Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis

Bulan Januari 2019

Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Peraw

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi
Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4 2006 1 28cm

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Menget
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Petugas Filariasis Ka.Puske
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Panji Mahendra Amd. Kep Dr. Bagus J

NIP 198507112
dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
ulan Januari 2019

Kemajuan Perawatan

Tahun : 2019

Operasi Hidrokel
Frek. Srg Akut

Keterangan
Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Mengetahui
Ka.Puskesmas

Dr. Bagus Jatiswara

NIP 198507112011011001
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Februari 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Pera

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi
Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4 3 2006 2

Kp. Benteng RT/RW

2 Iyas 002/004 Desa Kuta Jaya Kuta Jaya 53 2018 3,4 2018 3
Kec Cicurug

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5

1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan

2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Petugas Filariasis
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Panji Mahendra Amd. Kep

 Kemajuan Perawatan

Tahun : 2019
Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
Frek. Srg Akut

Keterangan

28cm

40cm

Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Mengetahui
Ka.Puskesmas

Dr. Bagus Jatiswara

NIP 198507112011011001
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Maret 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Pera

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi
Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4 3 2006 2 28cm

Kp. Benteng RT/RW

2 Iyas 002/004 Desa Kuta Jaya Kuta Jaya 53 2018 3 2018 5 30cm
Kec Cicurug

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5

Kanan 1, 2, 3, 4,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Menge
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Petugas Filariasis Ka.Pusk
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Panji Mahendra Amd. Kep Dr. Bagus

NIP 19850711
 Kemajuan Perawatan

: 2019
Operasi Hidrokel
Frek. Srg Akut

Keterangan

m : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Mengetahui
Ka.Puskesmas

Dr. Bagus Jatiswara

NIP 198507112011011001
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan April 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Peraw

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi
Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4 3 2006 2 28cm

Kp. Benteng RT/RW

2 Iyas 002/004 Desa Kuta Jaya Kuta Jaya 53 2018 3,4 2018 5 25cm
Kec Cicurug

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengeta
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Petugas Filariasis Ka.Puske
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Panji Mahendra Amd. Kep Dr. Bagus Ja

NIP 198507112
 Kemajuan Perawatan

2019
Operasi Hidrokel
Frek. Srg Akut

Keterangan

: Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Mengetahui
Ka.Puskesmas

Dr. Bagus Jatiswara

NIP 198507112011011001
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Mei 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Peraw

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi
Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4 3 2006 3 30 cm

Kp. Benteng RT/RW

2 Iyas 002/004 Desa Kuta Jaya Kuta Jaya 53 2018 3,4 2018 6 28 cm
Kec Cicurug

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengeta
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Petugas Filariasis Ka.Puske
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Panji Mahendra Amd. Kep Dr. Bagus Ja

NIP 198507112
 Kemajuan Perawatan

2019
Operasi Hidrokel
Frek. Srg Akut

Keterangan

: Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Mengetahui
Ka.Puskesmas

Dr. Bagus Jatiswara

NIP 198507112011011001
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Juli 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4 3 2006 6 32 cm

Kp. Benteng RT/RW

2 Iyas 002/004 Desa Kuta Jaya Kuta Jaya 53 2018 3,4 2018 8 26 cm
Kec Cicurug

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP

dr. Bagus Jatiswara Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri

NIP : 198507112011011001 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

Cicurug, 30 Juli 2019

Pengelola Prog. Rabies

Panji Mahendra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Juni 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Peraw

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi
Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4 3 2006 3 32 cm

Kp. Benteng RT/RW

2 Iyas 002/004 Desa Kuta Jaya Kuta Jaya 53 2018 3,4 2018 6 27 cm
Kec Cicurug

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengeta
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Petugas Filariasis Ka.Puske
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Panji Mahendra Amd. Kep Dr. Bagus Ja

NIP 198507112
 Kemajuan Perawatan

2019
Operasi Hidrokel
Frek. Srg Akut

Keterangan

: Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Mengetahui
Ka.Puskesmas

Dr. Bagus Jatiswara

NIP 198507112011011001
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Agustus 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 7 32 cm

Kp. Benteng RT/RW

2 Iyas 002/004 Desa Kuta Jaya Kuta Jaya 53 2018 3,4 2018 8 25 cm
Kec Cicurug

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

Agustus 2019
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan September 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 8 32 cm

Kp. Benteng RT/RW

2 Iyas 002/004 Desa Kuta Jaya Kuta Jaya 53 2018 3,4 2018 9 25 cm
Kec Cicurug

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 September 2019

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

eptember 2019
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Oktober 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 10 35 cm

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

Oktober 2019
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan November 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 10 35 cm

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 November 2019

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

ovember 2019
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Desember 2019
Puskesmas/Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2019

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 11 34

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Desember 2019

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

esember 2019
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Januari 2020
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 13 39

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 29 Februari 2020

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

Februari 2020
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Februari 2020
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 13 39

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 28 Februari 2020

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

Februari 2020
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Maret 2020
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 14 39

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Maret 2020

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Rini Sulastri Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 NIP. 198508092011012005
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

0 Maret 2020
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Mei 2020
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 62 2008 4, 13 3 2006 16 39

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Mei 2020

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Rabies

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM dr. Deasy Purnamasari Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003
awatan
Keterangan

, 5, 6, 7,

0 Mei 2020
Prog. Rabies

dra Amd. Kep

 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan November 2020
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium

Keterangan
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 64 2008 4, 13 3 2006 21 50

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 November 2020

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKP Pengelola Prog. Filariasis

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM dr. Deasy Purnamasari Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Desember 2020
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium

Keterangan
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 64 2008 4, 13 3 2006 21 50

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Desember 2020

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKM Pengelola Prog. Filariasis

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Deden Jumena Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 Nip. 197110101991031009
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Januari 2021
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium

Keterangan
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 64 2008 4, 13 3 2006 22 51

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Januari 2021

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKM Pengelola Prog. Filariasis

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Deden Jumena Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 Nip. 197110101991031009
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Maret 2021
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium

Keterangan
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 65 2008 4, 13 3 2006 23 55

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Maret 2021

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKM Pengelola Prog. Filariasis

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Deden Jumena Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 Nip. 197110101991031009
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis
Bulan Juni 2021
Puskesmas / Kecamatan : CICURUG
Kabupaten/Kota-Provinsi : SUKABUMI

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2020

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Stadium

Keterangan
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 66 2008 4, 13 3 2006 26 59

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 30 Juni 2021

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKM Pengelola Prog. Filariasis

dr. Hj. Dini Desti Susanti Hani Sadiah, SKM Deden Jumena Panji Mahendra Amd. Kep
NIP : 197912172010012018 NI. 197812182009022003 Nip. 197110101991031009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS CICURUG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Siliwangi Nomor 113 Telepon (0266) 6725183
e-mail : puskesmascicurug1@gmail.com facebook: Puskesmas Cicurug
FormulirKecamatan Cicurug
Pencatatan dan kode
Pelaporan posKasus
Data 43359Filariasis
Bulan Juli 2022

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2022

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Frek. Srg Akut

Kali konsultasi
Stadium

Keterangan
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 67 2008 4, 13 3 2006 29 60

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 3 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKM Pengelola Prog. Filariasis

dr. Nina Suminarsih Hani Sadiah, SKM Ns. Deden Jumena, S. Kep Ulpah Sri Rahmi, S. Kep., Ners
NIP : 1973060082005012009 NIP. 197812182009022003 NIP. 197110101991031009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS CICURUG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Siliwangi Nomor 113 Telepon (0266) 6725183
e-mail : puskesmascicurug1@gmail.com facebook: Puskesmas Cicurug
FormulirKecamatan Cicurug
Pencatatan dan kode
Pelaporan posKasus
Data 43359Filariasis
Bulan Agustus 2022

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun Mulai Tinggal

Tahun Mulai Sakit
Tahun Ditemukan
Umur
Tahun : 2022

Hidrokel

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
No Nama Alamat Desa

Frek. Srg Akut

Kali konsultasi
Stadium

Keterangan
Lokasi (Kode)

L P

Kp. Sindang palay

RT/RW 003/006 Desa
1 Juju Daningsih Pasawahan kec Cicurug Pasawahan 67 2008 4, 13 3 2006 29 60

* Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui Cicurug, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian PJ UKM Pengelola Prog. Filariasis

dr. Nina Suminarsih Hani Sadiah, SKM Ns. Deden Jumena, S. Kep Ulpah Sri Rahmi, S. Kep., Ners
NIP : 1973060082005012009 NIP. 197812182009022003 NIP. 197110101991031009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAB
DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS CICU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Siliwangi Nomor 113 Telepon (0266)
e-mail : puskesmascicurug1@gmail.com facebook: Pusk
FormulirKecamatan Cicurug
Pencatatan dan kode
Pelaporan pos
Data 43359
Kasus Filar
Bulan April 2022

No Nama Alamat Desa

Kp. Sindang palay RT/RW 003/006 Desa Pasawahan kec Cicurug

1 Juju Daningsih Pasawahan

* Coret yang Tidak Sesuai

1 = Lengan dibawah Siku kiri

2 = Lengan dibawah Siku kanan
3 = Kaki dibawah lutut kiri
4 = Kaki dibawah lutut kanan
5 = Seluruh lengan kiri
6 = Seluruh lengan kanan
7= Seluruh kaki kiri

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cicurug Pengelola Kepegawaian

dr. Nina Suminarsih Hani Sadiah, SKM

NIP : 1973060082005012009 NIP. 197812182009022003
INTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
K BLUD PUSKESMAS CICURUG
DAN LAYANAN UMUM DAERAH
iliwangi Nomor 113 Telepon (0266) 6725183
cicurug1@gmail.com facebook: Puskesmas Cicurug
ecamatan Cicurug
encatatan dan kode
Pelaporan pos
Data 43359
Kasus Filariasis
Bulan April 2022
Limfedema Kemajuan Perawatan
Tahun : 2022

Tahun Mulai Tinggal

Umur

Tahun Mulai Sakit

Tahun Ditemukan

Lingkar Bengkak

Operasi Hidrokel
Kali konsultasi

Frek. Srg Akut

Hidrokel

Keterangan
Stadium
Lokasi (Kode)

L P

67 2008 4, 13 3 2006 29 60

Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8 = Seluruh kaki kanan
9 = Payudara kiri
10 = Payudara kanan
11 = Vulva
12 = Penis
13 = Skrotum

Cicurug, 28 April 2022

Pengelola Kepegawaian PJ UKM Pengelola Prog. Filariasis

Hani Sadiah, SKM Ns. Deden Jumena, S. Kep Ulpah Sri Rahmi, S. Kep., Ners
NIP. 197812182009022003 NIP. 197110101991031009