SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.05 RW.03 Desa Tegalsari
Kecamatan Sidareja. Kabupaten Cilacap, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Siti Puji Astuti

Tempat / Tanggal lahir : Cilacap/ 05 November 2001
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tegalsari, Kecamatan Sidareja, Kabupaten
Cilacap

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di RT.05
RW.03 Desa Tegalsari, Kecamatan Sidareja, Kabupaten Cilacap.
Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi petugas pendataan
awal registrasi sosial ekonomi (REGSOSEK) tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 17 September 2022

Ketua RT .05 RW 03

(TANDA TANGAN+CAP RT)

(Anwarudin)