PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM

MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : drh. NINTIA WANDATIRA

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - MEDIK VETERINER
Tempat Aktualisasi : Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : drh. NINTIA WANDATIRA

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - MEDIK VETERINER
Tempat Aktualisasi : Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : drh. LILA YUDHIKAWATI

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - MEDIK VETERINER
Tempat Aktualisasi : Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : drh. LILA YUDHIKAWATI

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - MEDIK VETERINER
Tempat Aktualisasi : Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : apt. ADISTI MEGA PUTRIANAH, S.Farm.

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - APOTEKER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : apt. ADISTI MEGA PUTRIANAH, S.Farm.

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - APOTEKER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : drg. VIOLA AYU PUSPITASARI

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : drg. VIOLA AYU PUSPITASARI

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : drg. FLORIN ALVIOLITA

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : drg. FLORIN ALVIOLITA

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : apt. LATHIFAH HANUM, S.Farm.

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - APOTEKER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : apt. LATHIFAH HANUM, S.Farm.

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - APOTEKER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. SADONO DAMANHUDI

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. SADONO DAMANHUDI

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. ALFARIES RADEA MARCIANTORO

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. ALFARIES RADEA MARCIANTORO

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. BHRAHMANTYA SEDIJONO, Sp.B.

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. BHRAHMANTYA SEDIJONO, Sp.B.

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………
 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. ANGGIA DENCY VABELLA

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 18 Juni 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM
MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. ANGGIA DENCY VABELLA

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Tempat Aktualisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Malang, 29 Juli 2022

diisi Mentor

(___________________________________)

*Coret yang tidak perlu

……………………………………………