SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Nomor : 066/422/SMP5/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. I Made Murtika, M.Pd
NIP : 19681231 199803 1 061
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SMP NEGERI 5 MENDOYO

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang nama tersebut di bawah ini benar-benar siswa SMP Negeri 5
Mendoyo tahun pelajaran 2023/2024 dan siswa tersebut mendapatkan bantuan siswa miskin (BSM) Program
Indonesia Pintar.

N a m a : ...........................................................................................
Tabunganku : ...........................................................................................
Virtual Account : ...........................................................................................
Kelas : ...........................................................................................
NISN : ...........................................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...........................................................................................
Nama Ibu : ...........................................................................................
Nama Ayah : ...........................................................................................
Jumlah Uang : ...........................................................................................

Surat keterangan ini kami buat untuk persyaratan penerimaan bantuan siswa miskin (BSM) Program Indonesia
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yehsumbul, ........................................
Kepala SMP Negeri 5 Mendoyo,

Drs. I Made Murtika, M.Pd

NIP. 19681231 199803 1 061