Lampiran I

DITULIS TANGAN
FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a : ........................................................................(L / P )
2. Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
3. Alamat rumah : ...................................................................................
.................................................. Kode Pos : ............
4. Alamat kantor : ...................................................................................
................................................... Kode Pos : ............
5. Email : ...................................................................................
6. Nomor telepon/HP : ...................................................................................
7. Jabatan : ...................................................................................

menyatakan bahwa saya :

1. mendaftarkan diri sebagai Peserta Seleksi Terbuka untuk Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama …………….
Daerah Kota Pangkalpinang;
2. bersedia melengkapi segala persyaratan dan mengikuti semua tahapan seleksi yang ditentukan;
3. mentaati segala ketentuan dan keputusan panitia seleksi.

Demikian pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya.

................, .............................. 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai

10000

(.................................................)
 Lampiran II

Diketik dengan MS Word/Excel

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA SELEKSI TERBUKA
UNTUK
JABATAN PIMPINAN PRATAMA
…………………………………………….KOTA PANGKALPINANG

Pas Photo latar

Berwarna merah
Ukuran 4 x 6

NAMA :
NIP :
JABATAN :
INSTANSI :
IDENTITAS
NAMA : (L / P)
NIP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
STATUS PERKAWINAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT KANTOR/TELP :
ALAMAT RUMAH/TELP :
NO HP :
E-MAIL :

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat (Gol.Ruang) No SK Tanggal SK TMT

RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Eselon No SK Tanggal SK TMT

PENGALAMAN KERJA
No Bidang Instansi Kedudukan No/Tgl SK TMT

PENGALAMAN ORGANISASI
No Organisasi Kedudukan Periode

PRESTASI/TANDA JASA
No Nama Tanda Jasa Pemberi Tanda Jasa No SK Tanda Jasa Tanggal

LUAR NEGERI
Tanggal/
Pejabat Yg
No Negara Jenis No SK Bulan/ Mulai Selesai
Menugaskan
Tahun

PENGUASAAN BAHASA
 No Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No Tingkat Jurusan/ Program Studi Nama Sekolah Lulus

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nama
No Seminar/Lokakarya/Simposi Tempat Penyelenggara Mulai Selesai
um

DATA KELUARGA
Nama
No (L/P) Tempat /Tgl Lahir Pendidikan
(Istri/Suami/Anak)

......................., .............................

Diisi oleh :

................................................
 Lampiran III
DITULIS TANGAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Pangkat/golongan : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;
b. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak
pidana;
c. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya.

................, .............................. 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai

10000
(.................................................)
 Lampiran IV
Diketik dengan MS Word

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Instansi :

Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama …………………….. dan mengikuti
seluruh tahapan yang ditentukan oleh panitia seleksi.
Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan
ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama ………………………. sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

.................................., ................................2021

............................................................

Mohon diisi dengan huruf kapital

 Lampiran V
DITULIS TANGAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Instansi :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota
Pangkalpinang, dengan ini menyatakan bahwa saya:
a. Akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN serta tidak
melibatkan diri dari perbuatan tercela;
b. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang
berlaku;
c. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
d. Akan bekerja secara disiplin dan penuh dedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan
Kota Pangkalpinang;
e. Akan memegang teguh rahasia Negara dan Jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam
menjalankan tugas sebagai ASN yang menjadi abdi masyarakat dan abdi Negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

................, .............................. 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai

10000
(.................................................)

Mohon diisi dengan huruf kapital