlita Sari

Tempat Tanggal Lahir : Kedung Ringin, 27 September 1991
No Anggota IBI : 1804.2009.0376
No STR Bidan : 1102521161238691
Tanggal STR Bidan : 05 September 2015
STR berlaku Sampai : 27 September 2021
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Kebidana Bhakti Mitra Husada Tangerang
Tanggal Lulus : 15 September 2014
Setatus Pegawai : TKS
NIP :-
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pasir Sakti
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Pasir Sakti, Kec. Pasir Sakti, Kab. Lampung
Timur
Untuk dibuatkan Surat Tanda Registrasi (STR ) pada alamat praktik tersebut diatas berdasarkan
peraturan mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktik Bidan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagai mana mestinya.

Pasir Sakti, 28 September 2021

Ketua PR IBI Kec. Pasir Sakti

HODIJAH, Amd.Keb
No.KTA IBI: 1804.1800.0681
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA 0821-1614-4121 sms center 0853-7639-2202

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAIZAR,AmdKeb,SKM
Nip : 19700511 199012 2 001
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Pasir Sakti

Dengan ini menyatakan :

Nama : Siti Sustriyani
Nip : -
Pendidikan : D IV Kebidanan
Alamat praktek : JL. Bayur, Rt/Rw 007/001, Desa Mulyosari, Kecamatan Pasir
Sakti, Kabupaten Lampung Timur
Bahwa benar yang bersangkutan bekerja di JL. Bayur, Rt/Rw 007/001, Desa Mulyosari,
Kecamatan Pasir Sakti, Kabupaten Lampung Timur.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasir Sakti, 2021

Ka. UPTD Puskesmas Pasir Sakti

MAIZAR,Amd.Keb,SKM
Nip. 19700511 199012 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Siti Sustriyani
Tempat Tanggal Lahir : Mulyosari, 08 Juni 1990

Pendidikan : D III Kebidanan

Tahun lulus : 2015

Pekerjaan / Tugas : Bidan Puskesmas Pasir Sakti

Alamat : Dusun Rejosari Rt/Rw 007/002, Desa Rejomulyo, Kecamatan

Pasir Sakti Kabupaten Lampung Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktik Bidan dengan Alamat Dusun

Rejosari Rt/Rw 007/002, Desa Rejomulyo, Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten Lampung Timur.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pasir Sakti 2021

Yang Membuat Pernyataan

Eli Yut Sulasmi, Amd.Keb

 Sukadana, 2021
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Plt Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan SIPB Kabupaten Lampung Timur
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Nurgiasih
Tempat Tanggal LahiR : Negara Saka, 11 Juli 1987
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2018
Pekerjaan / Tugas : Bidan Puskesmas Pasir Sakti

Alamat : UPTD Puskesmas Pasir Sakti, Kec. Pasir Sakti, Kab. Lampung
Timur

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )

terlampir persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy Ijasah Bidan
2. Keterangan sehat dari dokter
3. Foto Copy STR
4. Pas Foto ukuran 4x6 ( 3 lembar )
5. Foto Copy KTP
6. foto copy KTA
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi/IBI
9. Materai Rp. 10.000,- ( 2 lembar )
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut di atas diucapkan terimakasih.

Pemohon

NURGIASIH, Amd.Keb
 PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
KECAMATAN PASIR SAKTI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SURAT REKOMENDASI
No: /SIPB/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : HODIJAH, Amd.Keb

Nomor anggota ibi : 1804.1800.0681
Jabatan : Ketua IBI Cabang Pasir Sakti

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama Lengkap : Eli Yut Sulasmi, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal Sari, 27 Juni 1991
No Anggota IBI : 1804.2009.0359
No STR Bidan : 150252118-2399997
Tanggal STR Bidan : 12 Desember 2018
STR berlaku Sampai : 27 juni 2023
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Nama Perguruan Tinggi : Universitas RESPATI YOGYA KARTA
Tanggal Lulus : 20 Oktober 2014
Setatus Pegawai : TKS
NIP :-
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pasir Sakti
Alamat Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Pasir Sakti, Kec. Pasir Sakti, Kab.
Lampung Timur
Untuk dibuatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB ) pada alamat praktik tersebut diatas berdasarkan
peraturan mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktik Bidan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagai mana mestinya.

Pasir Sakti, 2021

Ketua PR IBI Kec. Pasir Sakti

HODIJAH, Amd.Keb
No. Anggota IBI: 1804.1800.0681
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA 0821-1614-4121 sms center 0853-7639-2202

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAIZAR,AmdKeb,SKM
Nip : 19700511 199012 2 001
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Pasir Sakti

Dengan ini menyatakan :

Nama : Eli Yut Sulasmi
Nip : -
Pendidikan : D IIII Kebidanan

Alamat praktek : Dusun Rejosari Rt/Rw 007/002, Desa Rejomulyo, Kecamatan

Pasir Sakti Kabupaten Lampung Timur.

Bahwa benar yang bersangkutan bekerja di Dusun Rejosari Rt/Rw 007/002, Desa Rejomulyo,
Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten Lampung Timur.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasir Sakti, 2021

Ka. UPTD Puskesmas Pasir Sakti

MAIZAR,Amd.Keb,SKM
Nip. 19700511 199012 2 001