BIB – HSE – ES – F – 2.

10 – 09

RENCANA TANGGAP DARURAT

Formulir ini diisi untuk penyusunan rencana tanggap darurat pada pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus di PT Borneo Indobara termasuk semua Mitra Kerja di bawahnya

I. INFORMASI UMUM
Judul Pekerjaan Pekerjaan Cut and Fill CP2A
Tanggal Pelaksanaan 23 – 29 November 2022 Dept./Divisi IPM
Lokasi Pekerjaan Port Bunati CP 2A Perusahaan PT KHS
II. POTENSI INSIDEN
☐ Keracunan gas beracun ☐ Terjatuh dari ketinggian ☒ Kebakaran dan/atau luka bakar
☐ Asfiksia/kekurangan oksigen ☐ Cedera di ketinggian ☐ Tenggelam
☐ Pingsan di ruang terbatas ☐ Tergantung di ketinggian ☒ Terjepit struktur/benda
☒ Pingsan di tempat terbuka ☐ Heat Stroke ☒ Tersengat arus listrik
☐ Pingsan di ketinggian ☒ Cedera umum ☐ Tersesat di remote area
III. POTENSI BAHAYA/RISIKO YANG MUNGKIN ADA SAAT PENYELAMATAN
☐ Defisiensi oksigen ☒ Elektrikal ☒ Api/Kebakaran
☐ Gas beracun ☐ Material B3 ☐ Biologis
☐ Mekanikal ☐ Hidrolik ☒ Suhu/temperature Ekstrim
☐ Pneumatik ☐ Ketinggian ☐ Perairan dalam
☐ Lain-lain: ………………….
IV. ALAT PELINDUNG DIRI
☒ Rescue helmet/Fire Helmet ☐ Full body harness ☐ Safety shoes/Booties
☐ Latex gloves ☐ Leather gloves ☒ Fire gloves
☒ Fire Gear, Fire boots ☐ Safety glasses ☐ Googles/Face shield
☐ Ear muff/ear plug ☐ SCBA ☐ APR
☐ Wet suit ☐ Masker bedah/N95 ☐ Pelindung sendi
V. PERALATAN PENYELAMATAN YANG DIPERLUKAN
☒ Radio komunikasi ☒ High Angle Rescue Set ☐ Breaching Tools ☐ Hydrant/Fire Hose set
☒ Fire Truck ☐ Tangga ☐ Extrication Tools ☒ Oxygen Portable
☒ Rescue Car ☐ Tripod/Larkin Frame ☐ LOTO Device ☐ AED
☒ Ambulance ☐ Basket Stretcher ☐ Hazmat suit ☐ Life Vest, Ring buoy
☐ Rubber Boat ☐ Spinal Board, KED ☐ SCBA ☐ Exhaust fan
☒ Medical Responder bag ☐ SKED stretcher ☒ APAR ☐ Spill Kit
☐ Lain-lain: ………………….
VI. RENCANA TANGGAP DARURAT
No Prosedur Tindakan Ya Tidak
1. Identifikasi dan kontrol bahaya 
2. Melakukan isolasi energi 
3. Melakukan pemadaman api menggunakan APAR 
4. Melakukan monitoring gas 
5. Melakukan ventilasi pada ruang terbatas 
6. Merespon kesadaran korban 
Memanggil tim ERT/Tim Medis via:
7. 
☐ Radio Digital ☒ Radio Analog ☐ Telepon Satelit ☐ Telepon Seluler
Desember 2020/R0 Page 1 of 3
 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
8. Melakukan pembongkaran struktur 
9. Melakukan pemadaman api menggunakan fire hydrant/fire truck 
10. Melakukan evakuasi di ketinggian 
11. Melakukan evakuasi di air 
12. Melakukan pencarian di remote area 
13. Melakukan CPR jika korban tidak bernafas 
14. Melakukan kontrol perdarahan 
15. Melakukan perawatan cedera dan luka 
16. Melakukan kontrol terhadap pencemaran lingkungan 
17. Melakukan evakuasi ke fasilitas pelayanan kesehatan 
18. Melaporkan kejadian ke pengawas area dan/atau personel HSE 
19. Tidak merubah lokasi kejadian hingga ada intruksi lebih lanjut 
Rencana Tanggap Darurat Tambahan
(Bisa diisi dengan sketsa rencana tanggap darurat)
Kecelakaan Kerja

Stop pekerjaan

Kontrol bahaya sekitar

Korban sadar Respon Korban Korban tak sadar

Asesmen Cidera Emergency Call ERT BIB

(08125109555)
Sebutkan:
1. Identitas Pelapor
2. Jenis kejadian
3. Lokasi kejadian
4. Jumlah korban serta
kondisi
5. Bantuan yang
dibutuhkan

Uji C-A-B korban

Nadi / Nafas ada Nadi/nafas Nadi/nafas abstain

Tangani cidera, oleh

Protokol CPR
personil kompeten

Stabilkan korban

ERT datang

ERT ambil alih

pertolongan

Selesai

VII. RESPON TANGGAP DARURAT

Desember 2020/R0 Page 2 of 3

 BIB – HSE – ES – F – 2.10 – 09
Daftar Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan (Cantumkan 3 alternatif)
No Nama Fasilitas Kesehatan/Klinik Rujukan Nomor telepon
1. Puskesmas Sebamban II
2. Klinik Kusuma Medika +62853508448733
3. First Aid Station Kantor Angsana BIB +628125109555
Daftar Standbye Personel Tanggap Darurat
Nama Tim ERT Officer Anggota Tim
Nama Leader Badrian Arifur R / Anang Adi 1. 5.
Emergency Call Number 081225109555 2. 6.
Radio Channel Hytera CCR 3. 7.
Lokasi ERT Station Main ERT Station Kusan 4. 8.
VIII. PENGESAHAN
Dibuat oleh, Diperiksa oleh,
Bagas Novan Jati P

Pengawas Operasional ERT Officer

Desember 2020/R0 Page 3 of 3