KARTU PERSETUJUAN PROSES STERILISASI BARANG SINGLE-USE

YANG DI RE-USE

Unit Kerja : ………………………….

Nama Barang : ………………………….

Jumlah Re-Use Maksimal : ………………………….

No. Lot/Kode : ………………………….

No Tanggal Re-Use Nama / Nama / Nama/ Kode Ket

TTD Dokter TTD TTD Warna
Perawat Petugas
Sterilisasi
1 R–1

2 R–2

3 R–3

4 R–4

5 R–5

6 R–6

7 R–7

8 R–8

9 R–9

10 R - 10

Isi Set (kalau ada) :

1. ……………….

2. ……………….

3. ……………….

4. ……………….

5. ……………….

6. ……………….

7. ……………….

8. ……………….

9. ……………….