REFERAT

STROKE

Oleh
Fitratunnisah
H1A015027

Pembimbing
dr. Dewi Anjarwati, Sp. Rad.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya
dengan berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul
“Stroke”. Referat ini penulis susun dalam rangka memenuhi tugas dalam proses
mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Radiologi di Rumah Sakit Umum Provinsi
Nusa Tenggara Barat, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Penulis berharap
penyusunan referat ini dapat berguna dalam meningkatkan pemahaman kita semua.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih belum sempurna. Oleh karena itu,
penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan
laporan ini. Semoga Tuhan selalu memberikan petunjuk-Nya kepada kita semua di
dalam melaksanakan tugas dan menerima segala amal ibadah kita.

Mataram, Juni 2020

Penyusun

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Stroke merupakan suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara

mendadak dengan tanda dan gejala klinik, baik fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat mnimbulkan kematian yang disebabkan oleh
gangguan perdarahan otak. Menurut WHO, terdapat 15 juta orang menderita stroke
setiap tahun. Hampir 5 juta meninggal dan 5 juta lainnya menderita cacat permanen.
Secara keseluruhan, insiden stroke per 1000 orang berusia 55 tahun berkisar antara
4,2-6,5. Di Amerika : stroke menjadi epneybaba kematian ketiga setelah penyakit
jantung dan kanker. Setiap tahun 70000 orang akan mengalami stroke baru dan
berulang Di Indonesia, stroke merupakan penyebab kematian nomor 1. Diperkirakan
500000 penduduk yang terkena stroke per tahun. Proses patologi pada sistem pembuluh
darah otak: trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah, perubahan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas
darah sendiri. Diagnosis stroke dibuat berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menyingkirkan
gangguan neurologis lain, mendeteksi penyebab stroke dan menemukan keadaan
kmorbid . Radiologi : Head CT Scan, MRI, Ultrasound, SPECT, PET Scan.1,2,3

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Menurut WHO stroke didefinisikan sebagai tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal maupun global dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. 1

Gambar 1. Stroke

4
Gambar 2. Otak dan vaskularisasinya

5
2.2 Epidemiologi
Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan
keganasan.Stroke diderita oleh ± 200 orang per 100.000 penduduk per tahunnya.
Stroke merupakan penyebab utama cacat menahun. Pengklasifikasiannya adalah 65-
85% merupakan stroke non hemoragik (± 53% adalah stroke trombotik, dan 31%
adalah stroke embolik) dengan angka kematian stroke trombotik ± 37%, dan stroke
embolik ± 60%. Presentase stroke non hemoragik hanya sebanyk 15-35%.± 10-20%
disebabkan oleh perdarahan atau hematom intraserebral, dan ± 5-15% perdarahan
subarachnoid.Angka kematian stroke hemoragik pada jaman sebelum ditemukannya
CT scan mencapai 70-95%, setelah ditemukannya CT scan mencapai 20-30%.4,5

Menurut WHO, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada
tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5 juta telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah
tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Sebanyak
75% penderita stroke menderita lumpuh dan kehilangan pekerjaan. Di Indonesia,
penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5%
penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun
total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.2,3

2.3. Klasifikasi
Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme,
hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular.
Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit
jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular
perifer. Berdasarkan etiologi, dibagi menjadi :

- Stroke iskemik
Penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena
obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan

6
 gambaran infark pada CT-Scan kepala. Aliran darah ke otak terhenti karena
aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau
bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir
sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.
Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang
menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan
dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta
jantung. 5,6
- Stroke Hemorrhagic
Pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang
normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya
contoh perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid, perdarahan
intrakranial et causa AVM. Hampir 70 persen kasus stroke hemorrhagik
terjadi pada penderita hipertensi. 7

Gambar 3. Stroke iskemik dan stroke hemorhagik

7
2.4. Faktor Resiko8,9,10

1. Hipertensi
Kenaikan tekanan darah 10 mmHg saja dapat meningkatkan resiko terkena
stroke sebanyak 30%. Hipertensi berperanan penting untuk terjadinya infark dan
perdarah-an otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Hipertensi
mempercepat arterioskleosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada/dari
pembuluh darah besar. Hipertensi secara langsung dapat menyebabkan
arteriosklerosis obstruktif, lalu terjadi infark lakuner dan mikroaneurisma.Hal ini
dapat menjadi penyebab utama PIS.Baik hipertensi sistolik maupun diastolik,
keduanya merupakan faktor resiko terjadinya stroke.
2. Penyakit Jantung
Pada penyelidikan di luar negeri terbukti bahwa gangguan fungsi jantung
secara bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke tanpa tergantung
derajat tekanan darah.
Penyakit jantung tersebut antara lain adalah:
- Penyakit katup jantung
- Atrial fibrilasi
- Aritmia
- Hipertrofi jantung kiri (LVH)
- Kelainan EKG
3. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus merupakan faktor resiko untuk terjadinya infark otak,
sedangkan peranannya pada perdarahan belum jelas. Diduga DM mempercepat
terjadinya proses arteriosklerosis, biasa dijumpai arteriosklerosis lebih berat,
lebih tersebar dan mulai lebih dini.
Infark otak terjadi 2,5 kali lebih banyak pada penderita DM pria dan 4 kali
lebih banyak pada penderita wanita, dibandingkan dengan yang tidak menderita
DM pada umur dan jenis kelamin yang sama.

8
4. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat, hal ini berlaku
untuk semua jenis rokok (sigaret, cerutu atau pipa) dan untuk semua tipe stroke
terutama perdarahan subarachnoid dan stroke infark, merokok mendorong
terjadinya atherosclerosis yang selanjutnya memprofokasi terjadinya thrombosis
arteri.
5. Riwayat keluarga.
Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara langsung, tetapi
gen sangat berperan besar pada beberapa factor risiko stroke, misalnya hipertensi,
penyakit jantung, diabetes dan kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam
keluarga terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah menderita stroke
pada usia 65 tahun.
6. Obat-obatan yang dapat menimbulkan addiksi (heroin, kokain, amfetamin) dan
obat-obatan kontrasepsi, dan obat-obatan hormonal yang lain, terutama pada
wanita perokok atau dengan hipertensi.
7. Kelainan-kelainan hemoreologi darah, seperti anemia berat, polisitemia, kelainan
koagulopati, dan kelainan darah lainnya.
8. Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster, juga dapat
merupakan faktor resiko walaupun tidak terlalu tinggi frekuensinya.

Faktor predisposisi stroke hemoragik

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang
menekan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik
adalah :

 Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya
dapat pecah.
 Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.

9
  Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
 Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
 Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
 Overdosis narkoba, seperti kokain.

2.5. Manifestasi Klinis

Pada stroke hemoragik umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas,
namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan
penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol, serta
terdapat nyeri kepala dan terdapat muntah.
Sedangkan pada stroke non hemoragik umumnya terjadi setelah beristirahat
cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, tidak ada muntah dan tidak
terdapat nyeri kepala, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh
karena hipoksia jaringan otak serta sering terdapat gangguan bicara. Hampir sebagian
besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.11

2.6. Diagnosis
Diagnosis klinik stroke dibuat berdasarkan batasan stroke, dilakukan
pemeriksaan klinis yang teliti, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
neurologis dan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan fisik dapat membantu
menentukan lokasi kerusakan pada otak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya
dilakukan pemeriksaan CT scan. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu
menentukan penyebab dari stroke, apakah perdarahan atau tumor otak.7

2.7. Neuroimaging Pada Stroke Iskemia

10
a. Gambaran CT-scan pada stroke iskemik11,12
- Tanpa kontras
Dilakukan sesegera mungkin pada stroke, CT sangat sensitive untuk
penggambaran lesi hemoragik dan peran kunci CT tanpa kontras adalah
deteksi perdarahan atau penyakit lain yang mirip stroke (misalnya
neoplasma atau malformasi arteri) yang bisa menjadi penyebab deficit
neurologis. Peran kedua CT tanpa kontras yaitu mendeteksi tanda-tanda
iskemia yang disebabkan karena infark. Temuan utama pada CT adalah
daerah hypoattenuating di kortikal-sunkortikal dalam suatu wilayah
vascular.

Gambar 4. Infark pada wilayah arteri ACA, arteri serebri media (MCA dan srteri serebri
posterior
Gambar (atas) menggambarkan wilayah (raster) dari ACA, arteri serebri
media dan arteri serebri posterior. CT scan (bawah) menunjukkan infark
pada wilayah arteri tersebut.1,10

11
- Dengan kontras / CT perfusion
Perfusi CT dilakukan dengan hanya memantau agen kontras iodinasi
bolus yang lolos melalui sirkulasi serebral. Ini melibatkan pencitraan
secara terus-menerus selama 45 detik diatas potongan jaringan yang sama
(1-32 bagian) selama administrasi kontras kecil secara dinamis (50 mL)
dan kontras dengan aliran tinggi secara bolus (laju njeksi 4-5 mL/detik).
Pada stroke akut, inti jaringan infarks irreversible dikelilingi oleh
daerah perifer atau disebut penumbra yang menerima suplai darah
kolateral dari arteri yang tidak terkena dan arteri diwilayah
leptomeningeal. Sel-sel dipenumbra berpotensi diselamatkan dengan
rekanalisasi awal, penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa terapi
trombolitik intravena mungkin bermanfaat bagi pasien diluar 3 jam 1,
pertama. Pasien dipilih secara hati-hati berdasarkan temuan perfusi
mismatch. Beberapa penulis telah melaporkan ambang batas untuk inti
ketika CBV < 2L/menit dan untk jaringan iskemia ketika MTT mencapai
>145 %. 1,9,10

Gambar 5. Stroke akut (6 jam evolusi) pada wanita 46 tahun dengan hemiplegia kiri

Berdasarkan gambar diatas terlihat bagian (a) yaitu nonenhanced CT-

scan yangmenunjukkan tanda titik (panah) di MCA kanan, kehilangan
diferensiasi materi putih & abu-abu dan mengaburkan basal ganglia. Bagian

12
 (b-e) peta perfusi CT dan MTT (b), CBV (c), dan CBF (d) dan peta ringkasan
€ menunjukkan (MTT diubah dan CBF didaerah frontotemporal kanan,
sugestif iskemia, dan subkortikal berkurang daerah dengan penurunan CBV,
sugestif dari inti infark. Perhatikan area peningkatan CBF dan CBV dinukleus
kaudatus kanan dan inti lenticular, yang mewakili tahap pertama daari iskemia
otak (kompensasi dengan suplai dari cadangan serebrovaskular. Bagian (f)
gambar MR aksial T2-weughted menunjukkan hiperintens daerah
frontoparietal kanan dan nucleus caudatus yang berkaitan dengan infark akhir
di bidang iskemia.

b. MRI pada stroke iskemik12,13

- MRI konvensional

Gambar 6. Stroke infark : Perbedaan CT dan MRI

Meskipun tidak ada bukti perdarahan di CT di infark serebral kanan

tengah, gradient echo jelas menunjukkan perdarahan akut yang jelas.
Sensitivitas MRI menggunakan gradient echo imaging untuk perdarhaan
akut dapat melebihi CT.
2.8. Neuroimaging pada stroke hemoragik8,10,14
a) Gambaran CT scan pada ICH

13
 ICH akut akan tampak sebagai lesi hiperdens oval atau bulat pada CT
scan kepala tanpa kontras. ICH sering mengalami ekstensi ke intraventrikel,
terutama jika berasal dari ganglia basalis dan batang otak. Pada fase hiperakut,
densitas lesi akan berkisar antara 40-6- Hounsfield unit (HU). Pada fase ini,
ICH mungkin sulit dibedakan dengan parenkim otak normal. Beberapa lesi
mungkin tampak heterogen, memberi gambaran swirl sign, dan menandakan
perdarahan aktif masih berlangsung. Setelha hematoma terbentuk dengna
sempurna dalam hitungan jam hingga hari, densitas akan menignkat hingga
60-80 HU. Dalam beberapa hari kemudian dikelilingi oleh edema
perihematom. Hal ini disebabkan oleh ekstrusi plasma dan retraksi bekuan
darah. Edema perihematom sendiri dapat bertahan hingga 14 hari. Gambaran
hiperdens ICH disebabkan oleh kandungan proteinnya yang tinggi dan massa
jenisnya yang berat. Namun terkadang ICH sendrii dapat tampak isodens atau
bahkan hipodens. Hal ini dapat disebabkan oleh anemia atau gangguan
koagulasi. Tanda lain ICH akibat gangguan koagulasi adalah adanya fluid-
fluid level. Akan tetaoi, tanda ini dapat ditemukan pula pada ICH yang
disebabkan oleh hipertensi, tumor, trauma, dan AVM.

Gambar 7. CT scan kepala tanpa kontras serial menunjukkan ICH pada thalamus kanan pada
fase akut (A) dengan atenuasi 65 HU (A), 8 hari kemudian (B) dengan atenuasi 45 HU, 13
hari kemudian (C) dan 5 bulan kemudian (D).
b) Gambaran CT scan pada SAH

14
Tampak sebagai pita hiperdens berlekuk-lekuk seperti ular serpingeus mengisi
sub arachnoid space yang terdapat pada sulci dan sisterna.

Gambar 8. Gambaran CT scan tanpa kon5rras pada SAH

Gambar diatas merupakan stroke hemoragik SAH pada CT scan tanpa
kontras, SAH akan tampak sebagai lesi hiperdens mengisi sisterna basalis (A)
dan fissure sylvii kanan (B). Tampak kalsifikasi pada dinding aneurisma sisi
kiri (B). pada gambar C, tampak SAH akibat rupture a.perikallosal.

BAB III

15
 PENUTUP
Stroke sebagai tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal maupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler. Stroke menjadi penyebab kematian nomor 3 didunia. Stroke
berdasarkan etiologinya diklasifikasikan menjadi stroke hemoragik dan non
hemoragik. Penegakan diagnosis pasien stroke berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang merupakan gold
standard dalam penegakan diagnosis stroke adalah CT-scan.
Peran CT tanpa kontras yaitu mendeteksi tanda-tanda iskemia yang
disebabkan karena infark. Temuan utama pada CT adalah daerah hypoattenuating di
kortikal-sunkortikal dalam suatu wilayah vascular.
Pada stroke hemoragik ICH akut akan tampak sebagai lesi hiperdens oval
atau bulat pada CT scan kepala tanpa kontras, seangkan pada SAH tampak sebagai
pita hiperdens berlekuk-lekuk seperti ular serpingeus mengisi sub arachnoid space
yang terdapat pada sulci dan sisterna.

DAFTAR PUSTAKA

16
1. Moore KL, Dalley AF and Agur AMR. Clinically Oriented Anatomi. 6th
Edition. Wolters Kluwer Health: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

2. Soendoro T. On behalf of RISKESDAS team. Report on result of National

Basic Health Research. Jakarta: The National Institute of Health Research and
Develompment Ministry of Health Republic of Indonesia; 2018

3. World Health Organizations: Stroke 2017. Recommendations on stroke

prevention, diagnosis anf therapy. Stroke 2017, 20: 1407-31

4. World Health Organizations : stroke 2018. Recommendations on stroke

prevention, diagnosis, and therapy. Stroke 2018, 28 : 2068 -22

5. Governemnt of western Australia. Diagnostic Imaging Pathways – Stroke.

2019.

6. Kumar, S, dan Nagesh, C., Acute Ischemic Stroke : A review of imaging,

patient selection, and management in the endovascular Era. Part I : Initial
management and imaging. Journal of Clinical Interventional Radiology
ISSVR. 2018. Pp 1-14

7. Smith, G,A., and Hill, C,R., Imaging Assesment of acute ischameic stroke : a
review of radiological methods. British Journal Radiology. 2019. 90 : pp 1-11

8. Rowley, H., and Vagal, A., Stroke and stroke mimics : diagnosis and
treatment. J Disease of the Brain, Head and Neck, Spine. 2020; 10 (07) pp:
25-36

9. Na, G,D, et al. Imaging-Based Management of acute Ischemic Stroke

Patients : current Neuroradiological Perspectives. Korean Journal of
Radiology. 2018 ; 16 (2) pp. 372-390

10. Kurtz, K,D., et al. Radiological imaging in stroke. European Journal of

Radiology. 2018; 26 (1) pp 8-17

17
11. Mirsky, D,M., et al. Pathways for Neuroimaging of Childhood Stroke.
Pediatric Neurology Journal. 2019 ; 69 . pp 11-23

12. Redgrave, J., et al. Interventional therapies in stroke management : anesthetic

aand critical care implications. British Journal of anasthetics Education. 2020
; 17 (2) : pp 43-47.

13. Provost, C., et al. Magnetic Resonance Imaging or Computed Tomography

Before Treatment in stroke. AHA Journal. 2019 ; 10 (1161) : pp 659-664.

14. Heit, J,J, et al. Imaging of intracranial Hemorrhage. Journal of Stroke. 2020 ;
19 (1) pp 11-27

18