INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT xxxxxx

Jl. xxxxxxxxxxxx

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No : R/006/XII/2021/Reskrim

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi
Tenggara melalui suratnya tanggal 7 Desember 2021. Nomor Polisi: R/006/XII/2021/Reskrim,
yang ditandatangani oleh Andi Iqbal, pangkat IPDA, NRP 60021781 dan diterima tanggal 7
Desember 2021, pukul 09.00 WITA, maka dengan ini saya dr. … , S.Ked, sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit ………… menerangkan bahwa di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit ……………telah memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas,
atas nama xxxx, umur xxxx, jenis kelamin xxxx, kewarganegaraan Indonesia, alamat xxxx,.
Korban tersebut datang ke IGD Rumah Sakit Umum Bhayangkara Kendari diantar oleh
karyawan Minimarket hari Senin tanggal 7 Desember 2021 pukul 10.15 WITA diduga korban
penganiayaan-----------------
-
KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN): -------------------------------------------------------
Pada tanggal 7 Desember 2021, kurang lebih pukul 09.30 WITA. Korban sedang berada di
dalam Minimarket untuk belanja. Saat korban akan keluar dari Minimarket tiba-tiba korban
dihadang oleh orang yang tidak dikenal, korban dibacok didaerah kepala. Korban datang
dalam keadaan kesadaran menurun mengeluh nyeri kepala. Korban diantar oleh karyawan
minimarket

HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan – temuan sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-----------------------
1. Identitas Umum
Korban:--------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh empat tahun enam
bulan----------------------------------------------------
c. Berat badan : enam puluh
kilogram------------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : seratus tujuh puluh
sentimeter-------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo
matang-----------------------------------------------------------------------
 f. Ciri rambut : hitam, lurus, pendek--------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh empat koma dua
puluh dua per meter
persegi)----------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Korban:-------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik: tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-------------------------------
1. Keadaan Umum / Tanda – Tanda Vital:-------------------------------------------------------
a. Tekanan Darah: seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa---------------------
b. Nadi: delapan puluh kali per menit.----------------------------------------------------------
c. Suhu: tiga puluh enam koma delapan derajat celcius.---------------------------------------
d. Pernapasan: delapan belas kali per menit.-----------------------------------------------------
e. Kesadaran: kesadaran menurun-----------------------------------------------------------------
2. Permukaan Kulit
Tubuh:--------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk kepala: tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
2) Daerah berambut: terdapat sebuah luka terbuka pada dikepala depan sisi kenan,
ujung pertama sebelas sentimeter disebelah kanan garis tengah tubuh dan tiga
sentimeter diatas batas atas tumbuh rambut. Ujung kedua, dua sentimeter
disebelah kanan garis tengah tubuh dan enam sentimeter dibatas atas tumbuh
rambut, sebelum dirapatkan bentuk oval dan mengganga dengan ukuran panjang
enam sentimeter, lebar empat sentimeter, stelah dirapatkam dapat rapat dengan
sempurna membentuk garis lurus dengan ukuran panjang delapan sentimeter,
batas tegas, tepi rata, kedua sudut lancip, tebing luka rata terdiri atas kulit, jaringan
ikat, dasar luka otot, tidak terdapat jembatan jaringan
-------------------------------------------------------------------
3) Wajah: tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
c. Bahu: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
d. Dada: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
e. Punggung: tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------
f. Pinggang: tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------
g. Perut: tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------
h. Bokong: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------
i. Dubur: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Lingkaran Dubur: tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------
2) Liang Dubur: tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
j. Anggota Gerak: -----------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota Gerak Atas: -------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------
b) Kiri : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
2) Anggota Gerak Bawah: ----------------------------------------------------------------------
a) Kanan : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------
 b) Kiri : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu:---------------------------------------------------------------------------
a. Mata: -----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata: Warna hitam, tidak ada kelainan. ----------------------------------------------
2) Bulu mata: Warna hitam,lurus, tidak ada kelainan. --------------------------------------
3) Kelopak mata: Tidak ada kelainan.
---------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata: Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
5) Selaput biji mata: Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------
6) Pupil mata: bentuk bundar dengan ukuran diameter tiga milimeter, sama kanan
dan kiri, tidak ada kelainan.
----------------------------------------------------------------------
7) Pelangi mata: hitam, tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
b. Hidung: --------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
3) Lubang hidung: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
c. Telinga: --------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga: tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
3) Lubang telinga: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
d. Mulut: ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir: -------------------------------------------------------------------------------------------
a) Atas : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------
b) Bawah : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
3) Lidah: tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------------
4) Langit – langit mulut: tidak ada kelainan. -------------------------------------------------
5) Gigi geligi: gigi geraham belakang atas dan bawah mulai tumbuh. -------------------
4. Tulang – Tulang:------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang Tengkorak: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
b. Tulang Leher: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------
c. Tulang Belakang: tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
d. Tulang – Tulang Dada: tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
e. Tulang – Tulang Panggul: tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
f. Tulang Anggota Gerak: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------

KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------------
-
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki,umur dua puluh empat tahun, kesan
gizi cukup. Dari pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tajam berupa luka bacok pada
kepala. Akibat hal tersebut menimbulkan halangan dalam pekerjaan, jabatan, dan pencarian
untuk sementara waktu--------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.---------------------------------------------------------------

Kendari, 7 Desember 2021

Dokter yang memeriksa,

dr. …………, S.Ked