DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

PROVINSI SULAWESI SELATAN
Sekretariat : P erm . Angi ng Mam m i ri R esi den, B l ok H4 No. 19,
Jl. Hertasning Baru Aroepala Makassar. 0 81 35 4 87 8 9 20
PTGMI
Email : dpdsulsel@ptgmi.or.id

SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

KODE ETIK TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)
No : 373/DPD-PTGMI/SULSEL/KE/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sriswarsi kalsum
Tempat tanggal lahir : Linrungloe, 26 Juni 1985
Pendididkan terakhir TGM : DIII kesehatan Gigi
Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes kemenkes Makassar
Alamat korespondensi : jl. Lanto dg. Pasewang kel. Bontotangnga kec. Tamalatea kab. Jeneponto
NTA TGM : 7304204599

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya telah membaca dan memahami Kode Etik Terapis Gigi dan Mulut Indonesia yang
ditetapkan oleh Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia (PTGMI),
2. Saya Akan mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut tersebut
dalam menjalankan profesi saya sebagai Terapis Gigi dan Mulut, dan
3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Persatuan Terapis Gigi dan Mulut
Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Kode Etik Terapis Gigi dan
Mulut
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun.Semoga
Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi
Terapis Gigi dan Mulut, Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia.
Makassar, 12 November 2022
Mengetahui
Ketua DPD PTGMI Provinsi Sulsel Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

Hj. Juwita Husaini, S.S.T.,M.Kes Sriswarsi kalsum

NTA : 7371202666 NTA : 7304204599