PT.

KARYA HALIM SAMPOERNA

GENERAL CONTRACTOR – SUPPLIER
JL. Provinsi Desa Karang Indah, Kec. Angsana Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan
Email : adm.khs.angsana@gmail.com

Nomor : 076/KHS- HSE/XI/2022

Hal : Permohonan Izin Lembur

Kepada Yth.
Pimpinan PT Borneo Indobara
Angsana – Tanah Bumbu

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan yang segera harus terselesaikan, maka kami mengajukan
permohonan untuk izin lembur pada area kerja di jalan hauling untuk peningkatan dan perbaikan jalan, untuk
uraian waktu dan pekerjaan sebagai berikut :

Pada Pukul : 17:00 s/d 22:00 WITA

Tanggal : 19 – 25 November 2022
Area Kerja : Port Bunati CP 2 A
Pekerjaan : Cut and Fill Looping CP2A Bunati Port
1. Galian tanah
2. Install culvert menggunakan excavator
3. Pembuatan drainase
4. Penghamparan agregat menggunakan excavator
5. DT Melakukan dumping material
6. Dumping tanah
7. Pengelasan
Adapun pekerjaan yang masuk sebagai berikut :
NO NAMA SESUAI KTP NIK JABATAN

1 ACHMAD ROFIQI LAT IF C-025783 PJO

2 AGUS BUDI SUHARJO C-026672 FOREMAN PLANT & LOGISTIK
2 BAGAS NOVAN JAT I. P C-026082 FOREMAN
3 ROHENDI C-026083 MEKANIK
3 AOS C-026033 QC
4 BUNARI C-026095 OPERAT OR LOADER
4 GLAUDENSIUS WHIMPHIE C-026315 FOREMAN PLANT & LOGISTIK
5 IMAM AZIM NUGROHO C-026093 OPERAT OR VR
5 NGAT EMAN C-026094 OPERAT OR GRADER
6 SUYATNO C-026096 OPERAT OR EXCA
6 EKO LASMIANT O C-026139 DRIVER WT
7 LILIK MUFIDAH C-026211 ADMIN FINANCE
7 FAKHRILMI C-026133 DRIVER LV
8 ZAINAL FANANI C-026345 DRIVER WT
8 KUKUH PRAYIT NO C-026190 DRIVER DT
9 SUSIANT O KUMALANDANI C-026216 ENGINNERING OFFICER
9 NI KADE DWI MAHARANI C-026286 ADMIN SAFET Y
10 MISWANT O C-026441 HELPER QC
10 ISWADI RIYANT O C-026540 DRIVER DT
11 MUHAMAD RIZKY HERMAWAN C-026800 HELPER PRODUKSI
11 SUGI C-027048 HELPER PRODUKSI
12 LEST ARIANT O C-026630 DRIVER DT
12 DEKI SUWANDA C-027085 HELPER MEKANIK
13 KUSMADI C-027571 DRIVER WT
13 MUSLAINI AKBAR C-027627 DRIVER LV
14 ZULFIKAR ABDULLAH C-027776 SUPT ENG
14 LUPIYANT O C-028151 DRIVER DT
15 AMRULLAH C-028268 DRIVER DT
15 PAULUS SIT ORUS C-028354 SUPT PRO
16 FANY ANDI SET YAWAN C-028546 SUPERVISOR FOREMAN
16 PUJI UT OMO C-028543 OPERAT OR GRADER
17 MUHDHOR C-028820 MEKANIK
17 EKO T IYONO C-029112 DRIVER DT
18 I GUST I NGURAH KETUT ARDANA C-029653 HELPER QC
18 AMRULLAH GOZALI C-030502 OPERAT OR VR
19 MUHAMMAD ANDRI YANOOR DERMAWAN C-030558 OPERAT OR VR
19 SAIBAT UL ASLAMIYAH C-030559 SAFET Y OFFICER
20 AHMAT NOR C-031151 OPERAT OR LOADER
20 AMRULLAH C-031308 OPERAT OR VR
21 MUKIMAN C-031670 DRIVER WT
21 RINI SAFITRI C-032790 ADMIN ENGINEERING
22 ILHAM ARIF IBRAHIM C-032792 SAFET Y OFFICER
22 AS'AD DWI DIARGA C-034158 OPERAT OR VR
23 AGUNG WALUYO C-033587 MEKANIK
23 PUT U PRANANGGA WIDYAST ANA C-034286 SURVEYOR
24 MUHAMMAD AQHIB RAMADAN C-034864 SURVEYOR
24 ISHARUDDIN C-036607 OPERAT OR
 PT. KARYA HALIM SAMPOERNA
GENERAL CONTRACTOR – SUPPLIER
JL. Provinsi Desa Karang Indah, Kec. Angsana Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan
Email : adm.khs.angsana@gmail.com

Demikian permohonan izin lembur ini dibuat dan diajukan untuk mendapatkan izin melaksanakan pekerjaan lembur dari
PT. Borneo Indobara, Terima Kasih.

Tanah Bumbu, 19 November 2022

PT. Karya Halim Sampoerna
Mengetahui, Pemohon,

Achmad Rofiqi Latif Ilham Arif Ibrahim

Penaggung Jawab Operasional HSE Officer

PT. BORNEO INDOBARA, PT. BORNEO INDOBARA,

Ali Safrani Bakhtiar R Sinaga

MPR & QA Dept. Head OHS Departement Head
 PT. KARYA HALIM SAMPOERNA
GENERAL CONTRACTOR – SUPPLIER
JL. Provinsi Desa Karang Indah, Kec. Angsana Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan
Email : adm.khs.angsana@gmail.com

Lampiran Kontrol Resiko Pekerjaan Lembur

No. Nama Pekerjaan Departement Kontrol PIC

1. Galian tanah MPR & QA 1. Pemasangan Tower Lamp 1. Ilham Arif (Safety
pada titik pekerjaan. Officer)
2. Pengecekkan fatigue pada 2. Anang Santoso
saat sebelum memulai
(Foreman)
pekerjaan malam.
3. Pemberian ekstra fooding 3. Bagas Novan J.
sebelum memulai pekrjaan (Foreman)
malam.
4. Brefing sebelum memulai
pekerjaan malam.
5. Pemasangan rambu dan
traffic cone

2. Install culvert menggunakan MPR & QA 1. Pemasangan lampu pada 1. Ilham Arif (Safety
excavator titik pekerjaan. Officer)
2. Pengecekkan fatigue pada 2. Anang Santoso
saat sebelum memulai
(Foreman)
pekerjaan malam.
3. Pemberian ekstra fooding 3. Bagas Novan J.
sebelum memulai pekrjaan (Foreman)
malam.
4. Brefing sebelum memulai
pekerjaan malam.
5. Memastikan rambu & traffic
cone terdapat reflector
yang berfungsi
6. Pemasangan rambu dan
traffic cone

3. Pembuatan Drainase MPR & QA 1. Pemasangan lampu pada 1. Ilham Arif (Safety
titik pekerjaan. Officer)
2. Pengecekkan fatigue pada 2. Anang Santoso
saat sebelum memulai
(Foreman)
pekerjaan malam.
3. Pemberian ekstra fooding 3. Bagas Novan J.
sebelum memulai pekrjaan (Foreman)
malam.
4. Brefing sebelum memulai
pekerjaan malam.
5. Memastikan rambu &
traffic cone terdapat
reflector yang berfungsi
6. Pemasangan rambu dan
traffic cone
 PT. KARYA HALIM SAMPOERNA
GENERAL CONTRACTOR – SUPPLIER
JL. Provinsi Desa Karang Indah, Kec. Angsana Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan
Email : adm.khs.angsana@gmail.com

No. Nama Pekerjaan Departement Kontrol PIC

4. Penghamparan agregat MPR & QA 1. Pemasangan Tower Lamp 1. Ilham Arif (Safety
menggunakan excavator pada titik pekerjaan. Officer)
2. Pengecekkan fatigue pada 2. Anang Santoso
saat sebelum memulai
(Foreman)
pekerjaan malam.
3. Pemberian ekstra fooding 3. Bagas Novan J.
sebelum memulai pekrjaan (Foreman)
malam.
4. Brefing sebelum memulai
pekerjaan malam.
5. Pemasangan rambu dan
traffic cone

5. DT melakukan dumping material MPR & QA 1. Pemasangan lampu pada 1. Ilham Arif (Safety
titik pekerjaan. Officer)
2. Pengecekkan fatigue pada 2. Anang Santoso
saat sebelum memulai
(Foreman)
pekerjaan malam.
3. Pemberian ekstra fooding 3. Bagas Novan J.
sebelum memulai pekrjaan (Foreman)
malam.
4. Brefing sebelum memulai
pekerjaan malam.
5. Memastikan rambu & traffic
cone terdapat reflector
yang berfungsi
6. Pemasangan rambu dan
traffic cone

6. Dumping tanah MPR & QA 1. Pemasangan lampu pada 1. Ilham Arif (Safety
titik pekerjaan. Officer)
2. Pengecekkan fatigue pada 2. Anang Santoso
saat sebelum memulai
(Foreman)
pekerjaan malam.
3. Pemberian ekstra fooding 3. Bagas Novan J.
sebelum memulai pekrjaan (Foreman)
malam.
4. Brefing sebelum memulai
pekerjaan malam.
5. Memastikan rambu &
traffic cone terdapat
reflector yang berfungsi
6. Pemasangan rambu dan
traffic cone
 PT. KARYA HALIM SAMPOERNA
GENERAL CONTRACTOR – SUPPLIER
JL. Provinsi Desa Karang Indah, Kec. Angsana Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan
Email : adm.khs.angsana@gmail.com

No. Nama Pekerjaan Departement Kontrol PIC

7. Pengelasan MPR & QA 1. Pemasangan Tower Lamp 1. Ilham Arif (Safety
pada titik pekerjaan. Officer)
2. Pengecekkan fatigue pada 2. Anang Santoso
saat sebelum memulai
(Foreman)
pekerjaan malam.
3. Pemberian ekstra fooding 3. Bagas Novan J.
sebelum memulai pekrjaan (Foreman)
malam.
4. Brefing sebelum memulai
pekerjaan malam.
5. Pemasangan rambu dan
traffic cone
 PT. Karya Halim Sampoerna
GENERAL CONTRACTOR - SUPPLIER

__________________________________________________________________________________

CHECKLIST FATIGUE MANAGEMENT

Hari Sabtu Tanggal 19 November 2022 Waktu 11.00 WITA

Nama Imam Syafii

NIK C-027218
Jabatan Welder
Departemen MPR & QA
Perusahaan PT KHS

Identifikasi Faktor Risiko Fatigue

Jawablah pertanyaan berikut untuk menentukan apakah pekerja berisiko Fatigue/Tidak. Jawaban YA
maka berindikasi pekerja tersebut Fatigue. Semakin banyak jawaban YA, maka semakin besar risiko
akan Fatigue
No. Faktor Risiko Fatigue YA TIDAK
Work Scheduling & Planning
1 Apakah pekerja akan bekerja diantara pukul 00.00 – 06.00?
2 Apakah roster kerja membatasi hari libur setidaknya 2 kali dalam seminggu?
3 Apakah roster kerja membatasi jadwal tidur di malam hari setidaknya 8 jam/hari?
4 Apakah rencana kerja lembur berbeda dengan aktual pekerjaan?
5 Apakah terdapat jadwal shift?
6 Apakah pekerja berkendara lebih dari 1 jam?
7 Apakah tidak terdapat sosialisasi terkait bahaya & risiko fatigue?
8 Pemberian extra makanan tidak diberikan
Kondisi Fisik & Mental Pekerja
1 Apakah pekerjaan melibatkan aktivitas fisik?
Yaitu pekerjaan yang dilakukan secara berulang, contoh: mengetik, berkendara,
mengelas, memotong, dll
2 Apakah pekerjaan melibatkan aktivitas mental/psikis?
Yaitu pekerja yang dilakukan dengan konsentrasi tinggi, tekanan tinggi,
mengejar deadline, pekerjaan emergency, berinteraksi dengan publik, dll
Waktu Kerja
1 Apakah anda bekerja secara rutin lebih dari 12 jam dalam sehari termasuk
lembur?
 PT. Karya Halim Sampoerna
GENERAL CONTRACTOR - SUPPLIER

__________________________________________________________________________________
2 Apakah istirahat antara shift kurang dari 10 jam?
Seperti saat overshift tidak bekerja terlebih dahulu
3 Apakah tubuh anda bekerja pada saat kondisi tubuh lemah (antara pukul 2.00 –
6.00) ?
Lingkungan Kerja
1 Apakah anda bekerja dalam kondisi lingkungan abnormal?
Contoh : Bekerja didekat panas, lembab, dan dingin
2 Apakah anda bekerja didekat mesin yang bergetar?
3 Apakah anda bekerja didekat kebisingan?
4 Apakah tempat bekerja kekurangan cahaya?
Catatan
FIT TO WORK/FIT WITH NOTE/UNFIT

Tanda Tangan Tanda Tangan

Yang Bersangkutan Pengawas

Nama : Imam Syafii Nama : Bagas

Jabatan : Welder Jabatan : Foreman Produksi
LAMPIRAN PEMBERIAN EXTRA FOODING
LAMPIRAN EXTRA PENCAHAYAAN