PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDA DAN OLAH RAGA

SATUAN PENDIDIKAN FORMAL SMP NEGERI 5 MENDOYO
Alamat: Jl. Khayangan,Dsn Yehsatang, Ds. Yehsumbul, Kecamatan Mendoyo
E-mail: smpnegeri5mendoyo@gmail.com Kode Pos: 82261

SURAT TUGAS
Nomor : / /SMPN.5/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 5 Mendoyo, Kecamatan

Mendoyo, Kabupaten Jembrana dengan ini menugaskan :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :

Untuk mengetahui keadaan siswa sebenarnya, yang berhubungan dengan proses pembelajaran
dengan sistem daring dalam situasi COVID-19 an:

Nama :
NIS :
Kelas :
Alamat :

Yang dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Alamat :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
rasa tanggungjawab, serta melaporkan hasil kegiatan setelah tugas selesai dilaksanakan.

Mendoyo,
Yang Menerima, Kepala SMP Negeri 5 Mendoyo,

……………………………………… …………………………………
NIP.