DATA INDUK PEGAWAI / GURU,

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

SMAS RAUDHATUL FUQARA’ PAYA BAKONG

IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal lahir :
Status Kepegawaian : -
NIP / NBM / NUPTK :
Agama : Islam
Status Perkawinan :
Suami / Istri :

No Nama Suami / Istri Tanggal lahir Tanggal Perkawinan Keterangan

1

Anak :

No Nama Anak Tempat dan Tanggal lahir

1
2
3
4
5
6

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat Rumah :
Status rumah :
Nomor Telepon :
Jarak ke Kantor :
KETERANGAN JASMANI
Berat badan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Penyakit berat pernah diderita :
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Jenjang Pendidikan Fakultas / Jurusan Tamat Tahun
1
2
3
4
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
Lamanya
No Jenis dan Tempat Tingkat Ket.
Tahun Bulan Hari

RIWAYAT PEKERJAAN
No Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN

No Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3

LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini :
Meningggalkan sekolah ini :
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.

______________, ________________
Tanda Tangan

*) : Coret yang tidak perlu ( ______________________ )

**) : Pilih salah satu