Lampiran : A

SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ayah :
Nama Ibu :
NRP/NIP :
Kesatuan dan pangkat terakhir :
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali :
Alamat Tetap :

Bersama ini mengajukan permohonan

Bantuan Pendidikan untuk anak saya :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan/Kelas/Semester :
Alamat Sekolah/PT :
Saudara kandung :
Atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, ………..

Mengetahui Hormat Kami

Ttd Ketua Pengurus Cabang Ttd Ayah/Ibu/Wali

( …………………………………… ) ( …………………………………… )