SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : WALIYAH
NIK : 3279044811590001
Tempat, Tanggal Lahir : Banjar, 08 November 1959
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Lingk. Langkaplancar RT 002 RW 002 Kel. Bojongkantong
Kec. Langensari Kota Banjar
Yang mana selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Bersamaan dengan Surat Ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : TEGUH RIADI

NIK : 3279040108810002
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 01 Agustus 1981
Pekerjaan : Pegawai Kelurahan Bojongkantong
Alamat : Lingk. Margasari RT 003 RW 006 Kel.Bojongkantong
Kecamatan Langensari Kota Banjar

Untuk mengurus Proses Pelayanan yang akan diterima oleh anak kami yang bernama :
Nama : Agus Salim
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 10 Agustus 1991
Alamat : Lingk. Langkaplancar RT 002 RW 002 Kel. Bojongkantong
Kec. Langensari Kota Banjar

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

TEGUH RIADI WALIYAH

Saksi-saksi
Saksi 2 Saksi 1

………………………………………….. …………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : WALIYAH
NIK : 3279044811590001
Tempat, Tanggal Lahir : Banjar, 08 November 1959
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Lingk. Langkaplancar RT 002 RW 002 Kel. Bojongkantong
Kec. Langensari Kota Banjar
Dengan ini bertindak dan bertanggungjawab atasnama anak