MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama : Ny.B Nama suami : Tn.A
Umur : 25 Thn Umur : 26 Thn
Suku/Kebangsaan : Minang/Indonesia Suku/Kebangsaan :
Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah :serbelawan Alamat rumah :serbelawan

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal : 12 September 2020 Pukul :10:00 wib Oleh : Bidan
1. Alasan masuk kamar bersalin: Keluar lender bercampur darah
2. Tanda-tanda bersalin
Kontraksi ada : Ada
Frekuensi : 3 x/10 menit
Pengeluaran pervaginan: Ada
Darah lender : Ada
Air ketuban : Tidak ada
Darah : Tidak ada
3. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 05 Desember 2019
Haid bulan sebelumnya
Siklus : 28 Hari
ANC : Teratur, Frekuensi : 4 selama hamil
Keluhan/ penyulit pada kehamilan ini
(-) Anemia (-) Epilepsy
(-) PE (-) dll, disebutkan
(-) DM
(- ) Jantung
4. Riwayat imunisasi : tidak ada
5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :20 x/i
 6. Kesiapan menghadapi persalinan : Siap menghadap persalinan
7. Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami
8. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolon BBL Nifas
lahir keha persalina persalina Ibu bayi g BB Keadaa Laktas Kelaina
/um mila n n La n i n
ur n hir
1 4 th 38 normal klinik baik baik Bidan 3.4 Baik baik -
mgg 50
gr

9. Makan dan minum terakhir pukul : 07:00 Wib

Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk, buah
10. BAK terakhir : 07.30 Wib
BAB terakhir : 06.00 Wib
11. Tidur : Siang: 2 Jam Malam: 8 Jam
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Penampilan fisik : Baik
Keadaan emosional : Stabil
II. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 18 x/i
HR : 79 x/i
Suhu : 36,8°C
III. Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 60 Kg
IV. Wajah : Tidak ada oedem a
Kelopak Mata : Tidak oedema
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Tidak ikterus
 V. Mulut dan gigi
Lidah dan gigi : Bersih Caries : Tidak ada
Tonsil : Tidak meradang
Pharing : Tidak meradang
VI. Leher
Kelenjar thyroid : Tidak membesar
Kelenjar getah bening : Tidak membesar
VII. Dada : Simetris
Jantung : Rhitme
Paru : Simetris
Payudara
Puting Susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Ada, Kolostrum
Rasa Nyeri : Tidak ada
Lain - lain : Tidak ada
VIII. Abdomen
Pembesaran : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Bekas luka operasi : Tidak ada
Striae : Livid
Linea : Nigra
Kandung kemih : Kosong
Pemeriksaan kebidanan ( Kala I )
Tanggal : 12 September 2020 Pukul : 10:30 wib
− Palpasi uterus : Ada
Tinggi fundus uteri :33 cm
Kontraksi : Ada
Fetus : Presentasi : Kepala
Posisi : Kepala
Penurunan : 3/5 Divergen
Pergerakan : Ada
 Taksiran berat Janin : 3450 gram
Auskultasi : Ada
DJJ : Baik
Frekuensi : 153 x/i Reguler
Puntum maximum : Kuadran kanan bawah pusat ibu
IX. Anogenital (inspeksi)
Perineum (luka parut): Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah muda Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varices: Tidak ada
Pengeluaran pervaginan (warna): Merah
Pengeluaran : Tidak ada
Kelenjar bartholine : Tidak membengkak
Anus : Ada Haemoroid: Tidak ada
Pemeriksaan dalam : VT
Atas Indikasi :Pengeluaran Cairan Pukul:10:00wib
Oleh: Bidan
Dinding vagina
Portio : Teraba
Posisi portio : Anteflexi
Pembukaan serviks : 8 Cm
Konsistensi : Lembek
Penurunan bagian terendah : Hodge III
Spina ischiadica : Tumpul
Promontorium : Teraba
Linea inomanita : Teraba 2/3
Areus pubis : 90 derajat

II. PENGKAJIAN KALA II

Tanggal: 12 September 2020 Pukul : 12:00Wib
A. ANAMNESE (SUBJEKTIF)
- Keinginan meneran : Ada
- Perasaan adanya tekanan pad anus/vagina : Ada
 - Rasa nyeri : Ada
B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )
1. Penampilan fisik : Baik dan berkeringat
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda vital
TD : 110/80 Mmhg
RR : 20 x/i
Pols : 80 x/i
Suhu : 36,7°C
4. Pemeriksaan kebidanan :
a. Abdomen
His : 5 x/i
DJJ : 130 x/i
b. Genital
Perineum : Menonjol
Vulva / anus : Terbuka
Bagian janin : Terlihat
III. PENGKAJIAN KALA III
Tanggal: 12 September 2020 Pukul : 13:00Wib
A. ANAMNESE (SUBJEKTIF)
- Keinginan meneran : Ada
- Mulas : Ada
- Keluhan lain, jelaskan : Tidak ada
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan Fisik : Kelihatan cemas
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 18 x/i
Pols : 80 x/i
Suhu : 36,8°C
4. Pemeriksaan kebidanan
 a. Abdomen
TFU : 36 Cm
Konsistensi : Keras dan bulat
Kandung kemih : Kosong
b. Genital
Tali pusat : Memanjang
Pengeluaran darah dari vagina : Lendir bercampur darah
5. Pemeriksaan plasenta
Permukaan maternal : 16-20 kotiledon
Permukaan fetal : Lengkap umbilikal, 2 arteri, 1 vena, jelly
worthen
Keutuhan selaput khorion dan amnion : Utuh
Diameter plasenta : 16 Cm
6. Pangkajian tali pusat
Insersi tali pusat : Tidak ada
Panjang tali pusat : 50 Cm
Konsistensi cairan Wharton : Bening
IV. PENGKAJIAN KALA IV
Tanggal : 12 September 2020 Jam:13:30 Wib
A. ANAMNESE (SUBJEKTIF)
1. Perasaan : Gembira
2. Keluhan fisik
- Mules : Ada
- Lelah : Ada
- Kedinginan : Tidak ada
- Nyeri : Tidak ada
- Haus : Ada
- Lapar : Ada
- Lain-lain : Tidak ada
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan fisik
- Pucat : Tidak
- Gelisah : Tidak
 - Keringat : Ada
- Gemetar : Tidak ada
2. Keadaan emosional
- Nampak takut : Tidak
- Lain-lain, jelaskan : Tidak
3. Tanda vital
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 20 x/i
- Pols : 81 x/i
- Suhu : 37,1°C
4. Pemeriksaan kebidanan
a. Abdomen
TFU : 2 jari dibawah pusat
Konsistensi uterus : Keras, bulat, kosong
b. Genital
Luka jalan lahir : Tidak ada
Pengeluaran darah pervaginam : 100 cc
Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Menit
Ke 1
Frekuensi jantung
Usaha bernafas
( ) Tidak ada
( ) Tidak ada
( ) < 100
( ) Lambat tak teratur
(-) >100
(-) Menangis kuat
8
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ext. Flexi sedikit (-)Gerakan aktif
Reflexs ( ) Tak bereaksi ( ) Gerakan sendiri ( ) Menangis
Warna ( ) Biru/pucat (-) Tumbuh kemerahan ( ) Kemerahan
Menit
Ke 2
Frekuensi jantung
Usaha bernafas
( ) Tidak ada
( ) Tidak ada
( ) < 100
( ) Lambat tak teratur
(-) >100
(-) Menangis kuat
9
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ext. Flexi sedikit (-)Gerakan aktif
Reflexs ( ) Tak bereaksi ( ) Gerakan sendiri ( ) Menangis
Warna ( ) Biru/pucat ( ) Tumbuh kemerahan (-) Kemerahan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu (G2P1A0) usia kehamilann 39 minggu 4 hari, punggung

berada di sebelah kanan, janin tunggal, janin hidup, intra

uterin, presentasi kepala sudah memasuki PAP (Divergen),

keadaan ibu dan janin sehat.

Data Dasar

● Ibu (G2P1A0)

Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua

Ibu mengatakan sudah pernah melahirkan

Ibu mengatakan belum pernah keguguran

Do : Perut ibu terasa tegang saat dilakukan palpasi

Terlihat linea alba dan striae livid

● Usia kehamilan 39 minggu 4 hari

Ds : Ibu mengatakan usia kehamilannya memasuki 9 bulan Ibu

mengatakan HPHT tanggal 05 Desember 2019

Do : Tk : 12-09-2020
HPHT : 05-12-2019-
07- 9 - /
9 x 4 = 36 minggu
9 x 2 = 18 hari + 7 hari = 25 hari
= 36 + 3mgg 4 hari = 39 minggu
UK = 39 minggu 4 hari
● Puka

Ds : ibu mengatakan sering merasakan gerakan disebelah kanan

perut ibu

Do : Pada saat dilakukan leopold II teraba sebelah kanan perut ibu

bagian keras, panjang, dan memapan

● Janin tunggal

Ds : Ibu mengatakan gerakan hanya pada satu sisi saja

Do : Pada pemeriksaan leopold hanya ditemukan satu kepala, satu

punggung dan satu bagian ekstremitas.

● Janin hidup

Ds : Ibu mengatakan gerakan janin aktif

 Do : Terdapat DJJ 153 x/i

Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan

● Intra Uterin

Ds : Ibu mengatakan bahwa tidak ada merasakan sakit yang

berlebihan

Do : TFU sesuai dengan usia kehamilan

● Presentasi kepala

Ds : Ibu mengatakan ada tekanan pada syimfisis pubis

Do : Leopold III teraba bagian bulat, keras di atas symfisis ibu

● Sudah masuk PAP

Ds : Ibu mengatakan ia sering buang air kecil

Do : Leopold IV kepala sudah masuk PAP

● Inpartu kala I

Ds : Ibu mengatakan adanya lendir bercampur darah keluar

Do : Saat periksa dalam terdapat pembukaan 8 cm dan ketuban

utuh

● Keadaan ibu dan janin baik

Ds : Ibu mengatakan tidak ada masalah dengan kehamilannya

Do : TD : 110/70 Mmhg
HR : 79 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,8°C

A. MASALAH
 Cemas dalam menghadapi persalinan ibu mengeluh sakit saat adanya

kontraksi/HIS

B. KEBUTUHAN

- Ibu memerlukan dukungan dari keluarga

- Asuhan saying ibu pada saat proses persalinan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu

2. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman menghadapi persalinan

3. Persiapan perlengkapan persalinan

4. Pantau kemajuan persalinan

5. Dokumentasi hasil pemeriksaan

VI. PELAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan

TD : 110/70 mmhg

HR : 79 x/i

RR : 18 x/i

T : 36,8°C

2. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman saat menjalani

persalinan, seperti berbaring, miring, jongkok, berdiri dan setengah jongkok.

3. Mempersiapkan alat persalinan:

 SAFF I

4. Partus set berisi :

Arteri klem (2)

Setengah koher

Gunting tali pusat

Handscoon dan kasaa

5. Monoral

6. Kotak obat berisi :

Oksitoksin (3 ampul)

Lidocain (3 ampul)

Ergometrin (1 ampul)

Vit-K (1 ampul)

Tetes mata

● Spuit 3 CC

● Kapas kering

● Betadine

● Air DTT

● Clorine spray

● Handscoon steril

● Niorbeken

● Pita ukur

SAFF II

● Hecting set :

Pinset anatomis
 Pinset cirugis

Gunting lurus

Up hecting

Nald holder

● Diley

● Piring plasenta

● Vital sign

● Set infus dan infus RL

● Abocath 18 dan 16

SAFF III

● Larutan clorine

● Waslap

● Persiapan perlengkapan bayi :

Baju

Handuk

popok

Gurita

Tali dua

Sarung tangan dan sarung kaki

VII. EVALUASI

1. Ibu sudah mengetahui keadaannya dan pembukaan servik

2. Ibu telah memilih posisi yang nyaman

3. Ibu dipantau menggunakan partograf

4. Alat partus set lengkap

 5. Perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan

KALA II

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Dx : Ibu inpartu kala II

Ds : Ibu mengatakan adanya rasa persalinan ingin meneran

Ibu mengatakan adanya tekanan pada vulva

Ibu mengatakan rasa sakit semakin sering

Do : Adanya dorongan ingin meneran

Terlihat adanya tekanan pada anus

Vulva membuka

Perenium menonjol

Kontraksi uterus

Pembukaan lengkap

Penurunan kepala 0/5 dihodge IV

A. MASALAH

Rasa sakit menghadapi persalinan

B. KEBUTUHAN
 Dukungan keluarga, suami dan tenaga kesehatan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Informasikan kepada ibu tentang keadaan ibu

2. Anjurkan ibu meneran

3. Lakukan pertolongan persalinan

4. Penanganan bayi baru lahir

VI. PELAKSANAAN

1. Menginformasikan kepada ibu bahwa ia akan segera melahirkan

2. Mengajarkan cara meneran dengan tarik nafas dalam hidung keluarkan dari

mulut perlahan dan edankan jika ada kontraksi

3. Melakukan pertolongan persalinan

❖ Letakkan handuk (handuk bersih diperut ibu)

❖ Letakkan standuk dibawah vulva ibu

❖ Pakai sarung tangan DTT

❖ Pada saat krowling lindungi vulva dengan standuk

❖ Anjurkan ibu meneran jika ada his

❖ Setelah kepala lahir cek lilitan tali pusat dan jalan nafas
 ❖ Setelah kepala putar paksi luar lakukan manuver keatas untuk

melahirkan bahu bawah dan manuver kebawah untuk melahirkan bahu

atas.

4. Melakukan penanganan bayai baru lahir

❖ Lakukan penilaian Apgar dan Bugar score

❖ Keringkan tubuh bayi

❖ Periksa apakah ada janin kedua atau tidak

❖ Suntikkan oksitosin pada paha ibu

❖ Setelah 2 menit pasca persalinan jepit tali pusat lalu potong

❖ Lakukan IMD 30-60 menit

VII. EVALUASI

1. Ibu sudah mengetahui keadaannya

2. Ibu sudah mengetahui cara meneran yang baik

3. Pertolongan persalinan sudah dilakukan

4. Penanganan bayi baru lahir sudah dilakukan

KALA III

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Dx : Ibu inpartu kala III

Ds : Ibu mengatakan adanya rasa mules

Terlihat adanya semburan darah tiba-tiba

 Tali pusat memanjang

Perubahan tinggi fundus uteri

Do : Bayi baru lahir dengan berat badan 3450 gram

Tfu setinggi pusat

Kontraksi uterus keras

Plasenta belum lahir

A. MASALAH

Tidak ada

B. KEBUTUHAN

Manajemen aktif kala III

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Informasikan keadaan ibu dan bayi

2. Lakukan manajemen aktif kala III

3. Periksa kelengkapan plasenta dan tali pusat

4. Lakukan masase fundus

5. Observasi kontraksi uterus dan jumlah perdarahan

VI. PELAKSANAAN

1. Menginformasikan keadaan ibu baik-baik saja

2. Melakukan manajemen aktif kala III

3. Pindah klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

4. Setelah uterus berkontraksi tegangkan tali pusat keatas kebawah sambil

1 tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorso

cranial) untuk mencegah inversio uterus jika plasenta tidak lahir setelah

30 menit, hentikan penegangan tali pusat dan lakukan manual plasenta

5. Lakukan penegangan atau dorongan dorso cranial hingga plasenta

terlepas

6. Jika tali pusat bertambah panjang pindahkan klem sehingga berjarak 5-

10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta

7. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua

tangan, pegang dan putar plasenta, tempatkan plasenta pada wadah yang

sudah disediakan

8. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon 20 biji, panjang tali

pusat 50 cm

9. Hasil pemeriksaan dalam batas normal

10. Melakukan masase fundus

VII. EVALUASI

1. Ibu sudah mengetahui keadaannya baik-baik saja

2. Manajemen aktif kala III sudah dilakukan

3. Pemeriksaan kelengkapan plasenta sudah dilakukan

4. Masase fundus sudah dilakukan

 5. Jumlah perdarahan 100 cc

6. Kontraksi uterus ibu baik

7. TFU 2 jari dibawah pusat

KALA IV

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Dx : Ibu kala IV persalinan

Ds : Ibu mengatakan perut mules, tegang, dan nyeri

Do : TFU 2 jari dibawah pusat dan kontraksi perut tegang

A. MASALAH

Ibu kelelahan, lemas, dan tidak nyaman.

B. KEBUTUHAN

- Informasikan keadaan ibu

- Pantau kala IV

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Informasikan keadaan ibu dan keluarga dan jaga serta pantau ibu.

2. Bersihkan ibu dari darah dan cairan ketuban

3. Personal hygine

4. Beritahu ibu pelaksanaan IMD dan manfaat ASI

5. Beritahu nutrisi untuk ibu

V1. PELAKSANAAN

1. Menginformasikan keadaan ibu dengan keluarga bahwa ibu sudah

melahirkan bayi dengan selamat dan plasenta lahir lengkap.

2. Membersihkan ibu dari darah dan cairan ketuban

- Bersihkan ibu dengan air DTT

- Tempat tidur dibersihkan dari kotoran

- Mengganti pakaian

- Membantu ibu mengganti duk agar ibu nyaman

3. Personal Hygine

- Menganjurkan slalu mengganti duk agar ibu nyaman

- Mandi 2x

4. Memberitahu ibu menyusui dini/ pelaksanaan IMD

- Memberitahu ibu menyusui sejak dini sampai usia minimal 6 bulan untuk

menjaga kekebalan tubuh

5. Memberitahukan nutrisi yang baik bagi ibu

- Makan makanan yang bergizi : Nasi, lauk, sayur, buah, dan susu

VII. EVALUASI

1. Ibu telah mengetahui keadaannya

2. Ibu sudah bersih dan merasa nyaman

3. Ibu sudah mengerti bagaimana cara menjaga personal hygine

4. Ibu sudah mengetahui pelaksanaan IMD dan manfaat IMD pada bayi
5. Ibu sudah mengetahui nutrisi yang baik untuk ibu