Webinar Kesehatan Nasional – 9 Oktober 2022

Best Practice of
Pneumonia &
Tuberculosis
Management
dr. Madeleine Ramdhani Jasin, SpA (K)
Dokter Spesialis Anak, Konsultan Respirologi Anak

Acknowledgment: dr Talitha Rahma Ayuningtyas

 Latar Belakang Pendidikan
✓ Dokter umum, Universitas Indonesia (2008)
✓ Spesialis Anak, Universitas Indonesia (2014)
✓ Fellow of Pediatric Pulmonary Medicine and Sleep,
National University Hospital, Singapore (2019)
✓ Konsultan Respirologi Anak, Universitas
Indonesia (2021)

Pekerjaan
✓ Staf medis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak,
RSCM (2015-sekarang)
MADELEINE RAMDHANI JASIN ✓ Ketua UK Respirologi IDAI Jaya
Divisi Respirologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI – RSCM
UKK Respirologi Ikatan Dokter Anak Indonesia
Apa persamaan pneumonia & tuberkulosis?
 Pneumonia dan tuberkulosis
Tuberkulosis
Penyakit infeksi
yang disebabkan
oleh
Mycobacterium
tuberculosis,
sebagian besar
Pneumonia pada parenkim
Inflamasi pada paru (TB paru),
parenkim paru namun bisa juga
akibat infeksi virus, organ lain
bakteri, jamur (TB ekstraparu)
Akut Kronik
 Memberikan
Mengenali dan tata laksana
mendeteksi dini sesuai

Mencegah

Tugas kita sebagai tenaga medis

Mendiagnosis Melakukan
dengan tepat investigasi
kontak
Pneumonia
 https://data.unicef.org/topic/child-health/pneumonia/

Pneumonia merupakan penyebab kematian utama

pada balita
WHO & UNICEF 2006
1 anak meninggal karena pneumonia setiap 39 detik
Setelah webinar ini, 369 orang anak meninggal karena pneumonia

150-180 orang
Pneumonia sering terlupakan
Bagaimana mengatasi pneumonia?

MENCEGAH
• Vaksinasi lengkap MELINDUNGI
• Akses pada air dan sanitasu • Nutrisi yang cukup
• Mengurangi polusi udara • ASI
• Mencari faktor risiko

DIAGNOSIS & TATA LAKSANA

• Akses kesehatan yang merata
• Pelayanan kesehatan berkualitas
• Jaminan kesehatan untuk semua warga

https://data.unicef.org/resources/fighting-for-breath-a-call-to-action-to-stop-children-dying-from-pneumonia/
Faktor risiko pneumonia pada anak

“Modifiable” “Non –Modifiable”

Malnutrisi Penyakit yang
Tidak mendapat ASI mendasari

Polusi udara indoor dan Prematuritas

outdoor Berat lahir
Merokok rendah

Akses kesehatan Imunokompromais

Higiene

Sanitasi
Nguyen TKP, et al. Risk factors of childhood pneumonia. Ped Respir Rev. 2016
 Evidence synthesis on ARI and pneumonia in children

Diagnosis – Manifestasi klinis

Batuk &/ napas sesak

Minimal SATU: Ada tanda kondisi berat,

• Napas cepat minimal SATU:
2-11 bulan: > 50x/menit • SpO2 < 90% atau sianosis
1-5 tahun: > 40x/menit • Tanda distress napas
• Retraksi dinding dada berat (merintih, retraksi
dalam)
+
Tidak ada tanda kondisi berat
• Tanda bahaya umum

PNEUMONIA BERAT
PNEUMONIA • Rawat rumah sakit
• Bisa pemberian antibiotik • Pastikan airway paten
oral di rumah • Terapi oksigen
• Follow up dalam 3 hari • Antibiotik
 Evidence synthesis on ARI and pneumonia in children

Diagnosis – Pencitraan
Ultrasono-
X-ray dada
grafi

• Keadaan klinis berat

• Ada perburukan klinis • Tidak secara rutin
dalam perawatan • Tergantung operator
• Respons tidak baik dengan • Untuk efusi pleura
terapi
 Evidence synthesis on ARI and pneumonia in children

Diagnosis - Mikrobiologi
Bagaimana mendapatkan

Kultur darah Usap nasofaring Lavase bronkoalveolar

• Sensitivitas rendah • Mungkin kolonisasi • Semi-invasif melalui

(<20%) • Belum tentu bronkoskopi
mendapatkan • Untuk pasien dengan
pathogen dari saluran pneumonia berat
respi bawah dengan terintubasi
 Evidence synthesis on ARI and pneumonia in children

Tata laksana
● Jika kondisi ringan, umumnya karena virus
● Bakteri lebih sering menimbulkan kondisi berat
● Namun, komorbitas infeksi virus dan bakteri sering ditemukan
● Bakteri atipikal lebih sering ditemukan pada anak berusia > 5 tahun

Antibiotik akan diberikan pada anak dengan pneumonia

Pneumonia komunitas Pneumonia rumah sakit /

(S. pneumonia, H. influenza, S. aureus)
Rawat jalan: Amoxicillin per oral
Rawat inap:
• Ampicillin/amoxicillin + gentamisin/
kloramfenikol
• Empiema, pneumatocele: flucloxacillin IV+
gentamycin
• Influenza: Oseltamivir
• COVID-19: Favipiravir, remdesivir
Hospital acquired pneumonia
(bakteri nosokomia dengan mencakup
Pseudomonas sp)
• Antibiotik tergantung gambaran biakan
bakteri dan sensitivitas antibiotik di
masing-masing rumah sakit
• Ceftazdime or cefuroxime (RSCM)
Mencegah dan melindungi
Memperbaiki akses kesehatan, air, dan
Meningkatkan vaksinasi Mengurangi polusi udara indoor & outdoor higiene

Indonesia
merupakan negara
peringkat ke 8 dari
98 negara terpolusi
di dunia

Merokok

1 dari 4 tidak memiliki akses air

Hampir 50% tidak memiliki akses

sanitasi
 Jadwal
imunisasi
IDAI
Mencegah dan melindungi
Pastikan nutrisi cukup Pemberian ASI eksklusif
Best practice-
Pneumonia
 Jika ada gejala
1. infeksi saluran
Tidak
respi atas, lalu
Pneumonia menjadi sesak,
menegakkan
adalah diagnosis
pikirkan
pneumonia
diagnosis pneumonia
hanya dari X-ray
sebagai salah
klinis satu diagnosis
toraks
banding
 2.
Antibiotik Pneumonia terbagi Lini kedua adalah
menjadi pneumonia ceftriakson atau
untuk komunitas atau ceftazidime
semua rumah sakit, untuk
komunitas lini
pneumonia pertama adalah
Bila terdapat efusi
amoksisilin atau
adalah ampisilin +
pleura/
parapneumonic
golongan gentamisin/
effusion, diberikan
kloramfenikol
sefalosporin ampicillin sulbactam
 3.
Lakukan Pada pneumonia
Membantu untuk
pemerik- berat, jika
mengarahkan
terdapat akses
saan bakte- ETT ambil biakan/
pemberian
riologis jika antibiotik
PCR multiplex
mungkin
Tuberkulosis
Burden of disease - Tuberkulosis

https://tspot.asia/wp-content/uploads/2021/03/oxford_immunotec_tb_infographic_en-asia_final_2203.pdf
Tuberkulosis di Indonesia
Populasi: 270.6 juta jiwa

tbIndonesia.or.id
TB Global Report 2020
Pentingnya Penemuan dan Tatalaksana TB pada
Anak

Beban & kematian TB Imunitas anak yang

Anak masih tinggi rendah

Bakteri menetap di tubuh Manifestasi parah pada

dan dapat menjadi infeksi anak-anak, dapat menjadi
saat dewasa kasus yang parah

Roadmap towards ending TB in children and adolescentsAdams LV, Starke JR. Tuberculosis disease in children
https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-disease-in-children?source=history_widget
 Profilaksis Profilaksis Pengobatan
Penyakit
Paparan Infeksi
TB Aktif

• Gejala (-) • Gejala (-) • Gejala (+)

• TST/ IGRA (-) • TST/ IGRA (+) • TST/ IGRA (+)
• CXR (-) • CXR (-) • CXR (+)
• Bakteriologis (-) • Bakteriologis (-) • Bakteriologis (+/-)
Alur Diagnosis
TB
PNPK TB Kemenkes 2020
 Bagaimana mendiagnosis TB anak?

Secara umum, penegakkan diagnosis TB Anak didasarkan 4 hal:

1. Konfirmasi bakteriologis TB
2. Gejala klinis yang khas
3. Adanya bukti infeksi TB ( PPD positif atau kontak erat pasien TB)
4. Gambaran foto Roentgen toraks sugestif TB
Kemkes RI 2016, Juknis manajemen TB anak

2 pendekatan utama:
- Kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif dan menular
- Gejala dan tanda klinis yang mengarah ke TB.
Kemkes RI 2020, PNPK Tatalaksana TB
 Sumber gambar: McGill & TB-HIV Research Bandung

Uji Tuberculin/ IGRA positif tanpa ada gejala umum

dan /atau spesifik dan radiologi: infeksi TB (TB laten)

Uji Tuberculin/ IGRA positif ditambah gejala umum

dan/ atau spesifik serta radiologi: sakit TB
Kemkes RI 2020, PNPK Tatalaksana TB
 SISTEM SKORING DI INDONESIA
0 1 2 3
Tidak atau tidak Laporan keluarga,
Kontak TB jelas
- BTA(+)
BTA(-)/Tidak tahu
Uji Tuberkulin
Negatif - - Positif
(Mantoux)
Klinis gizi buruk atau
Berat Badan / Gizi - BB/U< 80%
BB/TB<70% BB/U < 60%
-

Demam - ≥ 2 pekan - -
Batuk Kronik - ≥ 2 pekan - -
Pembesaran kelenjar
>1cm, lebih dari 1 kgb,
limfe kolli, aksila, -
tidak nyeri
- -
inguinal

Pembengkakan tulang /
sendi(panggul, lutut, - Ada pembengkakan - -
dsb)
Rontgen normal sugestive - -
Total score
Kemkes RI 2020, PNPK Tatalaksana TB
 X-ray toraks
Gambaran radiologis yang menunjang
TB:
1. Pembesaran kelenjar hilus atau
paratrakeal dengan/tanpa infiltrate(AP,
lateral)
2. Konsolidasi segmental/lobar
3. Efusi Pleura
4. Milier
5. Atelektasis
6. Kavitas
7. Kalsifikasi dengan infiltrate
8. Tuberkuloma

Kemkes RI 2016, Juknis manajemen TB anak

 Cara pengambilan sampel bakteriologis:

Berdahak
Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB paru

Aspirasi/ bilas lambung

Anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen dikumpulkan
selama 3 hari berturut-turut pada pagi hari

Induksi Sputum
Relatif mudah, aman dan efektif untuk dikerjakan pada anak semua umur
Sumber gambar: http://www.blogpai.com/2011/04/flek-paru-tbc.html
CARA MELAKUKAN INDUKSI SPUTUM
1. Inhalasi dengan
salbutamol & NaCl
0.9% selama 15
menit
2. Inhalasi dengan NaCl
3% selama 15 menit
3. Pijat lembut area
dada
4. Hisap/suction sputum
lewat hidung dan
mulut ATAU ludahkan
sputum
Mengatasi konfirmasi bakteriologis yang rendah
Xpert MTB/Rif: workflow
o Automated nucleic
acid amplification test
o Identifkasi M.
tuberculosis & deteksi
resistensi rifampisin
o Lebih baik dari tes
BTA
o Rapid diagnosis
o Tidak menggantikan
biakan

Boehme CC et al 2010. N Engl J Med 363(11):1005-15

33
 TB Ekstraparu

TB ekstraparu adalah Infeksi

oleh M.tuberculosis (MTB) Sumber: sciencedirect.com

yang mengenai jaringan dan

organ di luar jaringan paru.
Sekitar 20-25% dari seluruh
kasus TB, termasuk kelenjar
getah bening, efusi pleura,
tulang, otak dan sebagainya
#JanganTunggu2Minggu

Sumber: http://pedsinreview.aappublicatio
Bagaimana
kalau ibu
hamil sakit
tuberkulosis
?
● Pastikan tidak ada TB
kongenital, jika ada → obati!
● Jika tidak ada TB → berikan
pencegahan
● Ibu boleh menyusui kecuali
pada TB resisten obat
Pengobatan
 Kombinasi  Bayi <5 kg pemberian OAT secara terpisah
(bukan KDT)
Dosis Tetap  Dosis obat menyesuaikan kenaikan BB
 Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan
(KDT) Berat Badan ideal (sesuai umur).
 OAT KDT diberikan secara utuh (tidak boleh
Berat 2 bulan dibelah atau digerus)
4 bulan
badan RHZ
(RH (75/50)  Obat dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum
(kg) (75/50/150)
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok
5–7 1 tablet 1 tablet (dispersable).
8 – 11 2 tablet 2 tablet  Obat ditelan saat perut kosong, atau paling
cepat 1 jam setelah makan
12 – 16 3 tablet 3 tablet
 Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk
17 – 22 4 tablet 4 tablet
puyer, maka semua obat tidak boleh digerus
23 – 30 5 tablet 5 tablet bersama dan dicampur dalam satu puyer
>30 OAT dewasa
Investigasi kontak
Investigasi kontak dari anak yang memiliki
kontak erat pasien TB:
○ Identifikasi kontak
○ Investigasi adanya infeksi atau
penyakit
○ Berikan tatalaksana yang tepat,
termasuk Tuberculosis Preventive
Therapy (TPT)

Meningkatkan penemuan dan mencegah terjadinya penyakit

Sumber gambar: McGill & TB-HIV Research Bandung
Profilaksis untuk infeksi TB laten

10% dari infeksi TB

laten akan berkembang
menjadi penyakit
Kesempatan untuk
mencegah penyakit!
 Prinsip
Terapi
Pencegahan
Tuberkulosis
(TPT)

WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: Prevention. 2020

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk teknis penanganan infeksi laten tuberkulosis. 2020
 Terapi Pencegahan TB
Pilihan Panduan TPT
TPT diberikan dalam Sasaran
bentuk obat. Paduan 3HP 3HR 6H
TPT sendiri terbagi Kontak serumah usia < 2 tahun - V V
menjadi 3, yaitu 3HP, Konrak serumah usia 2 – 4 tahun V V V
3HR dan 6H yang bisa
Kontak serumah usia >= 5 tahun V V V
disesuaikan
berdasarkan ODHA usia < 2 tahun - V V
rekomendasi dokter ODHA usia >= 2 tahun V V V
atau petugas Kelompok risiko lainnya V V V
kesehatan setempat.
H: Isoniazid, P: Rifapentine, R: Rifampisin

Sumber: Petunnjuk Teknis Penanganan ILTB 2020

Best practice-
Tuberkulosis
 1.
Switching of
Lakukan paradigm, TB adalah
Bila mendapatkan
pemerik- penyakit infeksi maka
penegakkan
sampel untuk Xpert
atau BTA tidak
saan diagnosis utama
memungkinkan,
adalah menemukan
bakteriolo- kuman
lakukan skoring TB

gis TB M.tuberculosis
 2.
Serologi, LED
Mengguna- dan hitung jenis
Alur diagnosis
TB
kan limfositer tidak
merekomenda-
direkomendasi-
serologi, sikan
kan untuk
LED, hitung diagnostik TB
pemeriksaan
bakteriologis
jenis untuk pada pasien
sebagai langkah
dewasa
diagnosis pertama
maupun anak
TB
 3. Anak dengan infeksi
Bila seorang anak
Lakukan terdiagnosis TB,
TB laten berikan
terapi pencegahan
investigasi cari kasus indeks TB

kontak untuk
diidentifikasi dan
untuk diobati supaya Anak lain dengan
sakit TB, harus
semua anak memutus rantai diobati dengan obat
dengan TB transmisi TB
 Simpulan
● Pneumonia dan tuberkulosis masih merupakan beban penyakit besar untuk anak di
Indonesia
● Diagnosis dini, tata laksana, dan pencegahan merupakan aspek penting untuk
mencegah mortalitas dan morbiditas karena pneumonia dan tuberkulosis

● Pneumonia adalah diagnosis klinis, pemeriksaan pencitraan adalah penunjang

● Oksigen, antibiotik, nutrisi dan hidrasi merupakan aspek tata laksana pneumonia
● Imunisasi, nutrisi, mencegah polusi adalah aspek penting pencegahan

● Tuberkulosis didiagnosis secara klinis yang ditunjang dengan bakteriologis,

imunodiagnosis, dan pencitraan
● Investigasi kontak jangan lupa dilakukan
● Terapi pencegahan tuberkulosis harus diberikan pada populasi terindikasi
 Terima kasih
Ada pertanyaan?

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution