FORMAT TELEKONSULTASI TELEKONSULTASI TELEMEDICINE

MELALUI WHATSAPP PENGGUNA DOKTER DOKTER GIGI/

Nama : BIDAN PEREKAM APOTEKER
Tanggal Lahir : MEDIS
Alamat :
No BPJS (Jika Faskes Halmahera) :
Konsultasi Kesehatan :
Pilih Layanan:
1. KONSEN dokter:
dr. Rizki Amalia
dr. Dita Putri Mengisi format Melakukan Melakukan
2. KONSEN dokter gigi: telekonsultasi telekonsultasi telekonsultasi
drg. Susilowati
3. KONSEN bidan:
Wuri Suhesti, Amd.Keb
Dyah Ria Anggraini, A.Md.Keb
4. GO LAB : pemeriksaan
laboratorium tanpa antri dokter Ya Mendaftarkan
Ya
Mengisi format pengguna
telemedicine telemedicine di
FORMAT TELEMEDICINE ARV ARV/Prolanis SIMPUS
Tanggal pengambilan obat :
Jam pengambilan obat : Tidak
Berat badan terakhir :
Keluhan selama pengobatan :
Sisa obat :
Skrining TBC :
1. Batuk? Ya / Tidak
2. Demam? Ya / Tidak
3. Berkeringat malam tanpa Mengisi Memberikan
aktivitas? Ya / Tidak SIMPUS Obat
4. Penurunan berat badan tanpa
sebab yang jelas? Ya / Tidak
5. Ada pembesaran kelenjar getah
bening pada leher? Ya / Tidak

FORMAT TELEMEDICINE
PROLANIS
Tanggal kontrol prolanis :
Tanggal pengambilan obat :