Anda di halaman 1dari 2

Lampiran : 4 F

BHAYANGKARI
PENGURUS ………..

DATA PENERIMA BANTUAN


DISABILITAS BHAYANGKARI DAN WARAKAURI
TAHUN …..

NAMA NAMA BHAYANGKARI/WARAKAURI BANTUAN YG


NO JUMLAH
KEPENGURUSAN DISABILITAS FISIK INTELEKTUAL MENTAL SENSORIK DIBUTUHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 PD. BHAY …… - - - - - - - - - - NIHIL
2
3
4
5
11

Jakarta, ……………. 20 …….


KETUA
Cap dan Tanda tangan
Ny. ……………………
NOMOR REKENING

14
BANK BRI, 0023-01-00012453-00-5, An. ANDI

Anda mungkin juga menyukai