KUESIONER PENELITIAN

I. Identitas Responden
Isilah sesuai dangan data pribadi Anda:
a. No. Responden :
b. Usia :
II. Riwayat Pekerjaan
1. Sejak kapan Anda bekerja di tempat ini?_____tahun_____bulan
2. Berapa lama Anda bekerja di tempat ini dalam sehari? ___Jam
3. Dalam seminggu,berapa hari Anda bekerja disini? ___Hari
III. Kebiasaan Merokok
1. Apakah Anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya,berapa batang Anda merokok dalam sehari?
a. < 10 batang/hari
b. 10-20 batang/hari
c. > 20 batang/hari
IV. Penggunaan APD
1. Apakah selama mengecat Anda menggunakan APD masker?
1.Ya 2.Tidak

Jika YA,

Seberapa sering Anda menggunakan APD masker tersebut?

1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang

4.Sering 5.Selalu

2. Selain APD masker ,jenis APD apa saja yang Anda gunakan selama bekerja?
1.Sarung tangan 2.Sepatu
3.Pelindung mata 4.Pakaian pelindung
5.Lain-lain,Sebutkan………………………………………..
Seberapa sering Anda menggunakan APD tersebut?
1.Tidak pernah 2.Jarang 3.Kadang-kadang
4.Sering 5.Selalu
V. Gejala ISPA
Mohon diberi tanda ceklist ( √ ) untuk jawaban yang dipilih.

Nilai (score)
No. Tanda/Gejala
Ada Tidak ada
1. Demam
2. Sesak nafas
3. Tenggorokan sakit