FORM MONITORING KEPATUHAN UNIT INDEPENDEN TERHADAP

PROGRAM MFK RSU SAWIT INDAH

Tempat :
Tanggal :
Jam :

No Indikator Komponen Ada Tidak Sudah Belum Patuh/tidak

Kepatuhan Indikator diamankan diamankan
1 Keamanan dan Fasilitas perlu
keselamatan perbaikan /
Fasilitas Fisik pemeliharaan
Fasilitas rusak
Staff mengetahui
lokasi beresiko
yang menimbulkan
cidera.
2 Penyimpanan/ Keberadaaan bahan
pengamanan mudah terbakar
bahan mudah
terbakar
3 Penanganan Pemahaman staff
paparan / tentang
tumpahan penggunaan
Bahan Spilkid
berbahaya dan
beracun (B3)
4 Sistem Pemahaman staf
penghentian penggunaan APAR
kebakaran
Pemahaman staff
saat menggunakan
papan code red
Pemaham staff
 mengenai jalur
evakuasi sampai ke
titik kumpul
5 Peraturan Pemahaman unit
Larangan independen tentang
Merokok kebijakan larangan
merokok Rumah
Sakit.
TIM K3RS

(Harry Susianto Tarigan, SKM. MKM)