DIISI DISINI

Silpa 2020 Pendapatan

Hutang Pajak Saldo Tahap 1

- 535,700 76,680,000
PENGELUARAN
Januari
5.1 5.2
- -
Maret
5.1 5.2
26,440,000 -
Mei
5.2.1 5.1 5.2
- - -
Juli
5.2.1 5.1 5.2
61,193,000 8,788,000
September
5.2.1 5.1 5.2
- - -
November
5.2.1 5.1 5.2
- - -
Total Belanj
Tahap 1
5.2.1 5.1 5.2
- 26,440,000 -
Semester 1
5.2.1 5.1 5.2
- 109,833,700 10,903,000
Saldo
Tahap 1
50,775,700
Semester 1
58,719,000

Diisi Disini
1. Kode Organisasi -
2. Nama Sekolah
Kegiatan BOS REGULER
Nomor SPTJM Tahap 1 NOMOR : / / / III /2021
Nomor SPTJM Tahap 2 NOMOR : / / / VIII /2021
Nomor SPTJM Tahap 3 NOMOR : / / / XII /2021
Nomor SP2B Tahap 1 Tanggal: 31 Maret /No. / /SD /SANGUT/III/SP2B/2021
Nomor SP2B Tahap 2 Tanggal: 31 Agustus/ No. / /SD /SANGUT/VIII/SP2B/2021
Nomor SP2B Tahap 3 Tanggal: 31 Desember/ No. / /SD /SANGUT/XII/SP2B/2021
Nomor SPTJM Semester 1 NOMOR : / / / VI /2021
Nomor SPTJM Semester 2 NOMOR : / / / XII /2021
Nomor SP2B Semester 1 Tanggal:30 Juni /No. / /SD /……../VI/SP2B/2021
Nomor SP2B Semester 2 Tanggal: 31 Desember/ No. / /SD /……./XII/SP2B/2021
Nomor /Tanggal DPA ................../.........................
Kecamatan ………………

Nama Sekolah diatas TTD ………………………………..

Nama Kepsek ……………………………..
NIP ……………………………….
Tanggal Bawah Tahap 1 Kutai Timur, 31 Maret 2021
Tanggal Bawah Tahap 2 Kutai Timur, 31 Agustus 2021
Tanggal Bawah Tahap 3 Kutai Timur, 31 Desember 2021
Nama Bendahara ……………………………………..
NIP …………………………….
No. SK Kepsek ........................
Tanggal .......................
NO. SK Bendahara ...........................
Tanggal ............................

Reguler
Data
Saldo Awal 535,700
Tahap 1 76,680,000 Tahap 1+2
Tahap 2 102,240,000 178,920,000
Tahap 3 79,920,000
258,840,000

Pengeluaran
Tahap 1
Belanja Operasi 26,440,000
Belanja Modal -
26,440,000
Tahap 2
Belanja Operasi 90,088,700
Belanja Modal 10,903,000
100,991,700

Tahap 3
Belanja Operasi 47,314,000
Belanja Modal 8,850,000 4,342,000
56,164,000

Saldo Tahap 1
Tunai 37,215,700 diketik manual Berdasarkan saldo akhir p
Bank -
37,215,700 50,775,700
Saldo Tahap 2
Tunai 52,024,000 diketik manual Berdasarkan saldo akhir p
Bank -
52,024,000 52,024,000

Saldo Tahap 3
Tunai diketik manual Berdasarkan saldo akhir p
Bank 75,780,000
75,780,000 75,780,000

Tahap 1
Saldo Rek. Koran Per 31 Maret 2021 - -
Saldo BKU Bulan Maret (BANK) -

Tahap 2
Saldo Rek. Koran Per 31 Agustus 2021 70,640,000 70,640,000
Saldo BKU Bulan Juni (BANK) -

Tahap 3
Saldo Rek. Koran Per 31 Desember - -
Saldo BKU Bulan Desember(BANK) -
DIISI DISINI
Pendapatan
Hutang Pajak
Tahap 2 Tahap 3

102,240,000 79,920,000 -
NGELUARAN Total
Februari
5.1 5.2
- -
April
5.1 5.2
22,200,700 2,115,000
Juni
5.2.1 5.1 5.2
- - -
Agustus
5.2.1 5.1 5.2
6,695,000 -
Oktober
5.2.1 5.1 5.2
- 33,648,000 5,250,000
Desember
5.2.1 5.1 5.2
13,666,000 3,600,000
Total Belanja
Tahap 2 Tahap 3
5.2.1 5.1 5.2 5.2.1 5.1 5.2
- 90,088,700 10,903,000 - 47,314,000 8,850,000
Semester 2
5.2.1 5.1 5.2
- 54,009,000 8,850,000
Saldo
Tahap 2 Tahap 3
52,024,000 75,780,000
Semester 2
75,780,000
UT/III/SP2B/2021
GUT/VIII/SP2B/2021
ANGUT/XII/SP2B/2021

SP2B/2021
…./XII/SP2B/2021
k manual Berdasarkan saldo akhir pada BKUMaret 2021

Jumlah Saldo Akhir BKU Tahap 1

k manual Berdasarkan saldo akhir pada BKU Agustus 2021

Jumlah Saldo Akhir BKU Tahap 2

k manual Berdasarkan saldo akhir pada BKU Desember 2021

Jumlah Saldo Akhir BKU Tahap 3

Diketik manual berdasarkan saldo di rek. Koran per 31 Agustus

2021
r
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B)
Tanggal: 31 Maret /No. / /SD /SANGUT/III/SP2B/2021
Kepala ……………………………….. memohon kepada:
Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja BOS sejumlah
1. Saldo Awal Rp 535,700.00
2. Penerimaan Rp 76,680,000.00
3. Belanja Rp 26,440,000.00
a) Belanja Operasi Rp 26,440,000.00
b) Belanja Modal Rp -
4. Saldo Akhir Rp 50,775,700.00
Untuk Tahap Satu (I) Tahun Anggaran 2021
Dasar Pengesahan: Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2019, Tanggal 29 Desember 2018
01.01 Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Timur
Program, Kegiatan
42.12
PENERIMAAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.01 Rp 76,680,000.00 5.1 Rp 26,440,000.00
5.2 Rp -

Jumlah Penerimaan Rp 76,680,000.00 Jumlah Belanja Rp 26,440,000.00

Kutai Timur, 31 Maret 2021

Kepala Sekolah ………………………………..

……………………………..
NIP. ……………………………….
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : / / / III /2021

1. Nama Sekolah : -
2. Kode Organisasi : ………………………………
3. Nomor / Tanggal DPA - SKPD : ................../.........................
4. Kegiatan Dana BOS : : BOS REGULER/BOS AFIRMASI/BOS KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran
realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
atas penggunaan Dana BOS pada Tahap Satu (1) tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS Rp 535,700

B. Penerimaan Dana BOS
1. Tahap I Rp 76,680,000
2. Tahap II Rp -
3. Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 76,680,000

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Operasi Rp 26,440,000
2. Jenis Belanja Modal Rp -
Jumlah Rp 26,440,000

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp 50,775,700

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp 37,215,700
2. Sisa di Bank Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satuan Pendidikan ……………………………….. untuk
kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti
tersebut tidak brenar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kutai Timur, 31 Maret 2021

………………………………..

……………………………..
NIP: ……………………………….
 LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA BOS REGULER TAHAP 1
-
TAHUN 2021

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Tahap I Tahun 2021 Sebagai Berikut :

Realisasi s/d Tahap Jumlah Realisasi

No Uraian Jumlah Anggaran Realisasi Tahap ini Selisih/(Kurang)
lalu sampai Tahap ini

1 Saldo awal 535,700.00 - 535,700.00 535,700.00

2 Penerimaan
BOS Reguler 2021 76,680,000.00 - 76,680,000.00 76,680,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - - -
BOS Kinerja 2021 - - - - -
Jumlah Penerimaan 76,680,000.00 - 76,680,000.00 76,680,000.00 -
3 Pengeluaran
a. Belanja Operasi
BOS Reguler 2021 26,440,000.00 - 26,440,000.00 26,440,000.00 -
b. Belanja Modal
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin
BOS Reguler 2021 - - - - -
BOS Afirmasi 2021 - - -
BOS Kinerja 2021 - - - -
2) Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
BOS Reguler 2021 - - - - -
3) Belanja Modal Gedung dan Bangunan
BOS Reguler 2021 - - - -
Jumlah Pengeluaran 26,440,000.00 - 26,440,000.00 26,440,000.00 -
Saldo akhir - 50,775,700.00 50,775,700.00 -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang di tetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah di dukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai ketentuan yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

n realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kutai Timur, 31 Maret 2021

………………………………..

……………………………..
NIP: ……………………………….
 REKAP PENDAPATAN DAN BELANJA TAHAP I TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar/ Sekolah Menengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Sekolah             : -
Nama Kepala Sekolah : ……………………………..
Bendahara BOS : ……………………………………..
Kecamatan    : ………………

Laporan Pertanggungjawaban Keuangan atas Dana BOS Tahap 1 Tahun Anggaran 2021 pada tanggal 31 Maret 2020 dengan rincian
Pendapatan dan belanja sebagai berikut :

Ket Saldo Awal 2021 Pendapatan BOS Jumlah Belanja Operasi Belanja Modal Jumlah Belanja Saldo Akhir Tahap
Tahap I Pendapatan 1
1 2 3 4=3 5 6 7=5+6 9=2+4-7

Tahap 1 535,700 76,680,000 76,680,000 26,440,000 - 26,440,000 50,775,700

JML 76,680,000 76,680,000 26,440,000 - 26,440,000 50,775,700

Kutai Timur, 31 Maret 2021

Kepala Sekolah

……………………………..
NIP. ……………………………….
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B)
Tanggal: 31 Agustus/ No. / /SD /SANGUT/VIII/SP2B/2021
Kepala ……………………………….. memohon kepada:
Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja BOS sejumlah
1. Saldo Awal Rp 50,775,700.00
2. Penerimaan Rp 102,240,000.00
3. Belanja Rp 100,991,700.00
a) Belanja Operasi Rp 90,088,700.00
b) Belanja Modal Rp 10,903,000.00
4. Saldo Akhir Rp 52,024,000.00
Untuk Tahap Dua (II) Tahun Anggaran 2021
Dasar Pengesahan: Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2019, Tanggal 29 Desember 2018
01.01 Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Timur
Program, Kegiatan
42.12
PENERIMAAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.01 Rp 102,240,000.00 5.1 Rp 90,088,700.00
5.2 Rp 10,903,000.00

Jumlah Penerimaan Rp 102,240,000.00 Jumlah Belanja Rp 100,991,700.00

Kutai Timur, 31 Agustus 2021

Kepala Sekolah ………………………………..

……………………………..
NIP. ……………………………….
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : / / / VIII /2021

1. Nama Sekolah : -
2. Kode Organisasi : ………………………………
3. Nomor / Tanggal DPA - SKPD : ................../.........................
4. Kegiatan Dana BOS :: BOS REGULER/BOS AFIRMASI/BOS KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran
realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan Dana BOS pada Tahap Dua (2) tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS Rp 50,775,700

B. Penerimaan Dana BOS
1. Tahap I Rp -
2. Tahap II Rp 102,240,000
3. Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 102,240,000

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Operasi Rp 90,088,700
2. Jenis Belanja Modal Rp 10,903,000
Jumlah Rp 100,991,700

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp 52,024,000

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp 52,024,000
2. Sisa di Bank Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satuan Pendidikan ……………………………….. untuk kelengkapan
Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak brenar
yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kutai Timur, 31 Agustus 2021

………………………………..

……………………………..
NIP: ……………………………….
 LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA BOS REGULER TAHAP II
-
TAHUN 2021

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Tahap II Tahun 2021 Sebagai Berikut :

Realisasi s/d Tahap Jumlah Realisasi

No Uraian Jumlah Anggaran lalu Realisasi Tahap ini sampai Tahap ini Selisih/(Kurang)

1 Saldo awal - 535,700.00 50,775,700.00 535,700.00

2 Penerimaan
BOS Reguler 2021 178,920,000.00 76,680,000.00 102,240,000.00 178,920,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - - - -
BOS Kinerja 2021 - - - - -
Jumlah Penerimaan 178,920,000.00 76,680,000.00 102,240,000.00 178,920,000.00 -
3 Pengeluaran
a. Belanja Operasi
BOS Kinerja 2021 116,528,700.00 26,440,000.00 90,088,700.00 116,528,700.00 -
b. Belanja Modal
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin
BOS Reguler 2021 10,903,000.00 - 10,903,000.00 10,903,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - -
BOS Kinerja 2021 - - - -
2) Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
BOS Reguler 2021 - - - - -
3) Belanja Modal Gedung dan Bangunan
BOS Reguler 2021 - - - -
Jumlah Pengeluaran 127,431,700.00 26,440,000.00 100,991,700.00 127,431,700.00 -
Saldo Akhir 50,775,700.00 52,024,000.00 52,024,000.00 -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang di tetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah di dukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kutai Timur, 31 Agustus 2021

………………………………..

……………………………..
NIP: ……………………………….
 REKAP PENDAPATAN DAN BELANJA TAHAP II TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar/ Sekolah Menengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Sekolah             : -
Nama Kepala Sekolah : ……………………………..
Bendahara BOS : ……………………………………..
Kecamatan    : ………………

Laporan Pertanggungjawaban Keuangan atas Dana BOS Tahap 2 Tahun Anggaran 2021 pada tanggal 31 Agustus dengan rincian Pendapatan
dan belanja sebagai berikut :

Ket Saldo Tahap I Pendapatan BOS Jumlah Belanja Operasi Belanja Modal Jumlah Belanja Saldo Akhir Tahap
Tahap II Pendapatan 2
1 2 3 4=3 5 6 7=5+6 9=2+4-7

Tahap 2 50,775,700 102,240,000 102,240,000 90,088,700 10,903,000 100,991,700 52,024,000

JML 102,240,000 102,240,000 90,088,700 10,903,000 100,991,700 52,024,000

Kutai Timur, 31 Agustus 2021

Kepala Sekolah

……………………………..
NIP. ……………………………….
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B)
Tanggal: 31 Desember/ No. / /SD /SANGUT/XII/SP2B/2021
Kepala ……………………………….. memohon kepada:
Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja BOS sejumlah
1. Saldo Awal Rp 52,024,000.00
2. Penerimaan Rp 79,920,000.00
3. Belanja Rp 56,164,000.00
a) Belanja Operasi Rp 47,314,000.00
b) Belanja Modal Rp 8,850,000.00
4. Saldo Akhir Rp 75,780,000.00
Untuk Tahap Tiga (III) Tahun Anggaran 2021
Dasar Pengesahan: Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2019, Tanggal 29 Desember 2018
01.01 Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Timur
Program, Kegiatan
42.12
PENERIMAAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.01 Rp 79,920,000.00 5.1 Rp 47,314,000.00
5.2 Rp 8,850,000.00

Jumlah Penerimaan Rp 79,920,000.00 Jumlah Belanja Rp 56,164,000.00

Kutai Timur, 31 Desember 2021

Kepala Sekolah ………………………………..

……………………………..
NIP. ……………………………….
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : / / / VIII /2021

1. Nama Sekolah : -
2. Kode Organisasi : ………………………………
3. Nomor / Tanggal DPA - SKPD : ................../.........................
4. Kegiatan Dana BOS :: BOS REGULER/BOS AFIRMASI/BOS KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran
realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan Dana BOS pada Tahap Tiga (3) tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS Rp 52,024,000

B. Penerimaan Dana BOS
1. Tahap I Rp -
2. Tahap II Rp -
3. Tahap III Rp 79,920,000
Jumlah Penerimaan Rp 79,920,000

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Operasi Rp 47,314,000
2. Jenis Belanja Modal Rp 8,850,000
Jumlah Rp 56,164,000

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp 75,780,000

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp -
2. Sisa di Bank Rp 75,780,000

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satuan Pendidikan ……………………………….. untuk kelengkapan
Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak brenar
yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kutai Timur, 31 Desember 2021

………………………………..

……………………………..
NIP: ……………………………….
 LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA BOS REGULER TAHAP III
-
TAHUN 2021

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Tahap III Tahun 2021 Sebagai Berikut :

No Uraian Jumlah Anggaran Realisasi s/d Tahap Realisasi Tahap ini Jumlah Realisasi Selisih/(Kurang)
lalu sampai Tahap ini

1 Saldo awal - 535,700.00 52,024,000.00 535,700.00

2 Penerimaan
BOS Reguler 2021 258,840,000.00 178,920,000.00 79,920,000.00 258,840,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - - - -
BOS Kinerja 2021 - - - - -
Jumlah Penerimaan 258,840,000.00 178,920,000.00 79,920,000.00 258,840,000.00 -
3 Pengeluaran
a. Belanja Operasi
BOS Reguler 2021 163,842,700.00 116,528,700.00 47,314,000.00 163,842,700.00 -
b. Belanja Modal
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin
BOS Reguler 2021 19,753,000.00 10,903,000.00 8,850,000.00 19,753,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - -
BOS Kinerja 2021 - - - -
2) Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
BOS Reguler 2021 - - - - -
3) Belanja Modal Gedung dan Bangunan
BOS Reguler 2021 - - - -
Jumlah Pengeluaran 183,595,700.00 127,431,700.00 56,164,000.00 183,595,700.00 -
Saldo Akhir 52,024,000.00 75,780,000.00 75,780,000.00 -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang di tetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah di dukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kutai Timur, 31 Desember 2021

………………………………..

……………………………..
NIP: ……………………………….
 REKAP PENDAPATAN DAN BELANJA TAHAP III TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar/ Sekolah Menengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Sekolah             : -
Nama Kepala Sekolah : ……………………………..
Bendahara BOS : ……………………………………..
Kecamatan    : ………………

Laporan Pertanggungjawaban Keuangan atas Dana BOS Tahap 3 Tahun Anggaran 2021 pada tanggal 31 Desember 2021 dengan rincian
Pendapatan dan belanja sebagai berikut :

Ket Saldo Tahap II Pendapatan BOS Jumlah Belanja Operasi Belanja Modal Jumlah Belanja Saldo Akhir Tahap
Tahap III Pendapatan 3
1 2 3 4=3 5 6 7=5+6 9=2+4-7

Tahap 3 52,024,000 79,920,000 79,920,000 47,314,000 8,850,000 56,164,000 75,780,000

JML 79,920,000 79,920,000 47,314,000 8,850,000 56,164,000 75,780,000

Kutai Timur, 31 Desember 2021

Kepala Sekolah

……………………………..
NIP. ……………………………….
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B)
Tanggal:30 Juni /No. / /SD /……../VI/SP2B/2021
Kepala memohon kepada:
Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja BOS sejumlah
1. Saldo Awal Rp 535,700.00
2. Penerimaan Rp 178,920,000.00
3. Belanja Rp 120,736,700.00
a) Belanja Operasi Rp 109,833,700.00
b) Belanja Modal Rp 10,903,000.00
4. Saldo Akhir Rp 58,719,000.00
Untuk Semester Satu (I) Tahun Anggaran 2021
Dasar Pengesahan: Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2019, Tanggal 29 Desember 2018
01.01 Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Timur
Program, Kegiatan
42.12
PENERIMAAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.01 Rp 178,920,000.00 5.1 Rp 109,833,700.00
5.2 Rp 10,903,000.00

Jumlah Penerimaan Rp 178,920,000.00 Jumlah Belanja Rp 120,736,700.00

Kutai Timur, 30 Juni 2021

Kepala Sekolah

……………………………..
NIP. ……………………………….
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B)
Tanggal: 31 Desember/ No. / /SD /……./XII/SP2B/2021
Kepala memohon kepada:
Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja BOS sejumlah
1. Saldo Awal Rp 58,719,000.00
2. Penerimaan Rp 79,920,000.00
3. Belanja Rp 62,859,000.00
a) Belanja Operasi Rp 54,009,000.00
b) Belanja Modal Rp 8,850,000.00
4. Saldo Akhir Rp 75,780,000.00
Untuk Semester Dua (II) Tahun Anggaran 2021
Dasar Pengesahan: Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2019, Tanggal 29 Desember 2018
01.01 Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Timur
Program, Kegiatan
42.12
PENERIMAAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.01 Rp 79,920,000.00 5.1 Rp 54,009,000.00
5.2 Rp 8,850,000.00

Jumlah Penerimaan Rp 79,920,000.00 Jumlah Belanja Rp 62,859,000.00

Kutai Timur, 31 Desember 2021

Kepala Sekolah

……………………………..
NIP. ……………………………….
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : / / / VI /2021

1. Nama Sekolah : -
2. Kode Organisasi : ………………………………
3. Nomor / Tanggal DPA - SKPD : ................../.........................
4. Kegiatan Dana BOS : BOS REGULER/BOS AFIRMASI/BOS KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran
realisasi
A. Saldopenerimaan
Awal Danadan
BOSpengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak Rp
yang telah dipungut atas
535,700
B. Penerimaan Dana BOS
1. Tahap I Rp 76,680,000
2. Tahap II Rp 102,240,000
3. Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 178,920,000

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Operasi Rp 109,833,700
2. Jenis Belanja Modal Rp 10,903,000
Jumlah Rp 120,736,700

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp 58,719,000

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp 21,877,294
2. Sisa di Bank Rp 140,640,000

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satuan Pendidikan …………………………….. untuk
kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti
tersebut tidak brenar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kutai Timur, 30 Juni 2021

SDN 001 Sangatta Utara

Jamaluddin, S.Pd
NIP: 19620612 198604 1 003
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : / / / XII /2021

1. Nama Sekolah : -
2. Kode Organisasi : ………………………………
3. Nomor / Tanggal DPA - SKPD : ................../.........................
4. Kegiatan Dana BOS : BOS REGULER/BOS AFIRMASI/BOS KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran
realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan Dana BOS pada semester Dua (2) tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS Rp 58,719,000

B. Penerimaan Dana BOS
1. Tahap I Rp -
2. Tahap II Rp -
3. Tahap III Rp 79,920,000
Jumlah Penerimaan Rp 79,920,000

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Operasi Rp 54,009,000
2. Jenis Belanja Modal Rp 8,850,000
Jumlah Rp 62,859,000

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp 75,780,000

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp 5,008,107
2. Sisa di Bank Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satuan Pendidikan …………………………….. untuk kelengkapan
Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak brenar
yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kutai Timur, 31 Desember 2021

SDN 001 Sangatta Utara

Jamaluddin, S.Pd
NIP: 19620612 198604 1 003
 LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA BOS REGULER SEMESTER 1
-
TAHUN 2021

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Semester I Tahun 2021 Sebagai Berikut :

Realisasi s/d Realisasi Semester Jumlah Realisasi

No Uraian Jumlah Anggaran Selisih/(Kurang)
Semester lalu ini sampai Semester ini

1 Saldo awal 535,700.00 - 535,700.00 535,700.00

2 Penerimaan
BOS Reguler 2021 178,920,000.00 - 178,920,000.00 178,920,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - - -
BOS Kinerja 2021 - - - - -
Jumlah Penerimaan 178,920,000.00 - 178,920,000.00 178,920,000.00 -
3 Pengeluaran
a. Belanja Operasi
BOS Reguler 2021 109,833,700.00 - 109,833,700.00 109,833,700.00 -
b. Belanja Modal
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin
BOS Reguler 2021 10,903,000.00 - 10,903,000.00 10,903,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - -
BOS Kinerja 2021 - - - -
2) Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
BOS Reguler 2021 - - - - -
3) Belanja Modal Gedung dan Bangunan
BOS Reguler 2021 - - - -
Jumlah Pengeluaran 120,736,700.00 - 120,736,700.00 120,736,700.00 -
Saldo akhir - 58,719,000.00 58,719,000.00 -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang di tetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah di dukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai ketentuan yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

n realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kutai Timur, 30 Juni 2021

………………………………..

……………………………..
NIP: ……………………………….
 LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA BOS REGULER SEMESTER II
-
TAHUN 2021

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Semester II Tahun 2021 Sebagai Berikut :

Realisasi s/d Jumlah Realisasi

No Uraian Jumlah Anggaran Realisasi Semester ini Selisih/(Kurang)
Semester lalu sampai Semester ini

1 Saldo awal - 535,700.00 - 535,700.00

2 Penerimaan
BOS Reguler 2021 258,840,000.00 178,920,000.00 79,920,000.00 258,840,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - - - -
BOS Kinerja 2021 - - - - -
Jumlah Penerimaan 258,840,000.00 178,920,000.00 79,920,000.00 258,840,000.00 -
3 Pengeluaran
a. Belanja Operasi
BOS Reguler 2021 163,842,700.00 109,833,700.00 54,009,000.00 163,842,700.00 -
b. Belanja Modal
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin
BOS Reguler 2021 19,753,000.00 10,903,000.00 8,850,000.00 19,753,000.00 -
BOS Afirmasi 2021 - - -
BOS Kinerja 2021 - - - -
2) Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
BOS Reguler 2021 - - - - -
3) Belanja Modal Gedung dan Bangunan
BOS Reguler 2021 - - - -
Jumlah Pengeluaran 183,595,700.00 120,736,700.00 62,859,000.00 183,595,700.00 -
Saldo akhir 58,719,000.00 17,061,000.00 75,780,000.00 -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang di tetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah di dukung
oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kutai Timur, 31 Desember 2021

………………………………..

……………………………..
NIP: ……………………………….
 Formulir BOS-K7C
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh bulan Satu Bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang
bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan
No. ........................ Tanggal ........................

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala ………………………………..

melakukan pemeriksaan kas kepada:

Nama : ……………………………………..
Jabatan : Bendahara BOS

Yang berdasarkan Surat Keputusan No............................ tanggal ............................ ditugaskan dengan

pengurusan uang BOSNAS.

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai
berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:

a) Uang Kertas Bank, Uang Logam Rp. 37,215,700
b) Saldo Bank Rp. -
c) Surat Berharga dll Rp. -
Jumlah Rp. 37,215,700
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp. 50,775,700
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp. -

Penjelasan Perbedaan :

Kutai Timur, 31 Maret 2021

Bendahara/Pemegang Kas Kepala ………………………………..

…………………………………….. ……………………………..
NIP.……………………………. NIP. ……………………………….
 Formulir BOS-K7C
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda
tangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan No. ........................
Tanggal ........................

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala ………………………………..

melakukan pemeriksaan kas kepada:

Nama : ……………………………………..
Jabatan : Bendahara BOS

Yang berdasarkan Surat Keputusan No............................ tanggal ............................ ditugaskan dengan

pengurusan uang BOSNAS.

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai
berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:

a) Uang Kertas Bank, Uang Logam Rp. 52,024,000
b) Saldo Bank Rp. -
c) Surat Berharga dll Rp. -
Jumlah Rp. 52,024,000
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp. 52,024,000
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp. -

Penjelasan Perbedaan :

Kutai Timur, 31 Agustus 2021

Bendahara/Pemegang Kas Kepala ………………………………..

…………………………………….. ……………………………..
NIP.……………………………. NIP. ……………………………….