Kode
Puskes
mas
Desa
Tgl Pemeriksaan
Umur* Status Fungsional
No Nama Alamat L/P dan Lab
sambungan
45-59 60-69 ≥ 70 1 2
tahun tahun tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TAN LANJUT USIA
Bulan
Tahun
Bidan