Formulir Management of Change

Perubahan

Originator
Penjelasan Perubahan

Peralatan dan Fasilitas yang terkena

dampak perubahan

Alasan melakukan perubahan

Type Modifikasi Permanen Sementara Emergency

Perubahan Sementara Durasi :

Impact: Operasional

EHS

Lain-Lain

Komentar dan Rekomendasi MOC

Review Team

Semua persyaratan Environmental, Health and Safety telah dipenuhi

Bahaya dan konsekuensi telah ditangani dengan tepat
Semua personil terkait telah mengetahui perubahan tersebut dan telah mendapatkan pelatihan
Persyaratan peraturan/persetujuan telah dipenuhi
Revisi dokumen yang diperlukan. Dokumen terkait : …………………………………….
Semua dokumen yang diperlukan termasuk prosedur dan gambar telah diperbaharaui
Semua rekomendasi dari MOC Team review telah dilaksanakan

Diverifikasi Oleh (PIC) : ______________________ Tanggal : ____________________

Disetujui Oleh (Dept. Head) : ______________________ Tanggal : ____________________

Disahkan Oleh (Mill Operation Manager) : ______________________ Tanggal : ____________________

Q01012 Rev.:00
Eff. Date : 10/Nov/14